2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試題庫(kù)——社區(qū)護(hù)理學(xué)社區(qū)護(hù)理管理案例分析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______案例一李女士，68歲，獨(dú)居，患2型糖尿病10年，伴有高血壓和輕度腎功能不全。社區(qū)護(hù)士小王在常規(guī)訪視中發(fā)現(xiàn)李女士血糖控制不佳（近期多次空腹血糖＞9mmol/L），飲食結(jié)構(gòu)不合理（高糖高脂飲食），缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)，且對(duì)糖尿病足部護(hù)理知識(shí)掌握不足，家中也沒有配備血糖監(jiān)測(cè)儀。李女士表示自己記性不好，容易忘記服藥和監(jiān)測(cè)血糖，也擔(dān)心出門不便進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。社區(qū)內(nèi)有老年活動(dòng)中心，但李女士很少參與。作為負(fù)責(zé)該社區(qū)居民健康管理的社區(qū)護(hù)士，請(qǐng)分析李女士目前面臨的主要健康問題和健康管理挑戰(zhàn)，并提出一個(gè)針對(duì)性的社區(qū)護(hù)理管理計(jì)劃要點(diǎn)。計(jì)劃應(yīng)涵蓋目標(biāo)設(shè)定、干預(yù)措施、實(shí)施策略、評(píng)價(jià)方法以及應(yīng)對(duì)李女士記性不好等具體困難的建議。案例二某社區(qū)計(jì)劃開展一項(xiàng)針對(duì)老年慢性病患者的“健康自我管理支持項(xiàng)目”，旨在提高患者自我管理能力，改善健康狀況。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人邀請(qǐng)你作為社區(qū)護(hù)士參與計(jì)劃的制定與實(shí)施。在項(xiàng)目啟動(dòng)初期，面臨以下情況：部分社區(qū)醫(yī)生對(duì)項(xiàng)目持保留態(tài)度，認(rèn)為會(huì)增加自己的工作量；社區(qū)居民對(duì)項(xiàng)目的了解不足，參與意愿不高；項(xiàng)目所需部分資源（如活動(dòng)場(chǎng)地、部分健康教具）暫時(shí)短缺；項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員對(duì)具體工作職責(zé)分工存在模糊認(rèn)識(shí)。請(qǐng)分析上述項(xiàng)目中可能存在的管理問題，并提出相應(yīng)的管理策略或解決方案。案例三社區(qū)健康中心接到通知，附近一幼兒園發(fā)生聚集性水痘疫情。中心需迅速組織力量參與疫情防控。你作為社區(qū)護(hù)理管理小組的成員，被安排負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)的護(hù)理資源，包括調(diào)配本中心的護(hù)士參與疫情排查、健康教育、隔離患者護(hù)理指導(dǎo)等工作，并協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共同行動(dòng)。在調(diào)配過程中，發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士對(duì)兒童傳染病防控知識(shí)掌握不夠全面，且部分志愿者表達(dá)了參與意愿但缺乏相應(yīng)培訓(xùn)，而所需的部分快速檢測(cè)試劑暫時(shí)無法及時(shí)到位。請(qǐng)描述在此次應(yīng)急響應(yīng)中，你作為護(hù)理管理者需要采取哪些協(xié)調(diào)與管理措施，以確保社區(qū)護(hù)理資源得到有效動(dòng)員和利用，滿足疫情防控需求。案例四某社區(qū)通過健康教育講座和免費(fèi)篩查活動(dòng)，成功啟動(dòng)了“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”。然而，在服務(wù)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，部分簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容、職責(zé)理解不清，簽約后并未獲得預(yù)期的連續(xù)性健康管理服務(wù)，導(dǎo)致續(xù)簽率有所下降。同時(shí)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部也存在溝通協(xié)作不夠順暢的問題，影響了服務(wù)效率和質(zhì)量。請(qǐng)分析導(dǎo)致上述問題的可能原因，并提出改進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的具體建議。試卷答案案例一管理計(jì)劃要點(diǎn)：1.目標(biāo)設(shè)定：*近期目標(biāo)：改善李女士血糖控制水平（如3個(gè)月內(nèi)將空腹血糖穩(wěn)定在7-8mmol/L以下），提高其對(duì)糖尿病足部護(hù)理知識(shí)的掌握程度，開始規(guī)律低糖低脂飲食并逐步增加運(yùn)動(dòng)量。*遠(yuǎn)期目標(biāo)：提升李女士自我管理能力，維持血糖穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。2.干預(yù)措施：*健康教育強(qiáng)化：針對(duì)性地開展糖尿病知識(shí)講座（側(cè)重血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、合理飲食、運(yùn)動(dòng)益處），使用簡(jiǎn)易圖文材料或視頻，鼓勵(lì)李女士參與社區(qū)學(xué)習(xí)。*個(gè)體化飲食指導(dǎo)：制定簡(jiǎn)易可行的飲食計(jì)劃（如交換份法），指導(dǎo)其選擇低糖低脂食物，計(jì)算食物份量，并鼓勵(lì)家中備餐時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單烹飪方式的改變。*運(yùn)動(dòng)處方與督促：結(jié)合李女士情況，制定循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（如從散步開始，逐步增加時(shí)間和強(qiáng)度），建議選擇社區(qū)內(nèi)適合老年人活動(dòng)的場(chǎng)所（如公園），嘗試結(jié)伴運(yùn)動(dòng)或請(qǐng)家人陪伴。*簡(jiǎn)化自我管理流程：協(xié)助李女士設(shè)定提醒方式（如手機(jī)鬧鐘、日歷標(biāo)記、家人提醒），將服藥、測(cè)血糖時(shí)間固定化，使用大字體記事本記錄。*協(xié)助獲取資源：幫助李女士申請(qǐng)免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)儀，了解社區(qū)可利用的資源（如老年活動(dòng)中心），鼓勵(lì)其參與，以拓展社交支持。*建立支持網(wǎng)絡(luò)：鼓勵(lì)李女士與鄰居或社區(qū)志愿者建立聯(lián)系，形成非正式支持系統(tǒng)。必要時(shí)鏈接社會(huì)工作者提供情感支持。3.實(shí)施策略：*建立個(gè)體健康檔案：記錄李女士的健康狀況、管理目標(biāo)、干預(yù)措施及反應(yīng)。*定期隨訪與評(píng)估：實(shí)施定期的電話或上門隨訪（如每周一次，穩(wěn)定后延長(zhǎng)間隔），監(jiān)測(cè)血糖、血壓等指標(biāo)，評(píng)估干預(yù)效果，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃。*利用社區(qū)資源：將李女士納入社區(qū)健康管理體系，定期參加社區(qū)組織的健康活動(dòng)，接受同伴支持。*與家屬溝通：向李女士家屬講解病情及管理計(jì)劃的重要性，爭(zhēng)取家屬的支持與配合，協(xié)助監(jiān)督和提醒。4.評(píng)價(jià)方法：*過程評(píng)價(jià)：評(píng)估隨訪頻率、健康教育參與度、運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況等。*結(jié)果評(píng)價(jià)：監(jiān)測(cè)血糖、血壓等生理指標(biāo)變化，評(píng)估知識(shí)掌握程度（如通過提問或簡(jiǎn)短測(cè)試），觀察行為改變（如飲食記錄、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣）。5.應(yīng)對(duì)困難建議：*針對(duì)記性不好：上述“簡(jiǎn)化自我管理流程”中的提醒方式和記錄方法。*針對(duì)出門不便：建議其選擇就近、安全的運(yùn)動(dòng)方式（如在家做簡(jiǎn)單鍛煉），或?qū)ふ疑鐓^(qū)內(nèi)的短途活動(dòng)點(diǎn)，利用志愿者提供交通協(xié)助（若可行）。案例二管理策略或解決方案：1.爭(zhēng)取醫(yī)療團(tuán)隊(duì)支持：*加強(qiáng)溝通：組織面向社區(qū)醫(yī)生的會(huì)議，詳細(xì)介紹項(xiàng)目目標(biāo)、流程、預(yù)期效益以及如何通過項(xiàng)目分擔(dān)部分工作（如健康教育、隨訪），強(qiáng)調(diào)其對(duì)改善患者管理和提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。*提供便利工具：為醫(yī)生提供簡(jiǎn)潔明了的項(xiàng)目操作手冊(cè)、患者自我管理評(píng)估表等，簡(jiǎn)化醫(yī)生參與流程。展示早期成功案例，增強(qiáng)醫(yī)生信心。*建立協(xié)作機(jī)制：明確醫(yī)生在項(xiàng)目中的角色（如提供診斷、指導(dǎo)，審核患者納入標(biāo)準(zhǔn)），形成醫(yī)護(hù)協(xié)作模式。2.提升社區(qū)居民知曉率與意愿：*多元化宣傳：利用社區(qū)公告欄、微信公眾號(hào)、宣傳單、健康講座、入戶走訪、社區(qū)活動(dòng)等多種渠道，圖文并茂地介紹項(xiàng)目?jī)?nèi)容、益處（如改善健康、減少醫(yī)院就診、結(jié)交朋友）和參與方式。*突出個(gè)性化收益：強(qiáng)調(diào)項(xiàng)目能幫助居民更好地管理自己的健康，提高生活質(zhì)量，減少疾病困擾。*開展體驗(yàn)活動(dòng)：舉辦項(xiàng)目體驗(yàn)課或小范圍試運(yùn)行，讓居民直觀感受服務(wù)內(nèi)容，降低參與門檻。*利用口碑傳播：邀請(qǐng)?jiān)缙趨⑴c者分享經(jīng)驗(yàn)，形成積極的口碑效應(yīng)。3.解決資源短缺問題：*內(nèi)部挖潛與整合：優(yōu)化現(xiàn)有場(chǎng)地安排，整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站的空間。最大化利用現(xiàn)有健康教具。*積極爭(zhēng)取外部支持：向上級(jí)衛(wèi)生部門、社區(qū)管委會(huì)、相關(guān)企業(yè)申請(qǐng)項(xiàng)目資金和資源支持。探索與公益組織合作的可能性。*開發(fā)低成本方案：采用易于獲取的材料制作教具，利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)進(jìn)行健康管理和溝通。4.明確團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工：*召開啟動(dòng)會(huì)議：項(xiàng)目啟動(dòng)前召開全體成員（包括醫(yī)生、護(hù)士、志愿者等）會(huì)議，明確各自職責(zé)、工作流程、溝通機(jī)制和協(xié)作要求。*制定崗位職責(zé)說明書：為不同角色（如項(xiàng)目協(xié)調(diào)員、健康教育員、隨訪員、志愿者）制定清晰的職責(zé)描述。*建立定期溝通機(jī)制：設(shè)立例會(huì)制度，定期交流進(jìn)展、分享經(jīng)驗(yàn)、解決問題，確保信息暢通和步調(diào)一致。案例三協(xié)調(diào)與管理措施：1.迅速評(píng)估與制定預(yù)案：*根據(jù)疫情通報(bào)，快速評(píng)估社區(qū)內(nèi)潛在的受影響人群和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。*結(jié)合中心及轄區(qū)服務(wù)站的護(hù)理人力資源、專業(yè)技能和地理位置，初步制定護(hù)理力量調(diào)配和分工預(yù)案。2.內(nèi)部資源調(diào)配與培訓(xùn)：*動(dòng)員本中心護(hù)士：根據(jù)預(yù)案，調(diào)配具備兒童傳染病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)或意愿的護(hù)士，明確其任務(wù)（如參與排查、健康宣教、隔離護(hù)理指導(dǎo)等）和排班。對(duì)于缺乏相關(guān)知識(shí)的護(hù)士，在任務(wù)分配前進(jìn)行緊急線上或線下培訓(xùn)（如水痘診斷、隔離措施、護(hù)理要點(diǎn)）。*提升技能：確保所有參與護(hù)士掌握快速檢測(cè)試劑的正確使用方法和結(jié)果判讀。3.外部資源協(xié)調(diào)與整合：*聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：與轄區(qū)內(nèi)各衛(wèi)生服務(wù)站溝通，明確其在疫情防控中的職責(zé)，協(xié)調(diào)雙方護(hù)士力量，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制。根據(jù)服務(wù)站的地理位置和能力，分配具體的排查或服務(wù)區(qū)域。*爭(zhēng)取志愿者支持：吸引有健康背景或時(shí)間充裕的志愿者參與輔助性工作（如協(xié)助排查登記、信息傳遞、物資分發(fā)等），但必須確保其經(jīng)過基本培訓(xùn)，并在護(hù)士指導(dǎo)下工作。*溝通上級(jí)部門與相關(guān)機(jī)構(gòu)：及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生主管部門匯報(bào)社區(qū)情況，爭(zhēng)取指令、指導(dǎo)和必要的資源（如急需的檢測(cè)試劑、防護(hù)用品、指令性任務(wù)）。必要時(shí)與其他社區(qū)或機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)互助。4.建立統(tǒng)一指揮與溝通機(jī)制：*成立臨時(shí)協(xié)調(diào)小組：由中心護(hù)士長(zhǎng)或指定負(fù)責(zé)人牽頭，負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)調(diào)度社區(qū)內(nèi)所有參與疫情防控的護(hù)理資源。*建立溝通渠道：設(shè)立專用微信群或電話熱線，確保本中心、各衛(wèi)生服務(wù)站、參與護(hù)士、志愿者之間的信息暢通，及時(shí)傳遞疫情動(dòng)態(tài)、工作指令和反饋信息。*明確上報(bào)流程：建立標(biāo)準(zhǔn)化的信息上報(bào)流程（如發(fā)現(xiàn)異常情況、物資短缺等），確保信息及時(shí)準(zhǔn)確傳遞。5.關(guān)注人員安全與心理健康：*落實(shí)防護(hù)措施：為所有參與一線工作的護(hù)士和志愿者提供充足的防護(hù)用品，并監(jiān)督其正確佩戴和使用。*合理安排工作：避免過度勞累，實(shí)行輪班制度，保障休息。*提供心理支持：關(guān)注參與護(hù)士和志愿者的心理狀態(tài)，提供必要的心理疏導(dǎo)和支持。案例四可能原因分析：1.居民層面：*健康素養(yǎng)不高：對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵、價(jià)值認(rèn)識(shí)不足，不了解其提供的連續(xù)性、綜合性和協(xié)調(diào)性服務(wù)。*預(yù)期錯(cuò)位：將家庭醫(yī)生視為“掛號(hào)工具”或“上門診療員”，而非長(zhǎng)期健康管理者。*缺乏體驗(yàn)：未感受到簽約后實(shí)際獲得的服務(wù)改善或健康管理帶來的益處。*信任缺失：對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力、服務(wù)態(tài)度或時(shí)間投入存在疑慮。*生活因素：工作繁忙、交通不便、對(duì)現(xiàn)有服務(wù)模式不適應(yīng)等。2.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)層面：*服務(wù)理念偏差：團(tuán)隊(duì)成員自身對(duì)家庭醫(yī)生角色定位不清，服務(wù)仍停留在傳統(tǒng)診療模式。*溝通技巧不足：與居民溝通不夠充分、有效，未能充分解釋服務(wù)內(nèi)容和預(yù)期效果。*團(tuán)隊(duì)協(xié)作不暢：內(nèi)部成員間信息共享不及時(shí)，服務(wù)銜接不順，導(dǎo)致居民感受不到連續(xù)性。*服務(wù)能力限制：部分成員專業(yè)知識(shí)或技能有待提高，難以提供全面的健康管理服務(wù)。*資源投入不足：時(shí)間、人力、物力等資源有限，難以提供個(gè)性化、連續(xù)性的服務(wù)。3.管理層面：*簽約宣傳不到位：項(xiàng)目啟動(dòng)初期的宣傳未能精準(zhǔn)觸達(dá)目標(biāo)居民，或宣傳內(nèi)容未能有效傳遞服務(wù)價(jià)值。*服務(wù)流程不清晰：居民不清楚簽約后如何獲得各項(xiàng)服務(wù)，或服務(wù)流程繁瑣。*質(zhì)量監(jiān)控缺乏：對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量和效果缺乏有效的監(jiān)測(cè)與評(píng)估機(jī)制。*激勵(lì)機(jī)制不足：對(duì)家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)的積極性缺乏有效的激勵(lì)措施。改進(jìn)建議：1.深化健康教育，提升認(rèn)知：*創(chuàng)新宣傳方式：采用居民喜聞樂見的形式（如短視頻、情景劇、社區(qū)廣播、健康講座結(jié)合案例分析）宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵、價(jià)值（如預(yù)防疾病、健康管理、便捷就醫(yī)、協(xié)調(diào)服務(wù)）。*突出個(gè)性化服務(wù)：宣傳家庭醫(yī)生如何根據(jù)個(gè)人情況提供定制化健康建議和干預(yù)。*樹立成功案例：宣傳已簽約居民通過家庭醫(yī)生服務(wù)改善健康的真實(shí)故事。2.優(yōu)化服務(wù)流程，提升體驗(yàn)：*簡(jiǎn)化簽約與續(xù)簽：提供線上、線下多種便捷簽約和續(xù)簽渠道。*明確服務(wù)獲取途徑：制作清晰的服務(wù)指南，告知居民如何預(yù)約預(yù)約門診、慢病管理、健康咨詢等服務(wù)。*提供基礎(chǔ)便捷服務(wù)：如定期健康檢查、健康咨詢、基本診療等，讓居民能“看得見、摸得著”的好處。3.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升能力：*強(qiáng)化服務(wù)理念培訓(xùn)：組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)家庭醫(yī)學(xué)理念、溝通技巧、服務(wù)模式等。*提升專業(yè)技能：提供慢性病管理、健康評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等方面的培訓(xùn)。*促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作：建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)部定期溝通會(huì)議制度，利用信息系統(tǒng)促進(jìn)信息共享，明確分工與協(xié)作流程。*配備支持人員：考慮配備護(hù)士、公