醫(yī)院感染預(yù)防控制專項(xiàng)方案前言醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）的預(yù)防與控制，是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，亦是衡量一家醫(yī)院管理水平與專業(yè)素養(yǎng)的重要標(biāo)尺。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，侵入性操作日益增多，多重耐藥菌的挑戰(zhàn)持續(xù)加劇，院感防控工作的復(fù)雜性與艱巨性愈發(fā)凸顯。為切實(shí)降低院感發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康權(quán)益，特制定本專項(xiàng)方案，旨在構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、可持續(xù)的院感防控體系，為醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利開展提供堅(jiān)實(shí)保障。一、組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)分工（一）健全組織架構(gòu)成立由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人牽頭的院感防控領(lǐng)導(dǎo)小組，全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院感防控工作。下設(shè)院感管理科（或相應(yīng)職能部門）作為日常辦事機(jī)構(gòu)，配備足夠數(shù)量且具備資質(zhì)的專職院感防控人員，負(fù)責(zé)具體實(shí)施、指導(dǎo)、監(jiān)督與評(píng)估。各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門應(yīng)設(shè)立院感防控小組，由科主任或護(hù)士長擔(dān)任組長，指定專人負(fù)責(zé)本科室的院感防控日常工作。（二）明確職責(zé)分工1.院感防控領(lǐng)導(dǎo)小組：審定院感防控規(guī)劃、制度與方案；定期召開工作會(huì)議，研究解決重大院感問題；保障院感防控所需的人力、物力、財(cái)力投入。2.院感管理科：制定和完善院感防控相關(guān)制度、操作流程與技術(shù)規(guī)范；開展院感監(jiān)測、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警；組織院感知識(shí)培訓(xùn)與考核；對(duì)院感暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查與處置指導(dǎo)；監(jiān)督檢查各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況。3.臨床與醫(yī)技科室：嚴(yán)格執(zhí)行院感防控各項(xiàng)規(guī)章制度與技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的院感防控措施；及時(shí)上報(bào)院感病例與暴發(fā)事件；開展本科室醫(yī)務(wù)人員的院感知識(shí)培訓(xùn)與考核。4.醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)操作；主動(dòng)學(xué)習(xí)院感防控知識(shí)，掌握個(gè)人防護(hù)技能；發(fā)現(xiàn)院感隱患或病例及時(shí)報(bào)告。5.后勤保障部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療環(huán)境清潔、消毒與滅菌工作的保障；醫(yī)療廢物的規(guī)范收集、暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)；手衛(wèi)生設(shè)施、防護(hù)用品等物資的采購與供應(yīng)。二、核心防控策略與措施（一）強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是院感防控的基石，適用于所有患者的診療活動(dòng)。*手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，確保所有醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，均能正確、及時(shí)、有效地進(jìn)行手衛(wèi)生。提供便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（如速干手消毒劑、流動(dòng)水洗手池），并加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測與反饋。*個(gè)人防護(hù)用品（PPE）：根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正確選擇和佩戴合適的PPE，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等，并規(guī)范穿脫流程。*呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀：教育患者及陪同人員在咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮蓋口鼻，或采用肘臂遮擋；接觸呼吸道分泌物后及時(shí)洗手。*環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境清潔干燥，對(duì)高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、診療儀器按鈕等）進(jìn)行定期清潔與消毒。*醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照分類要求，規(guī)范收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存醫(yī)療廢物，防止流失與泄漏。（二）重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)部門（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科等）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如手術(shù)操作、侵入性診療操作、多重耐藥菌管理、消毒滅菌等），制定并落實(shí)專項(xiàng)防控措施。*手術(shù)部位感染防控：嚴(yán)格術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)器械滅菌、手術(shù)過程無菌操作；合理預(yù)防性使用抗菌藥物；加強(qiáng)手術(shù)患者體溫、血糖等基礎(chǔ)情況的管理。*導(dǎo)管相關(guān)感染防控：包括中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管/切開等，嚴(yán)格掌握置管指征，選擇最佳置管部位，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)日常維護(hù)與監(jiān)測，盡早拔除不必要的導(dǎo)管。*多重耐藥菌（MDRO）管理：建立MDRO監(jiān)測體系，早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離；加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒；合理使用抗菌藥物，延緩MDRO的產(chǎn)生與傳播；對(duì)MDRO感染/定植患者采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離措施。（三）消毒與滅菌質(zhì)量控制*醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌：嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌技術(shù)規(guī)范，根據(jù)物品的危險(xiǎn)程度選擇合適的消毒或滅菌方法。確保消毒滅菌設(shè)備（如壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器等）定期維護(hù)、監(jiān)測與驗(yàn)證，保證其效能。*環(huán)境與物體表面消毒：明確清潔、消毒的頻次、方法和消毒劑的選擇。對(duì)污染的環(huán)境表面應(yīng)先清潔再消毒。*手消毒劑與環(huán)境消毒劑的管理：選擇符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒劑，規(guī)范儲(chǔ)存和使用，確保其有效濃度和作用時(shí)間。（四）醫(yī)療用水與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對(duì)診療用水（如血液透析用水、內(nèi)鏡清洗消毒用水等）、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改，確保符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（五）抗菌藥物合理使用加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，提高病原學(xué)送檢率，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，減少不必要的預(yù)防用藥和過度使用，以降低抗菌藥物相關(guān)性腹瀉等不良事件及MDRO的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。（六）醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集制度，使用有明顯標(biāo)識(shí)的專用包裝物或容器。醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中防止?jié)B漏和遺撒。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施，并符合衛(wèi)生要求。（七）醫(yī)務(wù)人員健康管理與職業(yè)暴露防護(hù)建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案，定期進(jìn)行健康體檢。加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提供合格的防護(hù)用品。發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理，并及時(shí)報(bào)告和隨訪。三、監(jiān)測、預(yù)警與持續(xù)改進(jìn)（一）完善院感監(jiān)測體系開展全面綜合性監(jiān)測與目標(biāo)性監(jiān)測相結(jié)合，重點(diǎn)監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率、手術(shù)部位感染率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率等關(guān)鍵指標(biāo)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)MDRO、消毒滅菌效果、手衛(wèi)生依從性等的監(jiān)測。（二）數(shù)據(jù)收集、分析與反饋規(guī)范院感病例上報(bào)流程，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。定期對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，形成監(jiān)測報(bào)告，向醫(yī)院管理層、各科室反饋監(jiān)測結(jié)果，識(shí)別院感風(fēng)險(xiǎn)因素。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)醫(yī)院各部門、各環(huán)節(jié)進(jìn)行院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和高風(fēng)險(xiǎn)操作，及時(shí)發(fā)出預(yù)警信息，指導(dǎo)臨床采取針對(duì)性防控措施。（四）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立院感防控質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，針對(duì)監(jiān)測和評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）等質(zhì)量管理工具，制定改進(jìn)措施，跟蹤改進(jìn)效果，不斷提升院感防控水平。定期開展院感防控工作自查與督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題限期整改。四、培訓(xùn)教育與宣傳（一）分層分類培訓(xùn)針對(duì)不同崗位、不同層級(jí)的醫(yī)務(wù)人員，制定差異化的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織院感防控知識(shí)與技能培訓(xùn)，包括新入職人員的崗前培訓(xùn)、在崗人員的定期復(fù)訓(xùn)和專項(xiàng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、PPE使用、消毒滅菌、職業(yè)暴露處理、MDRO防控等。（二）多樣化培訓(xùn)方式采用理論授課、操作演示、案例分析、情景模擬、線上學(xué)習(xí)等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)的吸引力和效果。注重培訓(xùn)效果的考核與評(píng)估，確保醫(yī)務(wù)人員掌握并能熟練應(yīng)用相關(guān)知識(shí)與技能。（三）患者與家屬宣教通過宣傳欄、宣傳手冊(cè)、醫(yī)患溝通等方式，向患者及家屬宣傳院感防控的重要性和基本常識(shí)（如手衛(wèi)生、咳嗽禮儀等），爭取患者及家屬的理解與配合，共同參與院感防控。五、應(yīng)急處置（一）制定應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確暴發(fā)事件的報(bào)告流程、調(diào)查處置步驟、控制措施、物資保障等。（二）快速響應(yīng)與處置一旦發(fā)生院感暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件，相關(guān)科室應(yīng)立即報(bào)告院感管理科和醫(yī)院應(yīng)急指揮部門。院感管理科應(yīng)迅速組織調(diào)查，明確診斷，查找傳染源和傳播途徑，采取有效的控制措施（如隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)診療操作等），防止事態(tài)擴(kuò)大。六、保障措施（一）組織保障醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)高度重視院感防控工作，將其納入醫(yī)院重點(diǎn)工作和質(zhì)量管理體系，定期研究和部署。（二）經(jīng)費(fèi)保障設(shè)立院感防控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障手衛(wèi)生設(shè)施、防護(hù)用品、消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測試劑、培訓(xùn)教育等所需費(fèi)用。（三）物資保障建立健全防護(hù)用品、消毒藥品、監(jiān)測設(shè)備等物資的采購、儲(chǔ)備和供應(yīng)機(jī)制，確保應(yīng)急狀態(tài)下的物資需求。（四）信息化支持積極推進(jìn)院感防控信息化建設(shè)，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）等，實(shí)現(xiàn)院感病例自動(dòng)篩查、數(shù)據(jù)自