2025年醫(yī)保政策考試題庫及答案：醫(yī)保知識競賽試卷及政策普及考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填在題后括號內(nèi)）1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策，2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法中，計(jì)入個(gè)人賬戶的比例可能發(fā)生的變化是（）。A.統(tǒng)一按本人上年度月平均工資的8%計(jì)入B.職工和用人單位繳費(fèi)分別按一定比例計(jì)入C.完全取消個(gè)人賬戶D.只對退休人員調(diào)整計(jì)入比例2.2025年，以下哪種情況通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用B.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的門診慢性病、特殊病醫(yī)療費(fèi)用C.使用醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用D.符合規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用3.某地2025年職工醫(yī)保政策規(guī)定，職工醫(yī)保年度最高支付限額（封頂線）在上一年的基礎(chǔ)上提高了10%。這意味著（）。A.所有參保職工的年度最高報(bào)銷金額都增加10%B.超過封頂線部分將完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)C.醫(yī)?；饘未巫≡嘿M(fèi)用的支付不再設(shè)限D(zhuǎn).該年度個(gè)人賬戶可用于支付超過封頂線部分的費(fèi)用4.2025年醫(yī)保政策可能進(jìn)一步擴(kuò)大以下哪類藥品的醫(yī)保覆蓋范圍？（）A.國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄中的甲類藥品B.國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品C.處方外流調(diào)藥品D.所有中成藥和民族藥5.參保人員因工作需要到外地長期居住，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的時(shí)限要求通常是（）。A.必須在離開參保地前30天辦理B.需在就醫(yī)前根據(jù)病情需要及時(shí)辦理C.只能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)開具證明后才能辦理D.無需辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，直接在外地就醫(yī)6.以下關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的描述，哪一項(xiàng)是2025年政策可能推動的方向？（）A.純粹的在線購藥，無需線下診療B.擴(kuò)大支持在線問診、復(fù)診、開具電子處方等醫(yī)保服務(wù)范圍C.僅限于特定慢性病復(fù)診的線上服務(wù)D.所有醫(yī)保服務(wù)必須回歸線下辦理7.2025年政策可能對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的新要求不包括（）。A.強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用審核與監(jiān)控B.推廣使用醫(yī)保電子憑證C.降低藥品和耗材的虛高定價(jià)D.取消藥品零差率銷售政策8.居民醫(yī)保參保人員因病需要住院治療，在政策規(guī)定的起付線以上、最高支付限額以下的部分，按照規(guī)定比例報(bào)銷。這種保障機(jī)制主要體現(xiàn)了醫(yī)保的（）功能。A.社會福利B.風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)C.商業(yè)保險(xiǎn)D.政府補(bǔ)貼9.某市2025年將門診慢特病病種范圍從原來的50種擴(kuò)大到60種，這意味著（）。A.所有參保人員的門診費(fèi)用都可以按住院比例報(bào)銷B.更多符合條件的疾病患者可以獲得門診報(bào)銷待遇C.門診慢特病的起付線將大幅降低D.門診慢特病的報(bào)銷比例將提高50%10.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付（）。A.住院期間的醫(yī)療費(fèi)用B.門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用C.所有類型的藥品費(fèi)用D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位費(fèi)二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填在題后括號內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策規(guī)定，所有退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額統(tǒng)一高于在職職工。（）2.參保人員使用醫(yī)保卡在定點(diǎn)零售藥店購買非處方藥，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。（）3.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲、乙、丙三類，其中丙類藥品報(bào)銷比例最高。（）4.因第三方責(zé)任造成的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通常不予支付。（）5.失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金代繳其職工醫(yī)保費(fèi)用，個(gè)人無需繳費(fèi)。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，不得要求患者墊付高額費(fèi)用后報(bào)銷。（）7.生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和生育津貼，兩者通常由同一個(gè)醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.參保人員因個(gè)人原因（如旅游、探親）在規(guī)定外就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（）9.醫(yī)保政策鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)，對符合規(guī)定的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目給予額外報(bào)銷傾斜。（）10.醫(yī)保基金使用實(shí)行預(yù)算管理，確?；鹗罩胶夂烷L期可持續(xù)。（）三、填空題（請將答案填寫在橫線上）1.2025年醫(yī)保政策可能進(jìn)一步推動__________付費(fèi)方式改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。2.參保人員因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜馁M(fèi)用通常分為__________和__________兩個(gè)部分。3.醫(yī)保電子憑證具有__________、安全可靠等特點(diǎn)，方便參保人員就醫(yī)購藥。4.對于一些特殊群體，如__________、__________等，醫(yī)保政策通常會給予一定的傾斜和優(yōu)待。5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，不得__________，否則將受到相應(yīng)處罰。6.2025年政策可能將更多__________、__________等治療性輔助藥品納入醫(yī)保支付范圍。7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金實(shí)行__________管理，可以用于支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的__________費(fèi)用。8.醫(yī)保目錄分為__________和__________，其中__________藥品可以全額納入報(bào)銷范圍。9.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)要求醫(yī)保部門與__________、__________等平臺加強(qiáng)對接，實(shí)現(xiàn)線上結(jié)算。10.醫(yī)保基金的來源主要包括__________、__________和__________。四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策在門診保障方面可能推出的新措施。2.參保人員如何查詢自己醫(yī)保賬戶的余額和使用記錄？3.為什么說醫(yī)保基金的穩(wěn)定運(yùn)行對于保障參保人員權(quán)益至關(guān)重要？五、案例分析題（背景材料：張先生是某單位的職工，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2025年度，他因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療10天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3萬元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用2.4萬元，目錄外費(fèi)用0.6萬元。假設(shè)該地2025年職工醫(yī)保起付線為800元，報(bào)銷比例為85%。張先生個(gè)人賬戶累計(jì)有1000元。）請根據(jù)上述材料，分析：1.張先生此次住院，醫(yī)?；痤A(yù)計(jì)將支付多少費(fèi)用？2.張先生個(gè)人需要承擔(dān)多少醫(yī)療費(fèi)用？（不考慮個(gè)人賬戶支付）3.如果張先生選擇使用個(gè)人賬戶支付部分費(fèi)用，個(gè)人賬戶余額將剩余多少？試卷答案一、選擇題1.B解析：2025年政策仍維持職工繳費(fèi)部分按比例計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金的基本原則，但具體比例可能由各地根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，選項(xiàng)B描述了這種普遍做法。2.C解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍是醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，目錄外的費(fèi)用通常需要個(gè)人自付，因此不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。3.A解析：封頂線提高意味著在該年度內(nèi)，醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T單次住院費(fèi)用的最高支付額度增加了，并非所有費(fèi)用都增加10%，也并非取消上限，更不是完全自付。4.B解析：醫(yī)保目錄的動態(tài)調(diào)整是常態(tài)，通常優(yōu)先將更多療效確切、價(jià)格合理的藥品（包括部分乙類藥品）納入目錄，擴(kuò)大覆蓋范圍，甲類藥品是目錄內(nèi)支付比例最高的，丙類藥品需要自付比例較高。5.B解析：轉(zhuǎn)外就醫(yī)需要提前辦理手續(xù)，具體時(shí)限因地區(qū)和政策細(xì)節(jié)而異，但核心要求是“及時(shí)辦理”，不能等到確定去外地就醫(yī)的最后時(shí)刻才辦，也不能完全不辦。6.B解析：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)是發(fā)展趨勢，2025年政策可能繼續(xù)擴(kuò)大在線問診、復(fù)診、處方流轉(zhuǎn)等線上服務(wù)的醫(yī)保支持范圍，提升服務(wù)便捷性。7.D解析：藥品零差率銷售是之前政策的重要舉措，目前大部分公立醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)，2025年政策重點(diǎn)可能在于鞏固成果、規(guī)范管理或轉(zhuǎn)向控制總費(fèi)用，而非取消。8.B解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過建立社會共濟(jì)基金，集中力量對參保人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分擔(dān)，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的功能。9.B解析：擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，意味著更多符合條件的患者可以享受門診報(bào)銷待遇，減輕他們的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并非所有門診費(fèi)用都按住院比例報(bào)銷。10.B解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶的主要功能是減輕參保人員在門診等小額醫(yī)療費(fèi)用上的負(fù)擔(dān)，可用于支付本人或家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：個(gè)人賬戶計(jì)入金額通常與繳費(fèi)基數(shù)掛鉤，退休人員計(jì)入比例可能高于在職職工，但并非所有退休人員都統(tǒng)一高于在職職工，具體比例因地而異。2.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保政策通常允許使用個(gè)人賬戶資金支付在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的、符合規(guī)定的門診藥品費(fèi)用（特別是非處方藥）。3.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保目錄藥品分為甲、乙兩類，甲類藥品報(bào)銷比例最高，乙類藥品需要先自付一定比例后由醫(yī)保按比例報(bào)銷，丙類藥品全額自付。4.正確解析：因第三方責(zé)任（如交通事故）造成的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。5.正確解析：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，其職工醫(yī)保費(fèi)用通常由失業(yè)保險(xiǎn)基金代繳，個(gè)人無需再繳納醫(yī)保費(fèi)。6.正確解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為參保人員提供便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，原則上不允許讓患者先行墊付高額費(fèi)用后再進(jìn)行報(bào)銷。7.錯(cuò)誤解析：生育保險(xiǎn)待遇通常由專門的生育保險(xiǎn)基金支付，雖然與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理可能有一定聯(lián)系，但待遇來源和支付主體是不同的。8.正確解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障因疾病或非因公受傷導(dǎo)致的醫(yī)療需求，原則上要求在參保地或符合規(guī)定的異地就醫(yī)，個(gè)人原因在規(guī)定外就醫(yī)通常不予報(bào)銷。9.正確解析：國家鼓勵(lì)中醫(yī)藥發(fā)展，醫(yī)保政策對符合規(guī)定的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目（如中藥飲片、針灸等）通常會給予較好的報(bào)銷比例或單獨(dú)的價(jià)格體系。10.正確解析：醫(yī)?；鹗菍？顚Ｓ?，必須遵循預(yù)算管理原則，確保基金收支平衡，保障可持續(xù)運(yùn)行。三、填空題1.價(jià)值解析：DRG/DIP付費(fèi)（按疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值付費(fèi)）是近年來醫(yī)保支付方式改革的主要方向，旨在控制醫(yī)療總費(fèi)用，提高基金使用效率。2.自付統(tǒng)籌解析：醫(yī)保報(bào)銷后，患者個(gè)人仍需承擔(dān)部分費(fèi)用（自付部分），剩余部分由醫(yī)?；穑ńy(tǒng)籌基金）支付。3.全國統(tǒng)一解析：醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一生成，具有全國通用、無需注冊登錄、安全可靠等特點(diǎn)。4.重度殘疾人兒童解析：醫(yī)保政策對未成年人、老年人、孕產(chǎn)婦以及符合規(guī)定的殘疾人等特殊群體，在報(bào)銷比例、起付線等方面往往給予傾斜。5.品種目錄外自費(fèi)解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得隨意增加收費(fèi)項(xiàng)目、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，特別是不得違規(guī)收取目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。6.門診慢性病特殊病解析：為減輕患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)保政策傾向于將更多符合條件的門診慢性病、特殊病費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。7.專用合規(guī)解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金是專款專用，僅限于支付符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得用于非醫(yī)療消費(fèi)。8.甲類乙類甲類解析：醫(yī)保藥品目錄分為甲、乙兩類，甲類藥品是臨床必需、療效好、價(jià)格低的藥品，報(bào)銷比例最高。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售藥店解析：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)要求醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、網(wǎng)上零售藥店等平臺對接，實(shí)現(xiàn)線上費(fèi)用結(jié)算。10.職工個(gè)人繳費(fèi)用人單位繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來源于職工個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)、用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)以及政府的財(cái)政補(bǔ)貼。四、簡答題1.2025年醫(yī)保政策在門診保障方面可能推出的新措施包括：適度提高門診統(tǒng)籌待遇，擴(kuò)大門診報(bào)銷范圍，將更多常見病、慢性病門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付；完善門診慢特病管理；支持“互聯(lián)網(wǎng)+”門診服務(wù)發(fā)展，方便參保人員在門診就醫(yī)購藥；可能探索將部分藥品（如部分慢性病用藥）納入門診統(tǒng)籌支付范圍等。2.參保人員可以通過以下途徑查詢醫(yī)保賬戶余額和使用記錄：關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門的官方網(wǎng)站或官方微信公眾號；使用“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或地方醫(yī)保APP；撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線（如12393）；前往定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場查詢。3.醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行至關(guān)重要，因?yàn)樗潜Ｕ蠀⒈Ｈ藛T獲得基本醫(yī)療保障的物質(zhì)基礎(chǔ)。如果基金出現(xiàn)虧空，將無法足額支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致待遇下降，影響參保人員的健康權(quán)益和社會穩(wěn)定。穩(wěn)定的基金能夠確保醫(yī)保制度持續(xù)有效運(yùn)行，為民眾提供可靠的醫(yī)療保障。五、案例分析題1.醫(yī)?；痤A(yù)計(jì)將支付費(fèi)用=(醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用×報(bào)銷比例)-起付線=(24000元×85%)-800元=20400元-800元=19600元（注：此計(jì)算假設(shè)起付線800元僅適用于個(gè)人自付部分，醫(yī)?；鸢?5%報(bào)銷目錄內(nèi)費(fèi)用。如果起付線需個(gè)人在報(bào)銷前全部承擔(dān)，則醫(yī)保支付為20400元×85%=17240元。根據(jù)通常的報(bào)銷邏輯，計(jì)算19600元更符合“報(bào)銷比例85%”的表述。）2.個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用=醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用-醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用+醫(yī)保目錄外費(fèi)用=24000元-19600元+6000元=4400元（如果起付線800元需個(gè)人承擔(dān)，則個(gè)人承擔(dān)=24000元+6000元-17240元=12760元。按19600元計(jì)算，個(gè)人承擔(dān)4400元。）3.個(gè)人賬戶余額剩余=個(gè)人賬戶累計(jì)金額-(個(gè)人自付費(fèi)用中可使用個(gè)人賬戶支付的部分)個(gè)人自付費(fèi)用=醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用×(1-報(bào)銷比例)+醫(yī)保目錄外費(fèi)用=24000元×(1-85%)+6000元=