醫(yī)保信息化平臺(tái)操作2025年考試題庫(kù)：醫(yī)保知識(shí)綜合應(yīng)用試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，一般應(yīng)首先由個(gè)人賬戶支付后，再按比例由統(tǒng)籌基金支付。這種支付順序體現(xiàn)了（）。A.共同負(fù)擔(dān)原則B.大數(shù)法則原則C.公平效率原則D.層層分擔(dān)原則2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，導(dǎo)入?yún)⒈Ｈ藛T批量信息時(shí)，若發(fā)現(xiàn)部分人員身份證號(hào)碼格式不正確，系統(tǒng)通常的處理方式是（）。A.自動(dòng)跳過(guò)該條記錄B.優(yōu)先導(dǎo)入格式正確的記錄C.標(biāo)記錯(cuò)誤并暫停整個(gè)導(dǎo)入過(guò)程D.默認(rèn)使用系統(tǒng)預(yù)設(shè)的格式替換3.參保人員因工作需要前往省外短期工作，需在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理異地就醫(yī)備案。一般情況下，備案有效期限最長(zhǎng)不超過(guò)（）。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.2年4.醫(yī)保信息化平臺(tái)在審核門(mén)診特殊病申請(qǐng)時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)申請(qǐng)人的（）信息，以確認(rèn)是否符合納入特殊病管理的規(guī)定。A.就業(yè)單位B.參保類(lèi)型C.既往病史D.醫(yī)?？ㄊ褂糜涗?.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生為患者開(kāi)具了處方，患者持處方到藥店購(gòu)藥。藥店在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)時(shí)，需要核對(duì)的關(guān)鍵信息是（）。A.醫(yī)生的電子簽名B.患者的就診卡號(hào)C.藥品的醫(yī)保編碼D.機(jī)構(gòu)的收費(fèi)項(xiàng)目編碼6.醫(yī)保基金使用監(jiān)管的核心目標(biāo)是（）。A.提高基金征繳率B.保障參保人員待遇C.防范和打擊欺詐騙保行為D.優(yōu)化醫(yī)療資源配置7.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，若某筆醫(yī)療費(fèi)用因未使用醫(yī)?？ńY(jié)算而被系統(tǒng)標(biāo)記為異常，處理該問(wèn)題的優(yōu)先步驟是（）。A.立即進(jìn)行人工結(jié)算B.查詢?cè)摴P交易的詳細(xì)信息C.暫停該參保人員的所有結(jié)算操作D.聯(lián)系該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)核實(shí)情況8.醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)其臨床使用情況和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度，分為甲類(lèi)、乙類(lèi)和丙類(lèi)。其中，（）藥品可以納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處方外配范圍。A.僅甲類(lèi)B.僅乙類(lèi)C.甲類(lèi)和乙類(lèi)D.僅丙類(lèi)9.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成月度結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，通常會(huì)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的（）以及系統(tǒng)記錄的結(jié)算信息進(jìn)行核對(duì)。A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量清單B.預(yù)結(jié)算協(xié)議C.定點(diǎn)協(xié)議D.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單10.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，事后需在醫(yī)保信息化平臺(tái)申請(qǐng)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。此類(lèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)一般執(zhí)行（）。A.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷(xiāo)比例B.低于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例C.不予報(bào)銷(xiāo)D.按全額報(bào)銷(xiāo)11.醫(yī)保信息化平臺(tái)用戶權(quán)限管理中，“角色”通常是指（）。A.某個(gè)具體的操作人員B.一組具有相同或相似職責(zé)和權(quán)限的用戶集合C.特定科室的醫(yī)生群體D.管理機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)層12.對(duì)于需要使用“日間床邊住院”服務(wù)的參保人員，醫(yī)保信息化平臺(tái)在費(fèi)用審核時(shí)，主要依據(jù)的是（）。A.住院天數(shù)B.使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.診療記錄D.病情嚴(yán)重程度13.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定限額后，超過(guò)該限額的部分由大病保險(xiǎn)基金按比例支付。這個(gè)限額被稱(chēng)為（）。A.起付線B.封頂線C.報(bào)銷(xiāo)比例D.自付比例14.醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，若參保人員同時(shí)參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，系統(tǒng)在計(jì)算報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用時(shí)，會(huì)（）。A.僅計(jì)算基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)額度B.僅計(jì)算醫(yī)療救助的報(bào)銷(xiāo)額度C.優(yōu)先計(jì)算基本醫(yī)保，救助資金用于支付基本醫(yī)保未覆蓋的部分D.優(yōu)先計(jì)算醫(yī)療救助，救助資金用于支付個(gè)人自付費(fèi)用15.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)申報(bào)費(fèi)用時(shí)，若提交的發(fā)票信息與系統(tǒng)記錄的收費(fèi)項(xiàng)目不匹配，系統(tǒng)可能會(huì)（）。A.自動(dòng)按預(yù)設(shè)規(guī)則匹配B.拒絕提交C.標(biāo)記為待核實(shí)D.生成一份差異報(bào)告16.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于涉及多個(gè)科室會(huì)診的住院患者，系統(tǒng)通常需要記錄和管理（）信息。A.各科室的會(huì)診意見(jiàn)B.各科室的用藥情況C.各科室的檢查結(jié)果D.各科室的收費(fèi)明細(xì)17.參保人員因特殊原因需要變更醫(yī)保關(guān)系（如跨市調(diào)動(dòng)），需在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入手續(xù)。辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)前，系統(tǒng)通常會(huì)要求核實(shí)該參保人員（）。A.當(dāng)?shù)氐木歪t(yī)記錄B.當(dāng)?shù)氐睦U費(fèi)記錄C.當(dāng)?shù)氐拇鱿硎芮闆rD.當(dāng)?shù)氐馁~戶余額18.醫(yī)保信息化平臺(tái)在進(jìn)行稽核管理時(shí)，會(huì)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)（）等進(jìn)行分析，以發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。A.醫(yī)療費(fèi)用支出趨勢(shì)B.參保人員就醫(yī)行為C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為D.以上都是19.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，涉及修改參保人員關(guān)鍵信息（如身份證號(hào)、聯(lián)系方式）時(shí)，通常需要（）進(jìn)行審批。A.一級(jí)操作員B.二級(jí)管理員C.平臺(tái)管理員D.所在單位負(fù)責(zé)人20.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能模塊？（）A.參保管理B.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管C.社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳D.個(gè)人社保信息查詢二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保政策體系通常包括（）等組成部分。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.大病保險(xiǎn)C.醫(yī)療救助D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)E.工傷保險(xiǎn)2.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要履行的主要職責(zé)包括（）。A.遵守醫(yī)保政策法規(guī)B.建立健全醫(yī)保管理制度C.確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確D.配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展稽核檢查E.為參保人員提供醫(yī)保咨詢服務(wù)3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，可能涉及的個(gè)人自付費(fèi)用包括（）。A.起付線以下的部分B.超過(guò)封頂線以上的部分C.報(bào)銷(xiāo)比例之外的按比例自付部分D.乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目的自付部分E.醫(yī)療救助基金支付的部分4.醫(yī)保信息化平臺(tái)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可能會(huì)根據(jù)以下哪些信息進(jìn)行規(guī)則校驗(yàn)？（）A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性B.醫(yī)保目錄的使用情況C.報(bào)銷(xiāo)比例和限額D.參保人員的就醫(yī)類(lèi)型E.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資質(zhì)5.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程中，參保人員需要通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)完成的主要操作包括（）。A.辦理異地就醫(yī)備案B.選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.生成就醫(yī)憑證D.結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用E.提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于特殊群體（如新生兒、異地居住人員）的參保登記，需要特別注意（）。A.登記時(shí)間的及時(shí)性B.信息錄寫(xiě)的準(zhǔn)確性C.相關(guān)證明材料的核實(shí)D.參保關(guān)系的變更處理E.待遇享受的銜接7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要方式包括（）。A.線上數(shù)據(jù)監(jiān)控B.線下飛行檢查C.社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)D.欺詐案件舉報(bào)E.行政處罰8.醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理門(mén)診特殊病申請(qǐng)時(shí)，可能會(huì)參考以下哪些信息？（）A.參保人員的既往病史B.醫(yī)生的診斷證明C.相關(guān)醫(yī)療檢查結(jié)果D.特殊病病種目錄E.醫(yī)?？ㄊ褂糜涗?.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，可能出現(xiàn)的系統(tǒng)異常情況包括（）。A.數(shù)據(jù)傳輸中斷B.賬戶余額查詢失敗C.費(fèi)用結(jié)算延遲D.權(quán)限驗(yàn)證錯(cuò)誤E.報(bào)表生成失敗10.提升醫(yī)保信息化平臺(tái)操作效率和準(zhǔn)確性的措施包括（）。A.加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)B.優(yōu)化系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)C.完善操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)D.建立有效的監(jiān)督制約機(jī)制E.定期進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)升級(jí)三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)的基本流程。2.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算前，需要準(zhǔn)備的主要材料和信息。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在防范欺詐騙保方面所起到的關(guān)鍵作用。四、案例分析題（每題10分，共20分）1.某參保人員反映，其在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)顯示個(gè)人賬戶支付金額不足，懷疑存在錯(cuò)誤。請(qǐng)分析可能的原因，并提出相應(yīng)的處理步驟。2.某定點(diǎn)零售藥店工作人員在醫(yī)保信息化平臺(tái)申報(bào)購(gòu)藥費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)提示“該藥品無(wú)法使用醫(yī)保支付”。請(qǐng)分析可能的原因，并提出該工作人員應(yīng)如何進(jìn)一步操作。---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.C3.C4.B5.C6.C7.D8.C9.D10.B11.B12.B13.B14.C15.C16.A17.B18.D19.C20.C二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E2.A,B,C,D,E3.A,B,C,D4.A,B,C,D,E5.A,B,C,D,E6.A,B,C,D,E7.A,B,C,D,E8.A,B,C,D,E9.A,B,C,D,E10.A,B,C,D,E三、簡(jiǎn)答題1.參保人員或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)提交醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，系統(tǒng)根據(jù)政策規(guī)則進(jìn)行校驗(yàn)和計(jì)算，生成報(bào)銷(xiāo)明細(xì)。平臺(tái)將審核結(jié)果反饋給申請(qǐng)人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)果辦理后續(xù)手續(xù)（如領(lǐng)取報(bào)銷(xiāo)款）。若需進(jìn)一步核查，平臺(tái)記錄待查事項(xiàng)并流轉(zhuǎn)至相關(guān)審核人員。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需準(zhǔn)備：有效的《定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》、參保人員的醫(yī)保憑證（如醫(yī)?？ǎ?、收費(fèi)憑證（發(fā)票或收據(jù)）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單、藥品清單等。確保信息完整、準(zhǔn)確、真實(shí)，并與實(shí)際服務(wù)情況一致。3.平臺(tái)通過(guò)設(shè)定支付規(guī)則、目錄清單、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等，確保費(fèi)用結(jié)算的合規(guī)性。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和異常檢測(cè)，識(shí)別可疑交易模式。記錄所有交易明細(xì)和操作日志，便于追溯和稽核。支持便捷的舉報(bào)入口和投訴處理流程，為監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持。四、案例分析題1.可能原因：個(gè)人賬戶余額不足；該次醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人賬戶需承擔(dān)的部分超過(guò)了賬戶余額；存在系統(tǒng)扣款錯(cuò)誤或重復(fù)扣款；個(gè)人賬戶劃撥延遲或未劃撥到位；結(jié)算時(shí)個(gè)人賬戶支付規(guī)則應(yīng)用錯(cuò)誤（如特殊病費(fèi)用未按規(guī)定劃扣）。處理步驟：首先，核對(duì)該參保人員個(gè)人賬戶當(dāng)前余額。其次，在平臺(tái)查詢?cè)摴P結(jié)算明細(xì)，確認(rèn)費(fèi)用總額、醫(yī)保支付金額、個(gè)人賬戶支付金額、個(gè)人自付金額。再次，檢查是否存在重復(fù)扣款或系統(tǒng)錯(cuò)誤。若余額不足或規(guī)則應(yīng)用錯(cuò)誤，聯(lián)系平臺(tái)管理員或相關(guān)部門(mén)進(jìn)行修正；若屬于正常劃扣但余額疑問(wèn)，需確認(rèn)個(gè)人賬戶劃撥記錄；若確認(rèn)無(wú)誤但參保人員仍有異議，可引導(dǎo)其通過(guò)官方渠道申訴或聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)。2.可能原因：該藥品不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)（甲類(lèi)或乙類(lèi)）；該藥品屬于醫(yī)保目錄但不在該參保人員所在統(tǒng)籌區(qū)的報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)；該藥品屬于乙類(lèi)藥品，但參保人員未使用醫(yī)?？ɑ蛭催_(dá)到起付線