2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案（醫(yī)保支付方式改革）實(shí)戰(zhàn)演練題型與備考考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是控制醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)，以下哪種支付方式最直接地與醫(yī)療服務(wù)量掛鉤，可能導(dǎo)致費(fèi)用不經(jīng)濟(jì)激勵(lì)？A.按人頭付費(fèi)B.按病種付費(fèi)C.按項(xiàng)目付費(fèi)D.價(jià)值基支付2.我國(guó)目前推行的主要按病種付費(fèi)分組方式是？A.按服務(wù)單元付費(fèi)B.按日付費(fèi)C.按病種分值付費(fèi)（DRG）D.按床日付費(fèi)3.按人頭付費(fèi)的主要風(fēng)險(xiǎn)在于？A.對(duì)罕見病治療覆蓋不足B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保證C.門診費(fèi)用控制效果不佳D.支付標(biāo)準(zhǔn)制定復(fù)雜4.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保支付方式改革有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的表現(xiàn)？A.引入質(zhì)量指標(biāo)vào支付機(jī)制B.減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)C.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間良性競(jìng)爭(zhēng)D.提高醫(yī)療服務(wù)效率5.價(jià)值基支付模式強(qiáng)調(diào)什么？A.以服務(wù)量為核心進(jìn)行支付B.以醫(yī)療服務(wù)成本為基礎(chǔ)進(jìn)行支付C.以醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值（效果）為導(dǎo)向進(jìn)行支付D.以固定的預(yù)算總額進(jìn)行支付6.醫(yī)保支付方式改革需要哪些政策的配套支持？（請(qǐng)選擇最符合的一項(xiàng)）A.單純降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格B.擴(kuò)大醫(yī)保基金籌資比例C.完善藥品集中采購和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制D.取消對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)補(bǔ)貼7.某地區(qū)將部分常見病、多發(fā)病的診療路徑和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打包，按固定價(jià)格付費(fèi)，這種做法最接近于哪種支付方式？A.按人頭付費(fèi)B.按床日付費(fèi)C.按項(xiàng)目付費(fèi)D.按病種付費(fèi)8.支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的最直接影響是？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張B.醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)變化C.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加D.醫(yī)保基金支出大幅減少二、判斷題1.按項(xiàng)目付費(fèi)是國(guó)際上最先進(jìn)、最能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的支付方式。2.按病種付費(fèi)（DRG）的實(shí)施，意味著醫(yī)?；饘?duì)每個(gè)病種設(shè)置了絕對(duì)的費(fèi)用上限。3.支付方式改革會(huì)完全改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利潤(rùn)最大化的動(dòng)機(jī)。4.風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制是實(shí)施按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等支付方式時(shí)，為公平分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)而引入的必要措施。5.價(jià)值基支付模式完全擺脫了預(yù)算管理的范疇。6.醫(yī)保支付方式改革主要在住院支付方式上進(jìn)行探索。7.支付方式改革后，所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用都會(huì)統(tǒng)一降低。8.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革中通常能獲得比大型醫(yī)院更有利的支付條件。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按人頭付費(fèi)（Capitation）的基本原理及其主要優(yōu)缺點(diǎn)。2.比較按項(xiàng)目付費(fèi)（FFS）與按病種付費(fèi)（DRG）在控制費(fèi)用、激勵(lì)行為方面的主要區(qū)別。3.支付方式改革對(duì)醫(yī)?；鸸芾硖岢隽四男┬碌奶魬?zhàn)？四、論述題1.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，論述實(shí)施多元復(fù)合支付方式的重要性，并舉例說明不同支付方式如何在不同場(chǎng)景下組合應(yīng)用。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.B4.B5.C6.C7.D8.B二、判斷題1.錯(cuò)2.錯(cuò)3.錯(cuò)4.對(duì)5.錯(cuò)6.錯(cuò)7.錯(cuò)8.對(duì)三、簡(jiǎn)答題1.答：按人頭付費(fèi)的基本原理是：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度或季度向各醫(yī)療服務(wù)提供方（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生集團(tuán)）預(yù)付一筆固定資金（通常按簽約參保人數(shù)量計(jì)算），服務(wù)方負(fù)責(zé)為這些參保人提供約定的、全面的基本醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)方在預(yù)付款項(xiàng)范圍內(nèi)自行管理醫(yī)療服務(wù)成本和收入，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)。優(yōu)點(diǎn)：有助于服務(wù)方降低成本、提高效率；促進(jìn)預(yù)防保健和健康管理；穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系。缺點(diǎn)：服務(wù)方可能缺乏提供必要、昂貴的醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力；存在健康風(fēng)險(xiǎn)選擇（將健康人群吸引過來，將病患推給其他渠道）；難以完全覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)需求；對(duì)服務(wù)方的管理能力要求高。2.答：*控制費(fèi)用：DRG通過限定每個(gè)病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，更能有效控制費(fèi)用增長(zhǎng)，尤其是針對(duì)特定病種的整體費(fèi)用。FFS按項(xiàng)目付費(fèi)，費(fèi)用易隨服務(wù)量增加而增加，控費(fèi)效果相對(duì)較弱。*激勵(lì)行為：DRG將醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等指標(biāo)與支付掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)避免不必要的檢查治療、提高資源利用效率、關(guān)注醫(yī)療效果。FFS模式下，醫(yī)務(wù)人員提供更多服務(wù)可能帶來更多收入，可能導(dǎo)致過度服務(wù)。3.答：支付方式改革對(duì)醫(yī)?；鸸芾硖岢鲆韵绿魬?zhàn)：*預(yù)算制定復(fù)雜性增加：從按項(xiàng)目付費(fèi)的相對(duì)簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)，轉(zhuǎn)向DRG等基于病例組的預(yù)測(cè)，需要更精細(xì)的數(shù)據(jù)分析和模型構(gòu)建能力。*支付標(biāo)準(zhǔn)制定與調(diào)整：需要科學(xué)測(cè)算并動(dòng)態(tài)調(diào)整DRG權(quán)重、支付標(biāo)準(zhǔn)，確保基金收支平衡。*風(fēng)險(xiǎn)管理與分擔(dān)：按人頭付費(fèi)和DRG都存在風(fēng)險(xiǎn)，如健康風(fēng)險(xiǎn)選擇、病例風(fēng)險(xiǎn)漂移等，需要有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和分擔(dān)機(jī)制。*監(jiān)管能力要求提高：需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、成本核算、服務(wù)質(zhì)量等的監(jiān)管，防止規(guī)避支付規(guī)則、降低服務(wù)質(zhì)量等行為。*信息系統(tǒng)支撐：需要強(qiáng)大的醫(yī)保信息系統(tǒng)支持病例歸集、費(fèi)用審核、支付結(jié)算和數(shù)據(jù)分析。四、論述題答：實(shí)施多元復(fù)合支付方式對(duì)于滿足多樣化醫(yī)療需求、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升醫(yī)?；鹗褂眯示哂兄匾饬x。單一支付方式難以全面覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景和激勵(lì)所有行為。*重要性：*適應(yīng)服務(wù)多樣性：不同醫(yī)療服務(wù)（如門診、住院、慢性病管理、預(yù)防保健、?？圃\療）的特點(diǎn)和需求不同，單一支付方式難以做到最優(yōu)匹配。例如，按人頭付費(fèi)適合基層首診和預(yù)防；按病種付費(fèi)（DRG）適合住院治療的標(biāo)準(zhǔn)化疾?。话慈祟^付費(fèi)結(jié)合按病種付費(fèi)，可以兼顧總額控制和疾病管理。*優(yōu)化激勵(lì)結(jié)構(gòu)：多元支付方式可以更精細(xì)地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。例如，在DRG基礎(chǔ)上，可以加入對(duì)質(zhì)量、技術(shù)、服務(wù)效率的附加支付或系數(shù)調(diào)整，激勵(lì)醫(yī)院提升水平；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行更傾斜的支付政策，引導(dǎo)患者首診在基層。*控制成本與質(zhì)量：通過組合不同支付方式的優(yōu)勢(shì)，可以在控制總成本的同時(shí)，保障醫(yī)療質(zhì)量和公平性。例如，DRG控制住院整體費(fèi)用，同時(shí)按人頭付費(fèi)促使基層加強(qiáng)健康管理，減少不必要的住院。*組合應(yīng)用舉例：*基層首診+按人頭付費(fèi)+慢性病按人頭/按病種付費(fèi)：參保人簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層按人頭獲得預(yù)付款，并負(fù)責(zé)慢病管理，對(duì)管理的慢性病患者可按人頭或打包病種付費(fèi)，激勵(lì)其做好長(zhǎng)期管理和健康維護(hù)。*住院+按病種付費(fèi)（DRG）+門診/急診+按人頭/按次付費(fèi)：住院支付主要采用DRG，控制成本、規(guī)范診療。門診和急診則可按人頭付費(fèi)給基層，或按次服務(wù)付費(fèi)，方便參保人就醫(yī)。*特定技術(shù)/服務(wù)+按項(xiàng)目付費(fèi)+主體按DRG：醫(yī)院主體業(yè)務(wù)按DRG