第第PAGE\MERGEFORMAT1頁共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁醫(yī)療與護(hù)理文件題庫及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

1.醫(yī)療記錄中，屬于主觀信息的是（）

（）A.患者體溫38.5℃

（）B.患者自述“頭痛劇烈”

（）C.醫(yī)生診斷“腦膜炎”

（）D.護(hù)士記錄“遵醫(yī)囑給予退熱藥”

2.在整理護(hù)理記錄單時，以下做法錯誤的是（）

（）A.按時間順序記錄

（）B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述

（）C.及時補(bǔ)充遺漏信息

（）D.將個人意見寫入記錄

3.根據(jù)醫(yī)療法規(guī)，以下哪種文件不屬于法律文書？（）

（）A.病例報告

（）B.知情同意書

（）C.醫(yī)療費用清單

（）D.患者手寫心得

4.護(hù)理記錄中，“SBAR”溝通模式指的是（）

（）A.體溫-血壓-心率-呼吸

（）B.情況-背景-評估-建議

（）C.癥狀-體征-反應(yīng)-分析

（）D.生存-保障-評估-恢復(fù)

5.醫(yī)療文件復(fù)印時，以下哪項操作不符合規(guī)定？（）

（）A.核對患者身份信息

（）B.加蓋“復(fù)印專用章”

（）C.由患者自行填寫申請表

（）D.復(fù)印件需與原件一致

6.護(hù)理記錄中，以下哪項屬于客觀信息？（）

（）A.患者表示“感覺疼痛”

（）B.患者皮膚出現(xiàn)紅疹

（）C.護(hù)士判斷“患者情緒低落”

（）D.患者回憶“昨晚未服藥”

7.以下哪種文件需要雙簽名？（）

（）A.醫(yī)囑單

（）B.檢驗申請單

（）C.護(hù)理記錄單

（）D.處方箋

8.護(hù)理記錄中，描述“患者意識清醒”屬于（）

（）A.主觀信息

（）B.客觀信息

（）C.治療措施

（）D.醫(yī)療診斷

9.醫(yī)療文件中，以下哪項屬于隱私信息？（）

（）A.患者住院號

（）B.患者過敏史

（）C.醫(yī)生姓名

（）D.住院費用

10.護(hù)理記錄中，使用縮寫“p.o.”表示（）

（）A.口服給藥

（）B.靜脈注射

（）C.肌肉注射

（）D.外用給藥

11.醫(yī)療文件中，以下哪項屬于法律文書？（）

（）A.病例討論記錄

（）B.醫(yī)療事故報告

（）C.護(hù)理質(zhì)量檢查表

（）D.患者滿意度調(diào)查

12.護(hù)理記錄中，描述“患者生命體征平穩(wěn)”屬于（）

（）A.主觀信息

（）B.客觀信息

（）C.治療措施

（）D.醫(yī)療診斷

13.醫(yī)療文件歸檔時，以下哪項操作錯誤？（）

（）A.按時間順序排列

（）B.去除患者姓名

（）C.加蓋“已歸檔”印章

（）D.建立索引目錄

14.護(hù)理記錄中，使用縮寫“q.d.”表示（）

（）A.每日一次

（）B.每晚一次

（）C.每隔4小時一次

（）D.隨時給藥

15.醫(yī)療文件中，以下哪項屬于保密信息？（）

（）A.患者聯(lián)系方式

（）B.醫(yī)生職稱

（）C.醫(yī)院地址

（）D.科室設(shè)備清單

16.護(hù)理記錄中，描述“患者配合治療”屬于（）

（）A.主觀信息

（）B.客觀信息

（）C.治療措施

（）D.醫(yī)療診斷

17.醫(yī)療文件復(fù)印時，以下哪項操作不符合規(guī)定？（）

（）A.核對患者身份信息

（）B.加蓋“復(fù)印專用章”

（）C.由患者自行填寫申請表

（）D.復(fù)印件需與原件一致

18.護(hù)理記錄中，使用縮寫“h.s.”表示（）

（）A.每晚睡前

（）B.每晨空腹

（）C.每隔6小時一次

（）D.隨時給藥

19.醫(yī)療文件中，以下哪項屬于法律文書？（）

（）A.病例討論記錄

（）B.醫(yī)療事故報告

（）C.護(hù)理質(zhì)量檢查表

（）D.患者滿意度調(diào)查

20.護(hù)理記錄中，描述“患者體溫升高”屬于（）

（）A.主觀信息

（）B.客觀信息

（）C.治療措施

（）D.醫(yī)療診斷

二、多選題（共15分，多選、錯選不得分）

21.醫(yī)療文件中，以下哪些屬于客觀信息？（）

（）A.患者血壓140/90mmHg

（）B.患者自述“頭暈”

（）C.醫(yī)生診斷“高血壓”

（）D.護(hù)士記錄“遵醫(yī)囑測量血壓”

22.護(hù)理記錄中，SBAR溝通模式包括哪些要素？（）

（）A.情況

（）B.背景

（）C.評估

（）D.建議

23.醫(yī)療文件復(fù)印時，以下哪些操作符合規(guī)定？（）

（）A.核對患者身份信息

（）B.加蓋“復(fù)印專用章”

（）C.由患者自行填寫申請表

（）D.復(fù)印件需與原件一致

24.護(hù)理記錄中，以下哪些屬于主觀信息？（）

（）A.患者自述“疼痛加劇”

（）B.醫(yī)生診斷“肺部感染”

（）C.護(hù)士記錄“患者面色蒼白”

（）D.患者回憶“昨晚未服藥”

25.醫(yī)療文件歸檔時，以下哪些操作符合規(guī)定？（）

（）A.按時間順序排列

（）B.去除患者姓名

（）C.加蓋“已歸檔”印章

（）D.建立索引目錄

26.護(hù)理記錄中，使用縮寫“p.r.n.”表示（）

（）A.需要時

（）B.每日一次

（）C.每晚一次

（）D.隨時給藥

27.醫(yī)療文件中，以下哪些屬于法律文書？（）

（）A.知情同意書

（）B.醫(yī)療事故報告

（）C.護(hù)理質(zhì)量檢查表

（）D.患者滿意度調(diào)查

28.護(hù)理記錄中，以下哪些屬于客觀信息？（）

（）A.患者體溫38.5℃

（）B.醫(yī)生診斷“腦膜炎”

（）C.護(hù)士記錄“遵醫(yī)囑給予退熱藥”

（）D.患者自述“頭痛劇烈”

29.醫(yī)療文件復(fù)印時，以下哪些操作不符合規(guī)定？（）

（）A.核對患者身份信息

（）B.加蓋“復(fù)印專用章”

（）C.由患者自行填寫申請表

（）D.復(fù)印件需與原件不一致

30.護(hù)理記錄中，SBAR溝通模式的作用包括（）

（）A.提高溝通效率

（）B.減少信息遺漏

（）C.規(guī)范記錄格式

（）D.增加記錄篇幅

三、判斷題（共10分，每題0.5分）

31.醫(yī)療記錄中，主觀信息可以替代客觀信息。（×）

32.護(hù)理記錄單需要雙簽名。（√）

33.醫(yī)療文件復(fù)印時，患者無需提供身份證明。（×）

34.護(hù)理記錄中，使用縮寫“q.d.”表示每日一次。（√）

35.醫(yī)療文件歸檔時，可以去除患者姓名。（×）

36.護(hù)理記錄中，主觀信息包括患者自述癥狀。（√）

37.醫(yī)療文件復(fù)印時，需要加蓋“復(fù)印專用章”。（√）

38.護(hù)理記錄單需要按時間順序記錄。（√）

39.醫(yī)療文件中，患者聯(lián)系方式屬于隱私信息。（√）

40.護(hù)理記錄中，使用縮寫“h.s.”表示每晚睡前。（√）

四、填空題（共10分，每空1分）

41.醫(yī)療文件中，屬于________信息的是患者自述癥狀，屬于________信息的是生命體征記錄。

42.護(hù)理記錄中，SBAR溝通模式包括________、________、________和________四個要素。

43.醫(yī)療文件復(fù)印時，需要核對患者_(dá)_______信息，并加蓋“________”印章。

44.護(hù)理記錄中，使用縮寫“q.d.”表示________，使用縮寫“p.r.n.”表示________。

45.醫(yī)療文件歸檔時，需要按________順序排列，并建立________目錄。

五、簡答題（共20分）

46.簡述醫(yī)療文件中主觀信息與客觀信息的區(qū)別。

47.醫(yī)療文件復(fù)印時，需要遵循哪些操作規(guī)范？

48.護(hù)理記錄中，使用SBAR溝通模式有什么作用？

49.醫(yī)療文件歸檔時，需要注意哪些事項？

六、案例分析題（共25分）

50.某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)療事故，患者因用藥錯誤導(dǎo)致病情加重。事后，護(hù)士在記錄單中寫道：“患者不配合治療，導(dǎo)致用藥延誤。”請分析該記錄存在哪些問題，并提出改進(jìn)建議。

參考答案及解析

一、單選題

1.B解析：主觀信息是指患者自述的內(nèi)容，如“頭痛劇烈”；客觀信息是醫(yī)護(hù)人員測量的數(shù)據(jù)或觀察到的現(xiàn)象，如體溫、診斷、治療措施。

2.B解析：護(hù)理記錄應(yīng)使用通俗易懂的語言，避免過多醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免患者或家屬理解困難。

3.C解析：醫(yī)療費用清單屬于財務(wù)憑證，不屬于法律文書。

4.B解析：SBAR溝通模式包括情況（Situation）、背景（Background）、評估（Assessment）、建議（Recommendation）。

5.C解析：醫(yī)療文件復(fù)印需由患者或家屬申請，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不能由患者自行填寫申請表。

6.B解析：客觀信息是醫(yī)護(hù)人員觀察到的數(shù)據(jù)或現(xiàn)象，如“皮膚出現(xiàn)紅疹”。

7.A解析：醫(yī)囑單需要醫(yī)生和護(hù)士雙簽名，確保用藥安全。

8.B解析：描述“患者意識清醒”是客觀信息，是醫(yī)護(hù)人員觀察到的現(xiàn)象。

9.B解析：患者過敏史屬于隱私信息，需嚴(yán)格保密。

10.A解析：“p.o.”是拉丁語“peros”的縮寫，表示口服給藥。

11.B解析：醫(yī)療事故報告是法律文書，需詳細(xì)記錄事故經(jīng)過和處理措施。

12.B解析：描述“患者生命體征平穩(wěn)”是客觀信息，是醫(yī)護(hù)人員測量的數(shù)據(jù)。

13.B解析：醫(yī)療文件歸檔時不能去除患者姓名，需保留完整身份信息。

14.A解析：“q.d.”是拉丁語“quaquedie”的縮寫，表示每日一次。

15.A解析：患者聯(lián)系方式屬于隱私信息，需嚴(yán)格保密。

16.A解析：描述“患者配合治療”是主觀信息，是患者自述的內(nèi)容。

17.C解析：醫(yī)療文件復(fù)印需由患者或家屬申請，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不能由患者自行填寫申請表。

18.A解析：“h.s.”是拉丁語“horasomni”的縮寫，表示每晚睡前。

19.B解析：醫(yī)療事故報告是法律文書，需詳細(xì)記錄事故經(jīng)過和處理措施。

20.B解析：描述“患者體溫升高”是客觀信息，是醫(yī)護(hù)人員測量的數(shù)據(jù)。

二、多選題

21.A、D解析：客觀信息是醫(yī)護(hù)人員觀察到的數(shù)據(jù)或現(xiàn)象，如血壓、治療措施；主觀信息是患者自述的內(nèi)容。

22.A、B、C、D解析：SBAR溝通模式包括情況、背景、評估、建議四個要素。

23.A、B、D解析：醫(yī)療文件復(fù)印需核對患者身份信息、加蓋“復(fù)印專用章”、確保復(fù)印件與原件一致；C選項錯誤，需醫(yī)院批準(zhǔn)。

24.A、D解析：主觀信息是患者自述的內(nèi)容，如“疼痛加劇”“回憶未服藥”；客觀信息是醫(yī)護(hù)人員觀察到的數(shù)據(jù)或現(xiàn)象。

25.A、C、D解析：醫(yī)療文件歸檔需按時間順序排列、加蓋“已歸檔”印章、建立索引目錄；B選項錯誤，不能去除患者姓名。

26.A解析：“p.r.n.”是拉丁語“prorenata”的縮寫，表示需要時。

27.A、B解析：知情同意書、醫(yī)療事故報告屬于法律文書；C、D選項不屬于法律文書。

28.A、C解析：客觀信息是醫(yī)護(hù)人員觀察到的數(shù)據(jù)或現(xiàn)象，如體溫、治療措施；主觀信息是患者自述的內(nèi)容。

29.C、D解析：醫(yī)療文件復(fù)印需由患者或家屬申請，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不能由患者自行填寫申請表，且復(fù)印件需與原件一致。

30.A、B解析：SBAR溝通模式的作用是提高溝通效率、減少信息遺漏；C、D選項錯誤。

三、判斷題

31.×解析：主觀信息不能替代客觀信息，需結(jié)合兩者綜合判斷。

32.√解析：醫(yī)囑單需要醫(yī)生和護(hù)士雙簽名，確保用藥安全。

33.×解析：醫(yī)療文件復(fù)印需由患者或家屬申請，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，需提供身份證明。

34.√解析：“q.d.”是拉丁語“quaquedie”的縮寫，表示每日一次。

35.×解析：醫(yī)療文件歸檔時不能去除患者姓名，需保留完整身份信息。

36.√解析：主觀信息包括患者自述癥狀、感受等。

37.√解析：醫(yī)療文件復(fù)印需加蓋“復(fù)印專用章”，以示真實性。

38.√解析：護(hù)理記錄單需按時間順序記錄，確保信息連續(xù)性。

39.√解析：患者聯(lián)系方式屬于隱私信息，需嚴(yán)格保密。

40.√解析：“h.s.”是拉丁語“horasomni”的縮寫，表示每晚睡前。

四、填空題

41.主觀；客觀

42.情況；背景；評估；建議

43.身份；復(fù)印專用章

44.每日一次；需要時

45.時間；索引

五、簡答題

46.答：

①主觀信息是患者自述的內(nèi)容，如癥狀、感受、病史等，具有主觀性，受患者情緒、認(rèn)知等因素影響。

②客觀信息是醫(yī)護(hù)人員觀察到的數(shù)據(jù)或現(xiàn)象，如生命體征、檢查結(jié)果、治療措施等，具有客觀性，不受患者主觀因素影響。

③兩者需結(jié)合使用，才能全面評估患者病情。

47.答：

①核對患者身份信息，確保復(fù)印對象正確；

②由患者或家屬申請，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)；

③加蓋“復(fù)印專用章”，以示真實性；

④確保復(fù)印件與原件一致，無涂改、污損；

⑤嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私信息。

48.答：

①提高溝通效率，減少信息遺漏；

②規(guī)范記錄格式，確保信息完整；

③幫助醫(yī)護(hù)人員快速了解病情，及時處理問題；

④減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量。

49.答：

①按時間順序排列，確保信息連續(xù)性；

②建立索引目錄，方便查