醫(yī)院感染預(yù)防控制工作規(guī)范匯編前言醫(yī)院感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）的預(yù)防與控制，是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的診療安全、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康以及醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，侵入性操作日益增多，多重耐藥菌問(wèn)題日趨嚴(yán)峻，院感防控面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。本匯編旨在系統(tǒng)梳理院感防控的關(guān)鍵要素與實(shí)踐規(guī)范，為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套相對(duì)完整、具有可操作性的工作指引。其內(nèi)容涵蓋組織管理、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、環(huán)境清潔、消毒滅菌、重點(diǎn)部門管理、監(jiān)測(cè)報(bào)告等多個(gè)方面，力求體現(xiàn)科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性與實(shí)用性的統(tǒng)一，以期助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建更為堅(jiān)實(shí)的院感防控體系。第一章組織領(lǐng)導(dǎo)與管理體系1.1組織架構(gòu)與職責(zé)分工醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全院感防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)體系，明確院長(zhǎng)為院感防控工作的第一責(zé)任人。成立院感管理委員會(huì)，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控專職人員組成，定期召開(kāi)工作會(huì)議，研究解決院感防控中的問(wèn)題。院感管理部門（或?qū)Ｂ毴藛T）負(fù)責(zé)全院院感防控工作的具體組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督與指導(dǎo)。各臨床科室、醫(yī)技科室及后勤保障部門應(yīng)設(shè)立院感管理小組，由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，指定專人（通常為護(hù)士長(zhǎng)或高年資醫(yī)師）負(fù)責(zé)本科室的日常院感防控工作，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。1.2制度建設(shè)與工作計(jì)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及行業(yè)指南，結(jié)合本院實(shí)際，制定并不斷完善院感防控相關(guān)的規(guī)章制度和操作規(guī)程，內(nèi)容應(yīng)至少包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露處置、重點(diǎn)部門及重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控等。制定年度院感防控工作計(jì)劃，明確工作目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)、實(shí)施步驟和保障措施，并將其納入醫(yī)院整體工作規(guī)劃和績(jī)效考核體系。定期對(duì)計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、評(píng)估與總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。第二章手衛(wèi)生2.1手衛(wèi)生的重要性與指征手衛(wèi)生是預(yù)防和控制院感最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。所有醫(yī)務(wù)人員必須提高手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生指征：直接接觸患者前后；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、污染物之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進(jìn)行無(wú)菌操作、處理清潔、無(wú)菌物品之前；接觸患者周圍環(huán)境及物品后。2.2手衛(wèi)生方法洗手：使用流動(dòng)水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）認(rèn)真揉搓雙手至少數(shù)分鐘，然后用一次性干手紙巾或干手器擦干。衛(wèi)生手消毒：當(dāng)手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，可使用速干手消毒劑揉搓雙手至干燥，以替代洗手。外科手消毒：外科手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行洗手后，還需使用外科手消毒劑進(jìn)行規(guī)范的外科手消毒，確保手術(shù)過(guò)程中的手部無(wú)菌狀態(tài)。2.3手衛(wèi)生設(shè)施與促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在診療區(qū)域內(nèi)設(shè)置充足、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、非手觸式水龍頭、洗手液、干手用品和速干手消毒劑。重點(diǎn)部門如手術(shù)室、ICU、新生兒病房等，應(yīng)每床配備速干手消毒劑。加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和技能。通過(guò)張貼海報(bào)、開(kāi)展知識(shí)競(jìng)賽、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、反饋等多種形式，促進(jìn)手衛(wèi)生行為的養(yǎng)成，并定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估。第三章個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）的選擇與使用3.1PPE的種類與適用范圍個(gè)人防護(hù)裝備包括口罩（醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩）、帽子、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、手套等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)操作的風(fēng)險(xiǎn)程度和可能的暴露情況，正確選擇和佩戴合適的PPE。例如，接觸患者血液、體液、分泌物等可能發(fā)生噴濺的操作時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、隔離衣/防護(hù)服和手套；進(jìn)行普通診療操作時(shí)，可佩戴醫(yī)用外科口罩和工作帽；進(jìn)入手術(shù)室等潔凈區(qū)域需佩戴手術(shù)帽和醫(yī)用外科口罩。3.2PPE的正確佩戴與脫摘醫(yī)務(wù)人員必須掌握各類PPE的正確佩戴和脫摘方法，避免因使用不當(dāng)造成職業(yè)暴露或交叉感染。脫摘PPE的順序尤為重要，應(yīng)遵循“污染面朝內(nèi)，避免接觸清潔面”的原則，脫摘后立即進(jìn)行手衛(wèi)生。第四章環(huán)境清潔、消毒與滅菌4.1清潔與消毒原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒應(yīng)遵循“先清潔，后消毒”的原則。對(duì)高頻接觸的環(huán)境表面（如床欄、床頭柜、門把手、燈開(kāi)關(guān)等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇適宜的清潔劑和消毒劑。清潔消毒應(yīng)分區(qū)進(jìn)行，避免清潔用具混用導(dǎo)致交叉污染。清潔工具使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒、干燥備用。4.2空氣凈化根據(jù)不同科室的功能需求和感染風(fēng)險(xiǎn)，采取適宜的空氣凈化措施，如自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)、空氣消毒器等。手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部門應(yīng)符合相應(yīng)的空氣潔凈度要求。4.3醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒與滅菌醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌管理制度和操作流程，并由專人負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行“消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范”，確保復(fù)用醫(yī)療器械、器具和物品的處理質(zhì)量。根據(jù)醫(yī)療器械的危險(xiǎn)程度和使用目的，選擇合適的消毒或滅菌方法。高度危險(xiǎn)性物品必須達(dá)到滅菌水平，中度危險(xiǎn)性物品達(dá)到消毒水平，低度危險(xiǎn)性物品可采用低水平消毒或清潔處理。第五章重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控5.1重點(diǎn)部門感染防控重點(diǎn)部門包括手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒病房（NICU）、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、口腔科、感染性疾病科等。各重點(diǎn)部門應(yīng)根據(jù)其工作特點(diǎn)和感染風(fēng)險(xiǎn)，制定針對(duì)性的防控措施，加強(qiáng)環(huán)境管理、人員管理、流程管理和監(jiān)測(cè)工作。例如，手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格控制人員出入，規(guī)范手術(shù)器械滅菌和手術(shù)過(guò)程無(wú)菌操作；ICU應(yīng)加強(qiáng)患者呼吸道管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，嚴(yán)格執(zhí)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)流程，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。5.2重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括手衛(wèi)生、侵襲性操作（如中心靜脈導(dǎo)管置管、氣管插管、導(dǎo)尿管留置等）、手術(shù)、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用等。針對(duì)侵襲性操作，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范操作流程，加強(qiáng)置管后的維護(hù)和監(jiān)測(cè)，盡早拔除不必要的導(dǎo)管。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，提高抗菌藥物合理使用水平，減少耐藥菌產(chǎn)生。第六章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告與暴發(fā)處置6.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全院感監(jiān)測(cè)制度，對(duì)全院或重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、多重耐藥菌感染情況、抗菌藥物使用情況、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等。通過(guò)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感危險(xiǎn)因素和流行趨勢(shì)，為制定防控措施提供科學(xué)依據(jù)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并進(jìn)行定期分析與反饋。6.2醫(yī)院感染報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)限和程序及時(shí)上報(bào)院感管理部門。發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或暴發(fā)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告院感管理部門和醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。6.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。發(fā)生暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，迅速開(kāi)展調(diào)查，明確暴發(fā)原因，采取有效的控制措施，包括隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)手術(shù)或操作等，防止疫情擴(kuò)散，并按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生健康行政部門。第七章人員培訓(xùn)、教育與職業(yè)暴露防護(hù)7.1培訓(xùn)與教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員（包括新上崗人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、保潔人員、護(hù)工等）進(jìn)行院感防控知識(shí)和技能的培訓(xùn)與教育，使其掌握基本的院感防控知識(shí)、操作技能和自我防護(hù)方法。培訓(xùn)應(yīng)有計(jì)劃、有記錄、有考核。7.2職業(yè)暴露防護(hù)與處置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，為醫(yī)務(wù)人員提供合格的個(gè)人防護(hù)用品，并進(jìn)行職業(yè)暴露預(yù)防與處置的培訓(xùn)。當(dāng)發(fā)生職業(yè)暴露（如銳器傷、血液體液噴濺等）時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即進(jìn)行局部緊急處理，并按照規(guī)定流程及時(shí)報(bào)告院感管理部門，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和后續(xù)的預(yù)防用藥及醫(yī)學(xué)觀察。第八章醫(yī)療廢物管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)置于專用包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽。醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用防滲漏、防遺撒的專用工具，轉(zhuǎn)運(yùn)路線應(yīng)避免穿越診療區(qū)域。醫(yī)療廢物暫存設(shè)施應(yīng)符合要求，并由有資質(zhì)的單位定期收運(yùn)和集中處置。嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入生活垃圾或隨意丟棄。附則本規(guī)范匯編為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展院感預(yù)防控制