2025年醫(yī)保知識競賽試卷——醫(yī)保政策與法規(guī)題庫考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題（請將唯一正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號后的括號內(nèi)）1.根據(jù)我國《社會保險法》，職工基本醫(yī)療保險的籌資主要來源于（）。A.參保個人全部費(fèi)用B.參保單位全部費(fèi)用C.參保個人和單位共同繳費(fèi)D.財政補(bǔ)貼和個人繳費(fèi)2.醫(yī)保藥品目錄中，通常報銷比例最低的藥品類別是（）。A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.特殊藥品3.職工因工作需要在參保地以外就醫(yī)，符合醫(yī)保政策規(guī)定的異地就醫(yī)結(jié)算條件后，其住院醫(yī)療費(fèi)用由（）按規(guī)定結(jié)算。A.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付后報銷C.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算D.就醫(yī)地個人全額支付后回參保地報銷4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須遵循的原則不包括（）。A.公平、公正B.誠實(shí)守信C.自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧D.定點(diǎn)服務(wù)、規(guī)范管理5.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.使用假票據(jù)就醫(yī)C.將非醫(yī)保藥品冒充醫(yī)保藥品結(jié)算D.按規(guī)定為參保人員提供診療服務(wù)6.門診統(tǒng)籌主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的（）。A.住院費(fèi)用B.大病醫(yī)療費(fèi)用C.普通門診費(fèi)用D.住院和門診費(fèi)用7.國家組織藥品集中采購的目的是（）。A.提高藥品價格B.降低藥品虛高價格，減輕群眾負(fù)擔(dān)C.增加醫(yī)?；鹗杖隓.增加政府財政補(bǔ)貼8.參保人員因病需要轉(zhuǎn)診，通常需要（）。A.個人自行決定B.先到基層定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請C.直接到上級醫(yī)院就診D.由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院9.醫(yī)?；鸬闹饕Ц秮碓词牵ǎ?。A.財政補(bǔ)貼B.醫(yī)?；鹗杖隒.個人繳費(fèi)D.單位繳費(fèi)10.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的制定目的是（）。A.鼓勵醫(yī)?；鹜顿YB.規(guī)范醫(yī)療保障基金使用，加強(qiáng)基金監(jiān)管C.擴(kuò)大醫(yī)?；鹬С龇秶鶧.減少醫(yī)保個人賬戶繳費(fèi)二、多選題（請將所有正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號后的括號內(nèi)，多選、錯選、漏選均不得分）1.職工醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付（）。A.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用B.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用C.在定點(diǎn)零售藥店購買非處方藥的費(fèi)用D.在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械的費(fèi)用2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理的主要內(nèi)容通常包括（）。A.服務(wù)范圍和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法C.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管D.違約責(zé)任和處理3.以下屬于基本醫(yī)療保險待遇的是（）。A.基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目費(fèi)用C.基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用D.個人自費(fèi)藥品費(fèi)用4.我國多層次醫(yī)療保障體系包括（）。A.基本醫(yī)療保險B.補(bǔ)充醫(yī)療保險C.大病保險D.醫(yī)療救助5.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)包括（）。A.提高醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算效率B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長C.優(yōu)化醫(yī)療資源配置D.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量6.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主體主要包括（）。A.醫(yī)療保障行政部門B.財政部門C.審計部門D.司法部門7.參保人員有義務(wù)（）。A.如實(shí)申報參保信息B.遵守醫(yī)保政策規(guī)定C.保管好醫(yī)保憑證D.報告欺詐騙保行為8.以下屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的是（）。A.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)B.無中生有開具處方C.將同一患者費(fèi)用分解記賬D.按規(guī)定為參保人員提供服務(wù)9.門診慢特病制度旨在保障（）。A.患有慢性病參保人員的門診醫(yī)療需求B.患有特殊疾病參保人員的門診醫(yī)療需求C.患有大病參保人員的住院醫(yī)療需求D.需長期、規(guī)范治療疾病的參保人員10.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常需要實(shí)現(xiàn)的功能包括（）。A.參保登記管理B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)保基金監(jiān)管D.就醫(yī)信息查詢?nèi)?、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題號后的括號內(nèi)）1.所有參保人員都享受相同的醫(yī)保待遇。（）2.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都可以100%報銷。（）3.參保人員因工作需要到外省就醫(yī)，無需辦理任何手續(xù)即可直接結(jié)算住院費(fèi)用。（）4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保目錄的藥品開具處方，并按醫(yī)保目錄結(jié)算。（）5.個人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用。（）6.欺詐騙保是違法行為，一旦查實(shí)將面臨罰款、暫停服務(wù)等處罰。（）7.國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。（）8.醫(yī)保支付方式改革的核心是推行按病種分值付費(fèi)（DRG）和按人頭付費(fèi)（DIP）。（）9.醫(yī)療救助是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，主要幫助經(jīng)濟(jì)困難人群支付醫(yī)療費(fèi)用。（）10.醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要目的是方便參保人員購藥。（）四、簡答題1.簡述我國職工基本醫(yī)療保險制度的主要籌資方式。2.簡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的主要義務(wù)。3.簡述參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇的基本條件。4.簡述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要目的。五、論述題結(jié)合實(shí)際，論述提高醫(yī)?；鹗褂眯实耐緩健Ｔ嚲泶鸢敢?、單選題1.C2.C3.A4.C5.D6.C7.B8.B9.B10.B二、多選題1.ACD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABD10.ABCD三、判斷題1.錯誤2.錯誤3.錯誤4.錯誤5.錯誤6.正確7.正確8.正確9.正確10.錯誤四、簡答題1.答案：職工基本醫(yī)療保險制度的主要籌資方式是用人單位和職工個人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)率一般不超過職工工資總額的6%，個人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。解析：題目要求回答籌資方式，職工醫(yī)保主要依靠社會共濟(jì)，其核心籌資者是用人單位和職工個人。依據(jù)《社會保險法》等法規(guī)，明確規(guī)定了雙方共同繳費(fèi)的機(jī)制，并給出了費(fèi)率參考范圍。2.答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的主要義務(wù)包括：在協(xié)議約定范圍內(nèi)提供服務(wù)；遵守醫(yī)保政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)；執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核和基金監(jiān)管；及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告醫(yī)療費(fèi)用情況等。解析：此題考察定點(diǎn)機(jī)構(gòu)義務(wù)。根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理相關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為服務(wù)提供方，需承擔(dān)一系列責(zé)任，核心是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合規(guī)性，并積極配合基金監(jiān)管工作。3.答案：參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇的基本條件通常包括：按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并已繳費(fèi)；屬于門診統(tǒng)籌保障范圍的人員（如職工醫(yī)保的在職、退休人員，居民醫(yī)保的參保人員）；在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用；在政策規(guī)定的起付線、報銷比例和封頂線范圍內(nèi)。解析：題目詢問享受門診統(tǒng)籌的基本條件。解答需涵蓋參保資格、人員類型、費(fèi)用發(fā)生地、費(fèi)用性質(zhì)以及政策待遇限制等關(guān)鍵要素，這些是判斷能否享受門診統(tǒng)籌待遇的核心依據(jù)。4.答案：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要目的是確保醫(yī)保基金安全、有效運(yùn)行，防止欺詐騙保行為發(fā)生，維護(hù)醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，保障參保人員合法權(quán)益，提高基金使用效率。解析：此題考察基金監(jiān)管目的。醫(yī)?；鹗枪操Y源，監(jiān)管目的在于多方面：一是保障基金本身的安全，防止流失；二是維護(hù)制度公平，防止濫用；三是保障服務(wù)對象利益；四是提升資金使用效益，使其發(fā)揮更大作用。五、論述題答案：提高醫(yī)?；鹗褂眯实耐緩绞嵌喾矫娴模枰獜闹贫仍O(shè)計、管理機(jī)制、技術(shù)應(yīng)用和監(jiān)督執(zhí)法等多維度入手。首先，完善醫(yī)保支付方式是關(guān)鍵。推行按病種分值付費(fèi)（DRG）、按人頭付費(fèi)（DIP）等多元復(fù)合支付方式，能夠有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制成本，將資源用在刀刃上，實(shí)現(xiàn)“按需服務(wù)、按效付費(fèi)”。其次，加強(qiáng)藥品和耗材管理。通過藥品集中帶量采購，擠壓價格水分，降低虛高定價；完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，將更多臨床必需、療效好、性價比高的藥品納入保障范圍，同時逐步淘汰不必要的藥品，優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)。再次，提升醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和飛行檢查，利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段進(jìn)行智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊過度醫(yī)療、分解收費(fèi)、掛床住院等欺詐騙保行為，確保基金用在實(shí)處。此外，推進(jìn)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，減少重復(fù)參保、手工報銷等帶來的管理成本和效率損失；完善醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，為精準(zhǔn)管理和決策提供支撐。最后，強(qiáng)化政策宣傳和引導(dǎo)。提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉度，引導(dǎo)其合理就醫(yī)、合理用