ICS11.020DB52DB52/T1454—2019精神病?？谱o(hù)理服務(wù)基本規(guī)范2020-05-01實(shí)施貴州省市場監(jiān)督管理局發(fā)布IDB52/T1454—2019前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14病區(qū)安全管理 25患者安全管理 26專科護(hù)理服務(wù) 3附錄A（資料性附錄）精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評估量表 4附錄B（資料性附錄）重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度及工作流程 7附錄C（資料性附錄）巡視制度及精神科分級護(hù)理制度 2附錄D（資料性附錄）精神科重點(diǎn)患者定位管理制度 5附錄E（資料性附錄）探視制度 6附錄F（資料性附錄）控?zé)煿芾硪?guī)定 7附錄G（資料性附錄）口服給藥流程 8附錄H（資料性附錄）精神科常見癥狀護(hù)理要點(diǎn) 9附錄I（資料性附錄）精神科常見疾病護(hù)理要點(diǎn) 附錄J（資料性附錄）精神科緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理流程 DB52/T1454—2019本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由貴州省第二人民醫(yī)院提出。本標(biāo)準(zhǔn)由貴州省衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：貴州省第二人民醫(yī)院、貴陽市精神病醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)精神病?？漆t(yī)院、六盤水市第三人民醫(yī)院、普定縣精神病醫(yī)院、黔南布依族苗族自治州精神病醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：董蓉娜、劉義、蘇曉萍、何麗艷、林冬梅、黃耀慧、胡丹丹、雷應(yīng)素、唐敏、白強(qiáng)、柏海麗、陳蕓、姚宇、冉紅霞、王婉露、文永蓮、劉湘寧、王薇。DB52/T1454—20191精神病專科護(hù)理服務(wù)基本規(guī)范本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了精神病?？谱o(hù)理服務(wù)基本規(guī)范的術(shù)語和定義、病區(qū)安全管理、患者安全管理、?？谱o(hù)理服務(wù)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于貴州省二級及以上精神病專科醫(yī)院。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS444.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者活動(dòng)場所及坐臥設(shè)施安全要求第1部分：活動(dòng)場所WS444.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者活動(dòng)場所及坐臥設(shè)施安全要求第2部分：坐臥設(shè)施3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1精神障礙mentaldisorders一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認(rèn)知、思維、情緒、行為和意志等方面的改變，可伴有痛苦體驗(yàn)和（或）功能損害。3.2噎食（急性食管阻塞）choking食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息。3.3海姆立克急救法Heimlichmaneuver利用沖擊腹部--膈肌下軟組織，被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留空氣形成一股氣流。這股帶有沖擊性、方向性的長驅(qū)直入于氣管的氣流，將堵住氣管、喉部的食物硬塊等異物驅(qū)除，使人獲救。3.4工娛治療workentertainmenttreatment通過工作、勞動(dòng)、集體的文體娛樂活動(dòng)，豐富和調(diào)節(jié)患者的住院生活，轉(zhuǎn)移注意力，緩解精神癥狀，改善社交能力，防止精神衰退，提高適應(yīng)環(huán)境能力的治療方法。2DB52/T1454—20193.5精神科疾病的康復(fù)治療rehabilitationofpsychiatricdiseases通過對精神障礙患者進(jìn)行生活、職業(yè)、學(xué)習(xí)等技能的反復(fù)訓(xùn)練，來恢復(fù)或減輕疾病對患者心理社會功能的損害，以盡量提高其生活技能，減輕精神殘疾，重新回歸社會的治療方法。3.6保護(hù)性約束技術(shù)protectiverestrainttechnique醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，當(dāng)患者發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的前提下，為了保護(hù)患者或他人安全而采取的操作技術(shù)，是精神疾病治療的輔助措施之一。3.7高風(fēng)險(xiǎn)患者h(yuǎn)igh-riskpatients采用精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評估量表（參考附錄A）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)精神障礙患者進(jìn)行評估，其評定結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)等級的患者。3.8一級室specialcareunit把需要特別治療和護(hù)理的急、重癥精神疾病患者集中收治在一個(gè)專設(shè)的病室。4病區(qū)安全管理4.1環(huán)境設(shè)施要求4.1.1精神障礙患者活動(dòng)場所要求應(yīng)符合WS444.1規(guī)定。防護(hù)設(shè)備及約束保護(hù)措施包含監(jiān)控系統(tǒng)、防護(hù)網(wǎng)、隔離室、約束帶、保護(hù)衣、約束背心等。4.1.2精神病患者坐臥設(shè)施要求應(yīng)符合WS444.2規(guī)定。病區(qū)設(shè)置飲食護(hù)理專座，進(jìn)餐時(shí)有專人照看。4.2應(yīng)制定患者外出活動(dòng)、沐浴、外出檢查、進(jìn)餐、無抽搐電休克治療及保護(hù)性約束等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理制度及工作流程。重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理制度及工作流程參考附錄B。4.3應(yīng)制定巡視制度、精神科分級護(hù)理制度，按照患者病情、護(hù)理級別進(jìn)行巡視，有記錄。巡視制度、精神科分級護(hù)理制度參考附錄C。4.4應(yīng)制定精神科重點(diǎn)患者定位管理制度。精神科重點(diǎn)患者定位管理制度參考附錄D。4.5每班進(jìn)行安全檢查，節(jié)假日前后進(jìn)行安全大檢查。5患者安全管理5.1住院患者組織管理要求5.1.1應(yīng)制定且執(zhí)行患者的作息時(shí)間及活動(dòng)安排。5.1.2應(yīng)制定且執(zhí)行探視制度，做好探視管理。探視制度參考附錄E。5.1.3嚴(yán)格管理外來食品。DB52/T1454—201935.1.4應(yīng)制定控?zé)煿芾硪?guī)定，且嚴(yán)格執(zhí)行。控?zé)煿芾硪?guī)定參考附錄F。5.1.5應(yīng)每月召開工休座談會不少于1次。5.1.6應(yīng)開展工娛治療。5.1.7宜開展康復(fù)治療。5.1.8應(yīng)每年定期開展安全教育。5.1.9應(yīng)開展健康教育。5.2住院患者身份識別管理要求5.2.1執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查九對”，三查：擺藥后查、（服藥、注射或處置）前查、（服藥、注射或處置）后查。九對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、效期及患者相貌。5.2.2填入腕帶的識別信息應(yīng)經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用。5.2.3住院患者腕帶上應(yīng)有藥物過敏、傳染病、攻擊行為、自殺、外走、藏藥及噎食等風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識，且與床頭卡、患者一覽表相一致。5.2.4住院患者腕帶應(yīng)統(tǒng)一佩戴于左手腕部，因肢體缺失或皮膚破損,可佩戴于右手。5.3高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估要求5.3.1護(hù)理人員正確運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)，且根據(jù)患者存在的具體風(fēng)險(xiǎn)因素給予個(gè)性化的防范措施。精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評估量表參考附錄A。5.3.2入院時(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估率應(yīng)達(dá)到100%。5.3.3根據(jù)病情變化及時(shí)動(dòng)態(tài)評估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。5.3.4新入職護(hù)理人員應(yīng)接受保護(hù)性約束技術(shù)培訓(xùn)，其他護(hù)理人員每半年應(yīng)接受保護(hù)性約束技術(shù)培訓(xùn)。5.3.5護(hù)理人員掌握海姆立克急救法。6專科護(hù)理服務(wù)6.1?？朴盟幾o(hù)理，包括：a)評估服藥環(huán)境和患者病情；b)發(fā)藥前囑/指導(dǎo)患者如廁、洗手；c)組織患者有序服藥；d)嚴(yán)格三查九對，看藥到口并服下，觀察用藥后反應(yīng)；e)應(yīng)制定且執(zhí)行口服給藥流程。口服給藥流程參考附錄G。6.2制定精神科常見癥狀（幻覺狀態(tài)、妄想狀態(tài)、興奮狀態(tài)、自殺/自傷觀念與行為、拒食、木僵狀態(tài)等）護(hù)理要點(diǎn)。精神科常見癥狀護(hù)理要點(diǎn)參考附錄H。6.3制定精神科常見疾?。ň穹至寻Y、心境障礙、使用酒精所致的精神和行為障礙、腦器質(zhì)性精神障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙等）護(hù)理要點(diǎn)。精神科常見疾病護(hù)理要點(diǎn)參考附錄I。6.4精神科緊急意外情況應(yīng)急管理要求為：a)針對自殺自傷、攻擊行為、外走行為、噎食、猝死、癲癇發(fā)作等精神科緊急意外情況，應(yīng)制定精神科緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理流程。精神科緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理流程參考附錄b)應(yīng)至少每季度組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練；c)每半年組織暴力防范技能培訓(xùn)及演練。DB52/T1454—20194（資料性附錄）精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評估量表表A.1攻擊行為量表01234012340123401234DB52/T1454—20195表A.2護(hù)士用自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表311311313113111表A.3外走危險(xiǎn)因素篩查表DB52/T1454—20196表A.4噎食危險(xiǎn)因素篩查表63333333333DB52/T1454—20197（資料性附錄）重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度及工作流程B.1患者外出活動(dòng)管理制度及工作流程B.1.1患者外出活動(dòng)管理制度B.1.1.1外出前做好評估，查看患者病史、風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果、近期心理狀況。B.1.1.2病情穩(wěn)定，無自殺自傷、沖動(dòng)傷人、出走等風(fēng)險(xiǎn)的患者方可外出活動(dòng)。B.1.1.3應(yīng)有專職工作人員陪同看護(hù)，陪同人員注意力集中，不得聊天及參加活動(dòng)。B.1.1.4組織患者開展各種有益的活動(dòng)，如散步、游戲、球類等文體活動(dòng)。B.1.1.5監(jiān)督患者保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生，不亂扔果皮、紙屑、煙蒂，不隨便地吐痰，嚴(yán)禁互相追逐。B.1.1.6工作人員加強(qiáng)觀察活動(dòng)中患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并送回病房。B.1.1.7活動(dòng)結(jié)束，清點(diǎn)病人數(shù)，返回病房時(shí)應(yīng)對患者進(jìn)行安全檢查，并做好解釋工作。B.1.2患者外出活動(dòng)工作流程見圖B.1。DB52/T1454—20198圖B.1患者外出活動(dòng)工作流程圖B.2患者沐浴管理制度及工作流程B.2.1患者沐浴管理制度B.2.1.1封閉式病房新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成沐浴、更換衣服及個(gè)人衛(wèi)生(特殊情況例外)。B.2.1.2患者沐浴前工作人員需評估患者的病情及衛(wèi)生情況，合理安排患者沐浴。生活不能自理和（或）情緒不穩(wěn)的患者暫緩沐浴，宜采取擦??；生活部分自理，病情平穩(wěn)的患者應(yīng)有專人照顧沐浴。B.2.1.3患者沐浴前，工作人員要做好浴室環(huán)境安檢，同時(shí)檢查水溫，并為患者調(diào)節(jié)好水溫。B.2.1.4督促患者備好沐浴用品及干凈衣物，并告知注意事項(xiàng)：如患者在沐浴過程中有不適或有意外情況應(yīng)立即通知工作人員。B.2.1.5每次沐浴時(shí)間不宜過長，30分鐘內(nèi)為宜，集體沐浴每批人數(shù)不超過8人。B.2.1.6患者沐浴過程中應(yīng)有工作人員在浴室外看護(hù)、巡視，囑患者勿鎖門。B.2.1.7由于病情不穩(wěn)定而不宜沐浴的患者，工作人員應(yīng)做好安撫工作。B.2.1.8沐浴結(jié)束后，清點(diǎn)患者數(shù)，檢查浴室并關(guān)閉。B.2.1.9完善相關(guān)記錄并做好登記。DB52/T1454—20199B.2.2患者沐浴工作流程見圖B.2。圖B.2患者沐浴工作流程圖DB52/T1454—2019B.3患者外出檢查管理制度及工作流程B.3.1患者外出檢查管理制度B.3.1.1患者入院后醫(yī)生根據(jù)病情需要開具相關(guān)檢查，護(hù)理人員接收檢查單同時(shí)核對并處理相關(guān)檢查B.3.1.2醫(yī)生評估同意外出檢查后，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)附錄A再次對患者的攻擊風(fēng)險(xiǎn)、自殺風(fēng)險(xiǎn)、外走風(fēng)險(xiǎn)及其它軀體疾病等進(jìn)行評估。B.3.1.3經(jīng)醫(yī)護(hù)雙方評估確認(rèn)患者適宜外出檢查后，向患者及家屬詳細(xì)說明檢查目的、項(xiàng)目及注意事B.3.1.4患者或其監(jiān)護(hù)人知曉注意事項(xiàng)。B.3.1.5臥床、有各類管道、病情嚴(yán)重患者由護(hù)士陪同前往，運(yùn)送過程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，確保管道在位通暢，保證患者安全、準(zhǔn)確、及時(shí)地將患者護(hù)送到檢查科室。檢查完畢后及時(shí)送回病房。其余病人外出檢查由家屬陪同，家屬簽字后方可外出。B.3.1.6經(jīng)護(hù)士評估存在一定攻擊、外走、自殺自傷等風(fēng)險(xiǎn)暫不適合外出檢查者，應(yīng)與患者及家屬做好溝通解釋，待病情穩(wěn)定后及時(shí)外出檢查。B.3.2患者外出檢查流程見圖B.3。DB52/T1454—2019圖B.3患者外出檢查流程圖B.4患者進(jìn)餐管理制度及工作流程B.4.1患者進(jìn)餐管理制度B.4.1.1精神病患者一般采用集體用餐方式。B.4.1.2開餐前十分鐘組織患者進(jìn)行洗手，停止一般治療，對生活不能自理的患者予以協(xié)助進(jìn)食。B.4.1.3開飯期間除正在進(jìn)行治療的醫(yī)護(hù)人員外，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)到餐廳，統(tǒng)一組織患者就餐，安排座位，維持秩序，應(yīng)觀察患者進(jìn)食情況。B.4.1.4對有沖動(dòng)行為等病情不穩(wěn)定者，安排單獨(dú)進(jìn)食，勸其放慢進(jìn)食速度。B.4.1.5對年老、藥物反應(yīng)嚴(yán)重、吞咽動(dòng)作遲緩、暴食和搶食等噎食高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)餐時(shí)應(yīng)安排飲食護(hù)理專座，由專人看護(hù)，給予軟食或流質(zhì)飲食，必要時(shí)喂食。DB52/T1454—2019B.4.1.6就餐結(jié)束，統(tǒng)一組織患者返回病房，不應(yīng)將餐具、余食等帶入病房B.4.2患者進(jìn)餐工作流程見圖B.4。圖B.4患者進(jìn)餐工作流程圖B.5無抽搐電休克治療的管理制度及工作流程B.5.1無抽搐電休克治療的管理制度B.5.1.1治療前一天與電休克室進(jìn)行預(yù)約，做好術(shù)前宣教工作，告知患者禁食禁飲的要求及術(shù)晨禁止B.5.1.2做好交接班，各班護(hù)士看護(hù)或督促患者禁食禁飲、術(shù)晨禁止吸煙。B.5.1.3嚴(yán)格落實(shí)治療前、治療后護(hù)理要點(diǎn)。B.5.1.4術(shù)后用平車將患者送回病房，并與病房護(hù)士做好交接。B.5.1.5交接班應(yīng)填寫交接單，做好術(shù)后觀察，書寫護(hù)理記錄。DB52/T1454—2019B.5.2無抽搐電休克治療工作流程見圖B.5。圖B.5無抽搐電休克治療工作流程圖B.6保護(hù)性約束的管理制度及工作流程B.6.1保護(hù)性約束的管理制度B.6.1.1實(shí)施保護(hù)性約束嚴(yán)格遵循治療規(guī)范，應(yīng)知情告知，取得患者監(jiān)護(hù)人的理解和同意后簽署知情B.6.1.2應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑對患者實(shí)施保護(hù)性約束。緊急情況下，實(shí)施保護(hù)性約束后及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。B.6.1.3嚴(yán)禁用保護(hù)性約束懲罰患者。B.6.1.4實(shí)施保護(hù)性約束之前，醫(yī)師、護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評估患者的情緒、合作程度、行為表現(xiàn)等，勸導(dǎo)患者配合。B.6.1.5被約束患者應(yīng)盡量隔離于一室。在實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔、規(guī)范。同時(shí)還應(yīng)向患者耐心說明實(shí)施原因、目的和必要性，并告知患者若能自行控制好自己的情緒和行為時(shí)將予及時(shí)解除。B.6.1.6保護(hù)性約束期間，護(hù)理人員每30分鐘至少巡查患者一次，認(rèn)真查看約束肢體血運(yùn)情況，滿足患者生活需求，予以心理撫慰，定時(shí)松解約束肢體，并按要求填寫《保護(hù)性醫(yī)療措施記錄單》見表B.1。DB52/T1454—2019B.6.1.7約束患者應(yīng)重點(diǎn)交班，做好床旁交接，包括約束原因、保護(hù)帶數(shù)目、約束松緊情況、皮膚情況、床褥情況、衣褲情況以及護(hù)理記錄是否完整、正確等。B.6.1.8當(dāng)患者癥狀有所控制、情緒穩(wěn)定、安靜入睡后等，應(yīng)解除約束。B.6.1.9門急診就診的精神障礙患者需要保護(hù)性約束時(shí)，可應(yīng)其監(jiān)護(hù)人的請求并簽署知情同意書，提供保護(hù)性約束設(shè)備和技術(shù)支持。表B.1保護(hù)性醫(yī)療措施記錄單DB52/T1454—2019飲水如廁進(jìn)食松松解松松解松松解DB52/T1454—2019B.6.2保護(hù)性約束工作流程見圖B.6。圖B.6保護(hù)性約束工作流程圖DB52/T1454—2019巡視制度及精神科分級護(hù)理制度C.1巡視制度C.1.1護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行巡視，密切觀察患者病情，仔細(xì)檢查環(huán)境、設(shè)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決，確保安全。C.1.2一級室內(nèi)患者應(yīng)30分鐘巡視一次，其余患者按護(hù)理級別要求按時(shí)巡視。C.1.3對新入院、危重、輸液、約束及護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)患者加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決并記錄。C.1.4全面巡視、做好陪護(hù)管理，告知陪護(hù)安全注意事項(xiàng)，指導(dǎo)他們參與患者安全管理。C.2精神科分級護(hù)理制度C.2.1護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理，是醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急的不同以醫(yī)囑形式下達(dá)，并在患者一覽表及床頭卡上以不同的顏色作相應(yīng)標(biāo)識，特級為紅色，一級為橙色，二級為綠色，三級為藍(lán)色。C.2.2嚴(yán)格遵照醫(yī)囑為不同護(hù)理級別的患者實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。C.2.3適用對象和護(hù)理要求C.2.3.1特級護(hù)理C.2.3.1.1護(hù)理對象C.2.3.1.1.1病情嚴(yán)重或癥狀不明確需24小時(shí)連續(xù)監(jiān)護(hù)者。C.2.3.1.1.2有嚴(yán)重自殺行為，需連續(xù)觀察者。C.2.3.1.1.3有嚴(yán)重沖動(dòng)傷人、毀物行為，需連續(xù)觀察者。C.2.3.1.1.4有嚴(yán)重逃跑、破壞行為，致社會、他人危害而需連續(xù)監(jiān)護(hù)者。C.2.3.1.1.5生活完全不能自理，如木僵、癡呆、臥床不起等。C.2.3.1.1.6伴有嚴(yán)重軀體疾病者。C.2.3.1.1.7意識障礙，需連續(xù)觀察者。C.2.3.1.2護(hù)理要求C.2.3.1.2.1安置于重癥病室內(nèi)。C.2.3.1.2.224小時(shí)連續(xù)專人監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)護(hù)理，嚴(yán)格交接班。C.2.3.1.2.3做好晨晚間護(hù)理、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理，做好保暖、防暑工作。保持床鋪清潔干燥、預(yù)防壓瘡及其他合并癥。C.2.3.1.2.4嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化，做好精神科各種防范準(zhǔn)備。C.2.3.1.2.5對隨時(shí)會發(fā)生自傷、自殺、沖動(dòng)行為者，可予以適當(dāng)約束保護(hù)，必要時(shí)請家屬陪護(hù)。C.2.3.1.2.6護(hù)理記錄每班根據(jù)情況隨時(shí)記錄。DB52/T1454—2019C.2.3.2一級護(hù)理C.2.3.2.1護(hù)理對象C.2.3.2.1.1新入院3天～7天的患者。C.2.3.2.1.2有自殺、傷人、逃跑企圖者。C.2.3.2.1.3興奮躁動(dòng)、行為紊亂者。C.2.3.2.1.4幻覺妄想嚴(yán)重，可能導(dǎo)致不良后果者。C.2.3.2.1.5生活自理缺陷者，如亞木僵、年老體弱、伴軀體合并癥等。C.2.3.2.1.6癲癇持續(xù)狀態(tài)或頻繁發(fā)作者。C.2.3.2.1.7有明顯藥物不良反應(yīng)者。C.2.3.2.2護(hù)理要求C.2.3.2.2.1安置于一級病房，30分鐘巡視一次。C.2.3.2.2.2專人重點(diǎn)護(hù)理，嚴(yán)格交接班。注意安全，密切觀察病情及生命體征變化，防意外。C.2.3.2.2.3做好晨晚間護(hù)理，按時(shí)給患者翻身，注意保暖及進(jìn)食情況。經(jīng)常保持床鋪整潔，預(yù)防壓瘡和并發(fā)癥。C.2.3.2.2.4護(hù)理記錄每班根據(jù)患者病情隨時(shí)記錄。C.2.3.3二級護(hù)理C.2.3.3.1護(hù)理對象C.2.3.3.1.1一級患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)者。C.2.3.3.1.2呆滯、生活被動(dòng)，生活需加以督促者。C.2.3.3.1.3受幻覺妄想支配偶有沖動(dòng)行為者。C.2.3.3.2護(hù)理要求C.2.3.3.2.1安置在一般病室內(nèi)，1小時(shí)～2小時(shí)巡視一次。C.2.3.3.2.2密切觀察病情及治療后的反應(yīng)，做好安全護(hù)理。C.2.3.3.2.3督促和協(xié)助生活料理。C.2.3.3.2.4安排患者參加適宜的工娛活動(dòng)。C.2.3.3.2.5針對性地開展心理護(hù)理，進(jìn)行健康教育。C.2.3.3.2.6護(hù)理記錄根據(jù)患者情況隨時(shí)記錄。C.2.3.4三級護(hù)理C.2.3.4.1護(hù)理對象C.2.3.4.1.1精神癥狀基本緩解，自知力尚未完全恢復(fù)或部分恢復(fù)者。C.2.3.4.1.2康復(fù)待出院者。C.2.3.4.2護(hù)理要求C.2.3.4.2.1安置一般病房內(nèi)，2小時(shí)～3小時(shí)巡視一次。C.2.3.4.2.2觀察病情，了解患者的心理狀況，開展心理護(hù)理。C.2.3.4.2.3結(jié)合患者情況進(jìn)行疾病知識、防復(fù)發(fā)和社會適應(yīng)等方面的健康教育。C.2.3.4.2.4安排患者參加適宜的工娛活動(dòng)。DB52/T1454—2019C.2.3.4.2.5針對性做好出院及健康指導(dǎo)。C.2.3.4.2.6護(hù)理記錄根據(jù)患者情況隨時(shí)記錄。DB52/T1454—2019精神科重點(diǎn)患者定位管理制度D.1精神科重點(diǎn)患者定位管理制度D.1.1為規(guī)范精神科急重癥患者安全護(hù)理，降低自殺自傷、傷人毀物、擅自離院、噎食窒息等意外事件的風(fēng)險(xiǎn)，制定本制度。D.1.2重點(diǎn)患者定位管理是針對精神科病房中的急重癥患者，相對固定病室、病床、活動(dòng)范圍，固定值班人員看護(hù)，實(shí)時(shí)交接，使患者始終處于護(hù)理人員監(jiān)控范圍之內(nèi)，便于護(hù)理人員隨時(shí)掌握患者動(dòng)態(tài)，防范意外發(fā)生。D.1.3重點(diǎn)患者包括：d)新入院精神癥狀嚴(yán)重的患者；e)合并較為嚴(yán)重的軀體疾病患者；f)嚴(yán)重興奮躁動(dòng)、木僵、自殺自傷、傷人毀物、擅自離院的患者；g)有藏藥傾向或行為的患者；h)嚴(yán)重拒食、拒藥或吞食異物的患者；i)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的患者；j)住院期間遭受重大精神刺激的患者；k)診斷不明的患者；l)其他情況需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的患者。D.1.4應(yīng)安置在重癥監(jiān)護(hù)室或一級室，不可隨意調(diào)換病床，應(yīng)調(diào)換時(shí)需經(jīng)護(hù)理組長或護(hù)士長同意。D.1.5患者應(yīng)在看護(hù)范圍之內(nèi)活動(dòng)，如果暫時(shí)離開重癥監(jiān)護(hù)室或（一級室）應(yīng)做好交接班（包括嚴(yán)防及重點(diǎn)觀察項(xiàng)目），無故離開時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找。D.1.6嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)了解患者動(dòng)態(tài)、床位及防范重點(diǎn)。D.1.7建立《精神科重點(diǎn)患者定位管理登記表》，各班護(hù)士、護(hù)工做好交接。D.1.8護(hù)理部、護(hù)士長、相關(guān)部門及人員應(yīng)定期檢查該制度的落實(shí)情況，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。DB52/T1454—2019探視制度E.1探視制度E.1.1為保證病房的工作秩序和患者安全，入住精神科重癥病房的患者無特殊情況不留陪護(hù)，若主治醫(yī)師評估患者存在自殺/自傷、沖動(dòng)傷人、外走等高風(fēng)險(xiǎn)及病情危重應(yīng)留陪護(hù)。E.1.2探視人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間進(jìn)入病區(qū)并在指定的區(qū)域探視，每次不超過兩人。探視前護(hù)士需對探視者進(jìn)行身份確認(rèn)和安全檢查。酗酒者、學(xué)齡前兒童、孕婦及高齡老年人或患有呼吸道感染等流行性疾病的人員不能進(jìn)入病區(qū)探視。E.1.3不應(yīng)將一切危險(xiǎn)物品帶入病房如：刀、叉、勺、剪刀、繩子、陶瓷制品、玻璃制品、易燃易爆物品、各種藥物、酒精、消毒劑、硬幣、手機(jī)和充電器及耳機(jī)、打火機(jī)等危險(xiǎn)物品,寵物嚴(yán)禁入內(nèi)。E.1.4為保證藥物的療效，探視時(shí)不應(yīng)攜帶煙、酒、茶、咖啡和碳酸類飲料等。E.1.5給患者帶來的水果、食物及衣服等物品應(yīng)交給護(hù)士檢查后統(tǒng)一保管，工作人員定時(shí)定量發(fā)放。E.1.6探視中不得談?wù)撚械K患者健康和治療的內(nèi)容。探視中如果發(fā)現(xiàn)病人有異常情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生或護(hù)士匯報(bào)。E.1.7探視結(jié)束后患者應(yīng)接受安全檢查，確認(rèn)無危險(xiǎn)物品后返回病房。E.1.8為保護(hù)患者隱私，探視時(shí)不應(yīng)在病區(qū)內(nèi)拍照及錄像。病區(qū)為公共場所，請注意行為文明規(guī)范。DB52/T1454—2019控?zé)煿芾硪?guī)定F.1控?zé)煿芾硪?guī)定F.1.1為營造一個(gè)安全和舒適的治療環(huán)境，減少吸煙對身體帶來的危害，保證用藥安全及療效，敬請患者和家屬嚴(yán)格遵守醫(yī)院控?zé)煿芾硪?guī)定。F.1.2煙和打火機(jī)等物品應(yīng)交由工作人員統(tǒng)一管理和分發(fā)。F.1.3加強(qiáng)送餐人員、家屬和患者的控?zé)熤R宣教及安全檢查，避免火機(jī)、煙等流入病房。F.1.4在工作場所、走廊及病房內(nèi)貼有明顯的禁止吸煙標(biāo)識。F.1.5病區(qū)內(nèi)吸煙應(yīng)在指定的區(qū)域，每日發(fā)放三次，發(fā)放時(shí)間為早藥后、午藥后及晚餐后。F.1.6患者之間互相督促，對舉報(bào)藏?zé)?、床上吸煙的患者給予相應(yīng)的激勵(lì)，對違反病房吸煙管理制度的患者進(jìn)行批評教育。DB52/T1454—2019口服給藥流程G.1口服給藥流程見圖G.2。DB52/T1454—2019精神科常見癥狀護(hù)理要點(diǎn)H.1幻覺狀態(tài)護(hù)理要點(diǎn)H.1.1密切觀察病情，包括：a)掌握患者幻覺出現(xiàn)的次數(shù)、內(nèi)容、時(shí)間和規(guī)律，評估幻覺對患者情緒和行為的影響；b)患者因幻覺引發(fā)沖動(dòng)、自傷等行為時(shí)，需加強(qiáng)護(hù)理，確?；颊呒八税踩.1.2具有接觸技巧：a)與患者建立治療性信任關(guān)系，加強(qiáng)護(hù)患溝通；b)不輕易批評患者的幻覺，向患者說明幻覺的不真實(shí)性，鼓勵(lì)患者說出幻覺的內(nèi)容。H.1.3根據(jù)不同的幻覺內(nèi)容，給予相應(yīng)處理。如患者聽到門外有人叫他的名字，常在病房門口徘徊，可帶其出去證實(shí)有無聲音存在；因幻嗅、幻味而不愿進(jìn)食的患者，應(yīng)對患者解釋，采取集體進(jìn)餐或示范的方法，消除其顧慮，必要時(shí)給予鼻飼或靜脈補(bǔ)液。H.1.4指導(dǎo)患者學(xué)會應(yīng)對幻覺的基本方法。如：尋求幫助、看電視或聽收音機(jī)、打枕頭宣泄情緒、大聲閱讀、散步、做手工、睡覺等。H.1.5鼓勵(lì)參加工娛活動(dòng)。H.1.6病情穩(wěn)定時(shí)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，幫助患者辨別病態(tài)的體驗(yàn)，區(qū)分現(xiàn)實(shí)與虛幻，增進(jìn)現(xiàn)實(shí)感，并促使患者逐漸學(xué)會自我控制，對抗幻覺的發(fā)生。H.1.7進(jìn)行睡眠護(hù)理：a)為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的睡眠環(huán)境，合理安排患者的作息時(shí)間；b)加強(qiáng)對患者的睡眠觀察；c)對未入睡患者要及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，保證患者的睡眠；d)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。H.1.8藥物治療及護(hù)理。遵醫(yī)囑給予抗精神病藥物并注意觀察藥物治療作用及不良反應(yīng)。H.2妄想狀態(tài)護(hù)理要點(diǎn)H.2.1接觸技巧H.2.1.1建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士要關(guān)懷、體諒、尊重患者。H.2.1.2與其接觸及交往過程中，盡量不觸及患者的妄想內(nèi)容。H.2.1.3若患者談及妄想內(nèi)容時(shí)，不要急于糾正或與其爭辯。H.2.1.4對于有關(guān)系妄想的患者，與其交談時(shí)，注意用語和動(dòng)作，不要在患者面前與其他人低聲交談。H.2.2對癥處理要點(diǎn)H.2.2.1妄想的臨床表現(xiàn)多種多樣，在護(hù)理過程中應(yīng)避免引導(dǎo)患者重復(fù)其妄想的體驗(yàn)，避免強(qiáng)化其病理聯(lián)想。H.2.2.2護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者妄想的內(nèi)容、涉及的范圍、患者對妄想內(nèi)容等的反應(yīng)，合理安排病室。DB52/T1454—2019H.2.2.3具有被害妄想的病人，認(rèn)為飯里有毒而拒食時(shí)，應(yīng)與其他患者一起進(jìn)食，也可以讓病人自己挑選或讓其他病人先吃后病人再吃。H.2.2.4妄想動(dòng)搖期的護(hù)理時(shí)，抓住時(shí)機(jī)與患者進(jìn)行治療性溝通，幫助其分析病情，批判癥狀，討論妄想對生活的不良影響，使其逐漸恢復(fù)自知力。H.2.3心理護(hù)理處于妄想狀態(tài)的病人多數(shù)意識清楚，否認(rèn)有病不安心住院、治療及護(hù)理不合作，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，以談心的方式接觸病人，關(guān)心體貼病人，盡量滿足病人的合理需求，取得信任和配合。H.2.4睡眠護(hù)理H.2.4.1患者因妄想而感到緊張、害怕、擔(dān)心時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)針對性地做好解釋安慰工作。H.2.4.2創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，保持周圍環(huán)境安靜。H.2.4.3減少日間臥床，積極組織患者參加適宜的康復(fù)活動(dòng)。H.2.4.4必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物助眠。H.2.5藥物治療及護(hù)理遵醫(yī)囑給予藥物并注意觀察藥物治療作用及不良反應(yīng)。H.3興奮狀態(tài)護(hù)理要點(diǎn)H.3.1評估與安置H.3.1.1評估患者沖動(dòng)行為發(fā)生的原因、誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間等。H.3.1.2掌握患者出現(xiàn)攻擊的前驅(qū)癥狀，如:言語挑釁、拳頭緊握、來回踱步、激動(dòng)不安等，提前做好防范，合理安置患者。H.3.1.3對于情緒波動(dòng)較大、沖動(dòng)行為明顯的患者安置于一級室，確?；颊咧車h(huán)境物品安全。H.3.1.4病室保持安靜，減少不良的刺激，將患者與其他興奮狀態(tài)的患者分開安置。H.3.2有效控制H.3.2.1與患者接觸時(shí)和顏悅色，盡量滿足患者的合理需求。H.3.2.2面對興奮躁動(dòng)的患者，首先穩(wěn)定自己的情緒，不被患者情緒感染，同時(shí)給予耐心的指導(dǎo)，言語要平靜。H.3.2.3當(dāng)精神癥狀導(dǎo)致患者對自己、他人或環(huán)境有傷害時(shí)，要沉著、冷靜、機(jī)智、敏捷，有效地控制患者行為。一方面由患者信任的護(hù)理人員分散其注意力，另一方面從患者后面或側(cè)面給予有效地控制，及時(shí)保護(hù)被攻擊的目標(biāo)，快速將患者進(jìn)行保護(hù)性約束。H.3.2.4患者的危險(xiǎn)行為停止后，加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助其正確認(rèn)識自身疾病癥狀，指導(dǎo)正確表達(dá)自己的感情與想法，當(dāng)激動(dòng)、氣憤難以控制時(shí)知道去尋求幫助。H.3.3飲食護(hù)理H.3.3.1暴飲暴食、搶食的患者，勸其放慢進(jìn)食速度，避免狼吞虎咽發(fā)生噎食。H.3.3.2適當(dāng)限制食量，以防過飽發(fā)生急性胃擴(kuò)張等意外。H.3.3.3興奮患者應(yīng)與其他患者分開進(jìn)食，盡量避免環(huán)境刺激，使其安心進(jìn)食。DB52/T1454—2019H.3.4睡眠護(hù)理H.3.4.1保證良好的睡眠環(huán)境，將興奮躁動(dòng)者安置于一級室。H.3.4.2睡前避免服用引起興奮的藥物、濃茶、飲料。H.3.4.3睡前飲水不要過多，并且排空膀胱，避免中途醒后難以入眠。H.3.5個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理進(jìn)行良好的衛(wèi)生習(xí)慣宣教，因病情影響、生活自理困難者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理。H.4自殺/自傷觀念與行為護(hù)理要點(diǎn)H.4.1心理護(hù)理H.4.1.1建立良好治療性護(hù)患關(guān)系，真誠接納、理解患者。H.4.1.2學(xué)會傾聽，了解患者內(nèi)心感受，給予心理支持。H.4.1.3與患者一起分析原因，告知自殺觀念的產(chǎn)生絕大部分是疾病所致，隨著疾病好轉(zhuǎn)，自殺觀念會緩解或消失。H.4.1.4關(guān)心和同情患者，引導(dǎo)和幫助其訴說原因和內(nèi)心感受。H.4.1.5幫助患者建立正向的感知和自信，鼓勵(lì)患者參加有意義的活動(dòng)，讓患者感受到被關(guān)心及被尊重，在活動(dòng)中增加自我價(jià)值感及治療的信心。H.4.1.6在建立良好護(hù)患關(guān)系基礎(chǔ)上與患者簽訂安全契約可以預(yù)防自殺行為，告知患者有自殺沖動(dòng)時(shí)及時(shí)聯(lián)系工作人員尋求幫助。H.4.1.7動(dòng)員家屬和社會的支持力量幫助及陪伴患者，培養(yǎng)患者在家庭和社區(qū)的生活能力，建立生活信心，與社會保持聯(lián)系，積極參與社會服務(wù)。H.4.2安全護(hù)理H.4.2.1將患者安置在整潔明亮的一級病室，在護(hù)理人員視線范圍內(nèi)活動(dòng)。H.4.2.2密切觀察患者自殺的先兆癥狀。若患者出現(xiàn)焦慮不安、失眠、沉默少語或心情豁然開朗，在某一地點(diǎn)徘徊、憂郁、拒食、臥床不起等應(yīng)給予足夠的重視。H.4.2.3嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理巡視制度。護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任感，對患者做到心中有數(shù)，重點(diǎn)巡視。加強(qiáng)夜間、凌晨、午睡和交接班及節(jié)假日等重點(diǎn)時(shí)段的防范。H.4.2.4加強(qiáng)對病房設(shè)施安全檢查，嚴(yán)格做好藥品及危險(xiǎn)物品的保管工作；防止患者接觸可用于自殺的物品；確保日常生活設(shè)施安全。H.4.2.5發(fā)藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查口腔，嚴(yán)防患者藏藥或蓄積后一次吞服而發(fā)生意外。H.4.2.6密切觀察患者的睡眠情況，對于入睡困難和早醒者護(hù)士應(yīng)了解原因，誘導(dǎo)入睡無效的要報(bào)告H.4.2.7一旦發(fā)生自傷自殺，立即按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。H.4.2.8做好自傷自殺后的心理疏導(dǎo)，了解患者心理變化，制訂進(jìn)一步的防范措施。H.4.3健康教育H.4.3.1向患者講解心境惡劣、悲觀絕望是由于疾病所致，指導(dǎo)患者正確表達(dá)內(nèi)心體驗(yàn)和感受。采用現(xiàn)身說法消除患者的悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。H.4.3.2教會患者運(yùn)用溝通交流技巧，獲取家屬的理解或請求專業(yè)幫助。H.4.3.3幫助患者樹立健康的人生觀，培養(yǎng)健康的人格。DB52/T1454—2019H.4.3.4講解疾病的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)及治療用藥。H.4.3.5教會患者健康的心理防御機(jī)制，掌握心理健康的標(biāo)準(zhǔn)。H.4.3.6與患者一起分析壓力源，評估患者對壓力的承受和應(yīng)對能力，協(xié)助患者找出不合現(xiàn)實(shí)的理念，改變其對壓力的片面認(rèn)識與感受，尋求有效的調(diào)適方法。H.4.3.7引導(dǎo)患者認(rèn)識自己的疾病，審視自我存在的價(jià)值。H.4.3.8向患者及家屬宣教如何早期識別自殺意圖的征兆，早期干預(yù)無效，應(yīng)盡快尋求專業(yè)幫助。H.5拒食護(hù)理要點(diǎn)H.5.1有疑病妄想、害怕飯菜內(nèi)有毒而不敢進(jìn)食或有幻嗅、幻味的患者，宜采取集體用餐，任其挑選飯菜，家中送餐或由其他患者先試嘗等方法，適當(dāng)滿足患者要求。H.5.2有自罪妄想不配合進(jìn)食的患者，可將飯菜拌在一起，使其認(rèn)為是殘湯剩飯考慮進(jìn)食。H.5.3情緒低落、悲觀厭世及有疑病妄想的患者，宜選擇易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的食物，采取少食多餐的方式進(jìn)食。H.5.4嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性興奮、不肯進(jìn)食的患者，可不受進(jìn)餐時(shí)間的限制，留下飯菜待患者安靜、較合作時(shí)勸、喂進(jìn)食。H.5.5木僵、緊張綜合征的拒食者，宜在夜深人靜的環(huán)境中進(jìn)食。H.5.6伴有發(fā)熱、內(nèi)外科疾病、生活習(xí)慣不同造成食欲不佳而不愿進(jìn)食的患者，應(yīng)耐心勸說，并設(shè)法調(diào)配患者喜愛的飯菜。H.5.7頑固性拒食者可遵醫(yī)囑進(jìn)行鼻飼，詳細(xì)記錄并交接班。H.5.8保持就餐環(huán)境的整潔，增加飯菜的品種。協(xié)助進(jìn)食過程中，耐心地給予鼓勵(lì)與關(guān)懷。H.5.9對長期拒食的患者，做好口腔護(hù)理。H.6木僵狀態(tài)護(hù)理要點(diǎn)H.6.1將患者與其他患者分開管理，應(yīng)單獨(dú)安置。室內(nèi)環(huán)境舒適、整潔，專人護(hù)理。H.6.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，及時(shí)吸出口腔內(nèi)的積存唾液。H.6.3保證入量及營養(yǎng)供給，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液或鼻飼，保證機(jī)體需要。H.6.4給患者蓋厚薄適宜的被子。H.6.5適當(dāng)?shù)臏贤ǎ窘顟B(tài)患者多意識清楚，對外界事物能正確感知，且木僵緩解后可回憶。在護(hù)理過程中，不可在患者面前談?wù)摬∏榧盁o關(guān)的事情。H.6.6密切觀察病情，木僵狀態(tài)的患者會突然出現(xiàn)短暫的緊張性興奮，應(yīng)注意觀察病情變化，及時(shí)采取措施，保證其他患者的安全。同時(shí)還應(yīng)防止木僵患者被其他患者傷害。DB52/T1454—2019精神科常見疾病護(hù)理要點(diǎn)I.1精神分裂癥護(hù)理要點(diǎn)I.1.1.1保證營養(yǎng)供給及充足的睡眠，督促做好個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理。I.1.1.2根據(jù)患者不同的癥狀給予相應(yīng)的護(hù)理措施。由于癥狀影響拒食的患者，可以單獨(dú)進(jìn)食，陪伴進(jìn)食。由于藥物不良反應(yīng)造成的進(jìn)食困難者應(yīng)給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，避免食用團(tuán)狀、雞蛋黃等不易吞咽的食物，防止噎食意外事件的發(fā)生。I.1.2有暴力沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理I.1.2.1做好病房的安全管理工作，提供安靜、舒適的環(huán)境。I.1.2.2減少及避免由于環(huán)境因素導(dǎo)致患者發(fā)生暴力沖動(dòng)行為。I.1.2.3與醫(yī)療密切合作，加強(qiáng)對患者精神癥狀的觀察和治療，及時(shí)控制患者的精神癥狀。I.1.2.4存在被害妄想及命令性幻聽的患者，要引起高度重視，及時(shí)采取相應(yīng)措施。妄想伴有幻覺的患者，要密切觀察患者的言語、情緒和行為的表現(xiàn)，掌握患者出現(xiàn)幻覺的具體內(nèi)容、次數(shù)和時(shí)間，觀察患者對幻覺癥狀的應(yīng)對方式并采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。I.1.3有自殺/自傷風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理I.1.3.1高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)給予精神科一級護(hù)理，確?；颊叩陌踩?。I.1.3.2根據(jù)患者不同的誘因給予相應(yīng)的對癥護(hù)理干預(yù)，因受疾病影響的自殺/自傷行為應(yīng)確保環(huán)境及物品的安全，保證患者精神藥物治療的實(shí)施。對于因病恥感，社會隔離等心理社會因素導(dǎo)致患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，給予患者理解尊重，改變患者的負(fù)性認(rèn)知，提升患者回歸社會的信心。I.1.4有外走風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理I.1.4.1了解患者不安心住院的原因，給予安慰、解釋，并與患者達(dá)成不擅自外走協(xié)議。I.1.4.2因癥狀支配下而外走患者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密看護(hù)，其活動(dòng)范圍不離工作人員視線。I.1.5不配合治療患者的護(hù)理I.1.5.1講解配合治療的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做好服藥的護(hù)理。I.1.5.2觀察患者治療效果和不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)生并配合處理。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，正確運(yùn)用溝通技巧。I.1.7社會功能方面鼓勵(lì)患者參加集體活動(dòng)，合理安排工娛活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，緩解其惡劣情緒。DB52/T1454—2019I.2心境障礙患者護(hù)理要點(diǎn)I.2.1躁狂發(fā)作護(hù)理要點(diǎn)I.2.1.1提供安全、寬敞的病房環(huán)境，將沖動(dòng)或易激惹的患者安置于一級室，專人護(hù)理。I.2.1.2分析患者的合理與不合理要求，適當(dāng)滿足其合理要求。I.2.1.3不采取強(qiáng)制性語言和措施，但不輕易遷就，應(yīng)因勢利導(dǎo)。I.2.1.4在適當(dāng)時(shí)機(jī)讓患者認(rèn)識到自己的情感失控是病態(tài)。隨著病情的好轉(zhuǎn)，教會患者克服性格弱點(diǎn)，掌握長期治療和防止復(fù)發(fā)的重要性及具體措施。I.2.1.5穩(wěn)定患者情緒，保證休息。日間安排活動(dòng)，引導(dǎo)患者把過盛的精力運(yùn)用到正性活動(dòng)中去，以減少或避免其可能造成的破壞性行為。I.2.1.6讓患者單獨(dú)進(jìn)食，保證足夠的營養(yǎng)和水分，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)防止暴飲暴食。給患者講解其飲食無節(jié)制的原因和危害，引導(dǎo)患者自行控制過度活動(dòng)。I.2.1.7保證藥物治療的進(jìn)行，密切觀察患者用藥的耐受性和不良反應(yīng)。使用鋰鹽治療的患者注意血鋰濃度的監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)有惡心、嘔吐及手震顫應(yīng)立即告知醫(yī)生進(jìn)行處理。I.2.2抑郁發(fā)作護(hù)理要點(diǎn)I.2.2.1提供安靜舒適的病室環(huán)境。將有自傷自殺危險(xiǎn)的患者安置于一級室，專人護(hù)理。I.2.2.2嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)溝通、及早發(fā)現(xiàn)自殺先兆，對早醒的患者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防自殺。I.2.2.3保證患者定時(shí)足量進(jìn)食和飲水。I.2.2.4教會患者應(yīng)對失眠和早醒的方法，培養(yǎng)自行按時(shí)睡眠的習(xí)慣。I.2.2.5了解患者興趣愛好，鼓勵(lì)參與有趣味的活動(dòng)。I.2.2.6以良好的服務(wù)建立和諧的護(hù)患關(guān)系，與患者討論并接納抑郁體驗(yàn)，對病情嚴(yán)重思維遲緩者應(yīng)耐心地運(yùn)用治療性溝通技巧，鼓勵(lì)患者表達(dá)其思想、情感，專心傾聽，允許哭泣。I.2.2.7抑郁可傳播，應(yīng)減少與其他抑郁患者接觸。I.2.2.8軀體化癥狀，要先排除器質(zhì)性病變。I.2.2.9抑郁患者可出現(xiàn)自殺自傷、不合作、沖動(dòng)等行為，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)范圍，加強(qiáng)巡視，掌握其發(fā)生規(guī)律。I.2.2.10一旦發(fā)生自殺自傷或受傷等意外，應(yīng)立即隔離患者，與醫(yī)生合作實(shí)施有效的搶救措施。I.2.2.11應(yīng)適時(shí)運(yùn)用良好的護(hù)患關(guān)系與溝通技巧幫助患者認(rèn)識到自己非正常的思想、情感和行為表現(xiàn)。爭取得到病友、家庭和社會支持。I.3使用酒精所致的精神和行為障礙患者護(hù)理要點(diǎn)I.3.1提供安靜、舒適、整潔且安全的環(huán)境。對于易激惹、沖動(dòng)有暴力傾向者，安置在一級室，專人護(hù)理，必要時(shí)給予保護(hù)性約束。I.3.2保證營養(yǎng)供給，維持水電解質(zhì)平衡。給予易消化、營養(yǎng)豐富飲食，觀察患者每餐進(jìn)食情況。吞咽困難者給予軟食或半流質(zhì)飲食，防止噎食。對嚴(yán)重嘔吐不能進(jìn)食者，必要時(shí)給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)。I.3.3認(rèn)真觀察患者的生命體征及病情變化，出現(xiàn)異常變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，保障各項(xiàng)治療的順利進(jìn)I.3.4保證充足的睡眠。病情允許者日間參加各種工娛活動(dòng)，夜間改善睡眠環(huán)境，睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)或過度興奮。DB52/T1454—2019a)密切觀察戒斷癥狀的出現(xiàn)，適時(shí)用藥；b)突然斷酒后可能會出現(xiàn)震顫、譫妄，此時(shí)要遵醫(yī)囑對癥給藥，密切觀察其病情變化；c)發(fā)生痙攣需專人護(hù)理，使用牙墊防止舌咬傷，并保證呼吸道通暢。必要時(shí)吸痰、吸氧，盡量讓患者臥床休息，確保其安全。I.3.6軀體合并癥護(hù)理包括：a)肝功能異常及有其他消化系統(tǒng)疾病的患者，要減少刺激性食物對消化系統(tǒng)的損害；b)有神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如手指顫抖、共濟(jì)失調(diào)的患者，應(yīng)加強(qiáng)照顧，防止發(fā)生跌倒或其他意外c)傳染性疾病的患者應(yīng)注意防止交叉感染。a)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)認(rèn)知干預(yù)，矯正不良行為；b)協(xié)助運(yùn)用良好的應(yīng)對方式，對其好的行為給予肯定，改變患者對自己的負(fù)向評價(jià)，以積極的態(tài)度看待自己，提高自尊。I.3.8社會功能方面包括：提高家庭、社會支持，鼓勵(lì)參加自助團(tuán)體，依靠物質(zhì)依賴者集體的力量來解決共同的問題。I.4腦器質(zhì)性精神障礙患者護(hù)理要點(diǎn)I.4.1滿足患者的生理需要，包括：a)維持營養(yǎng)、水分和電解質(zhì)的平衡；b)保證患者充足睡眠。對于睡眠顛倒的患者，白天督促其離床活動(dòng)，少臥床；c)協(xié)助、指導(dǎo)患者料理生活，保證患者清潔、舒適。I.4.2密切觀察病情變化：觀察生命體征、瞳孔及意識的變化。I.4.3精神癥狀的護(hù)理I.4.3.1意識障礙的護(hù)理I.4.3.1.1處于譫妄狀態(tài)的患者，可表現(xiàn)為情緒激動(dòng)、恐懼，還可能因此而產(chǎn)生沖動(dòng)或逃避的行為，導(dǎo)致自傷、傷人的后果。為防止發(fā)生意外，應(yīng)專人護(hù)理，隨時(shí)注意加強(qiáng)防范。I.4.3.1.2患者激動(dòng)不安時(shí)，護(hù)士應(yīng)該陪伴在患者的床邊，耐心地給予安慰，幫助其穩(wěn)定情緒。I.4.3.1.3必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行保護(hù)性約束，使用鎮(zhèn)靜劑穩(wěn)定患者情緒。I.4.3.2妄想狀態(tài)的護(hù)理I.4.3.2.1腦器質(zhì)性精神障礙的患者可出現(xiàn)片斷性、暫時(shí)的妄想，在妄想觀念的影響下，出現(xiàn)憤怒、激動(dòng)、仇視，甚至傷害他人的行為。I.4.3.2.2應(yīng)掌握患者妄想的內(nèi)容及所懷疑的對象，予以解釋和勸導(dǎo)，并將其與被懷疑的對象隔離開。I.4.3.3人格改變的護(hù)理I.4.3.3.1腦器質(zhì)性精神障礙患者的主要臨床特征之一是人格改變，表現(xiàn)為自私、不知廉恥、不知潔污撿食臟物。I.4.3.3.2應(yīng)同情和理解，照顧好患者的生活，并維護(hù)其尊嚴(yán)。DB52/T1454—2019I.4.3.3.3癲癇性人格改變患者性格特點(diǎn)是兇狠、易猜疑、易激惹、好報(bào)復(fù)，在護(hù)理過程中要注意服務(wù)態(tài)度，不要流露出厭煩、輕視的情緒，避免激惹患者。如果患者恣意挑釁，也要耐心解釋，不要與其爭辯。并且要注意與興奮患者分開管理。I.4.3.4木僵狀態(tài)的護(hù)理同H.6木僵狀態(tài)護(hù)理要點(diǎn)。I.4.3.5癡呆的護(hù)理I.4.3.5.1根據(jù)患者的自理能力提供不同程度照護(hù)(完全照護(hù)、協(xié)助/部分照護(hù))。I.4.3.5.2維持患者現(xiàn)有的日常生活能力。I.4.3.5.3幫助患者養(yǎng)成基本的生活習(xí)慣。I.4.3.5.4進(jìn)行難度適宜的智力與功能訓(xùn)練。I.4.3.5.5鼓勵(lì)患者，避免責(zé)備與爭執(zhí)。I.4.3.6焦慮、抑郁狀態(tài)的護(hù)理患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，可能導(dǎo)致自殺、自傷行為。要密切關(guān)注患者的情緒變化，若發(fā)現(xiàn)患者情緒低落、語量減少或流露出悲觀厭世的念頭，提高警惕，陪伴患者，做好說服、疏導(dǎo)等心理工作，并請其親屬有效地進(jìn)行配合。I.4.3.7定向力障礙的護(hù)理I.4.3.7.1照顧患者的醫(yī)護(hù)人員最好要固定，便于患者識別。I.4.3.7.2醫(yī)護(hù)人員每天見到患者時(shí)，都應(yīng)自我介紹，并且呼喚患者的姓名，以強(qiáng)化患者的記憶。I.4.3.7.3反復(fù)向患者說明其所處的時(shí)間、地點(diǎn)以及周圍人物的身份，并且糾正患者錯(cuò)誤的定向，以利于建立正確的定向。I.4.3.7.4在患者經(jīng)?；顒?dòng)的場所，如餐廳、衛(wèi)生間、會客室、病室、病床等處都要有明顯的標(biāo)識，I.4.3.8語言溝通障礙的護(hù)理I.4.3.8.1與患者談話時(shí)距離不要過遠(yuǎn)，以一臂的距離比較合適。I.4.3.8.2交談時(shí)要與患者的目光對視，使用簡短的語言，每次交談只談一個(gè)話題，盡量稱呼其名，避免應(yīng)用代詞。I.4.3.8.3每次在給患者檢査或操作之前，要解釋清楚，以免產(chǎn)生誤會。I.4.3.8.4對視力和聽力有困難的患者，應(yīng)協(xié)助其戴上眼鏡或助聽器，可有助于患者獲得信息。I.4.3.8.5在病房內(nèi)應(yīng)為患者提供與病友進(jìn)行交流的活動(dòng)場所。I.4.3.8.6為了喚起患者對談話的興趣，應(yīng)該談一些使患者感興趣的話題。I.5應(yīng)激相關(guān)障礙患者護(hù)理要點(diǎn)I.5.1嚴(yán)重應(yīng)激障礙發(fā)作時(shí)，應(yīng)將患者隔離。I.5.2與應(yīng)激相關(guān)障礙相關(guān)的焦慮反應(yīng)，有時(shí)可表現(xiàn)為挑釁和敵意，需適當(dāng)限制，并對可能出現(xiàn)的后果有預(yù)見性，必要時(shí)設(shè)專人陪護(hù)。I.5.3發(fā)生意識障礙時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理和觀察。DB52/T1454—2019I.5.4嚴(yán)密觀察患者的情緒反應(yīng)，適當(dāng)滿足其合理要求，對不合理要求應(yīng)認(rèn)真解釋和說服。I.5.5對患者當(dāng)前的應(yīng)對機(jī)制表示認(rèn)同、理解和支持。需鼓勵(lì)患者使用可控制和可接受的方式表達(dá)焦慮、激動(dòng)，允許自我發(fā)泄，但不應(yīng)過分關(guān)注。I.5.6提供舒適的環(huán)境，減少外界刺激。由于應(yīng)激相關(guān)障礙患者富有暗示性，不應(yīng)將同癥狀豐富的患者安排在同一病室，以免增加新的癥狀或使原有癥狀更頑固。I.5.7維持營養(yǎng)、水、電解質(zhì)平衡。保證患者的入量，對抑郁、木僵狀態(tài)的患者，專人耐心勸導(dǎo)并協(xié)助喂飯。必要時(shí)鼻飼進(jìn)食或靜脈補(bǔ)液。I.5.8心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予支持性心理護(hù)理。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受和應(yīng)對方法，對患者當(dāng)前的應(yīng)對機(jī)制表示認(rèn)同、理解和支持。鼓勵(lì)患者用言語描述、聯(lián)想、回憶等進(jìn)行表達(dá)，以達(dá)到讓其宣泄的目的。I.5.9幫助患者學(xué)習(xí)應(yīng)對技巧，教會患者使用管理焦慮的方法，如放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、正性思維及I.5.10進(jìn)行家庭干預(yù)，使患者及家屬對應(yīng)激相關(guān)障礙的發(fā)生有正確的認(rèn)識，消除模糊觀念引起的焦慮、抑郁。幫助家屬理解患者的痛苦，做到既關(guān)心和尊重患者，又不過分遷就或強(qiáng)制患者。DB52/T1454—2019精神科緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理流程J.1自殺自傷應(yīng)急預(yù)案及處理流程J.1.1應(yīng)急預(yù)案J.1.1.1發(fā)現(xiàn)患者自殺，護(hù)士立即判斷患者情況，將患者置于安全環(huán)境，積極搶救，同時(shí)立即呼叫幫助，口頭報(bào)告值班醫(yī)生，配合采取相應(yīng)措施。另一名護(hù)理人員到場配合采取相應(yīng)措施，并報(bào)告護(hù)士長。J.1.1.2通知家屬，與患者家屬應(yīng)進(jìn)行良好溝通，做好安撫工作。J.1.1.3搶救成功，安撫患者，嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)交接班。J.1.1.4搶救無效，醫(yī)生判斷患者死亡，保護(hù)現(xiàn)場(病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場)。J.1.1.5一名護(hù)理人員保護(hù)現(xiàn)場，另一名護(hù)理人員通知相關(guān)部門，恢復(fù)病房內(nèi)正常的工作程序。J.1.1.6配合調(diào)查，安撫同病區(qū)知情患者情緒。J.1.1.7做好記錄，準(zhǔn)確記錄患者自殺經(jīng)過，受傷部位、癥狀、生命體征及搶救經(jīng)過。J.1.1.8按照不良事件管理規(guī)定填寫不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。J.1.1.9護(hù)理部定期對自殺自傷不良事件進(jìn)行討論、分析、警示教育，完善防范措施。J.1.2處理流程見圖J.1。DB52/T1454—2019圖J.1精神科緊急意外情況處理流程圖J.2攻擊行為應(yīng)急預(yù)案及處理流程J.2.1應(yīng)急預(yù)案J.2.1.1一旦發(fā)生患者沖動(dòng)，值班護(hù)士應(yīng)立即呼叫其他工作人員協(xié)助，用簡潔語言穩(wěn)定患者情緒，多人配合迅速控制主要施暴者，疏散圍觀患者。J.2.1.2不應(yīng)單獨(dú)行動(dòng)。若患者手中有危險(xiǎn)品，乘其不備巧妙?yuàn)Z取手中危險(xiǎn)品。J.2.1.3遵醫(yī)囑隔離保護(hù)患者，并用藥物控制患者的情緒，做好約束患者的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，檢查受傷情況。J.2.1.4患者情緒穩(wěn)定后調(diào)查了解攻擊行為原因，安撫溝通。DB52/T1454—2019J.2.1.5調(diào)查記錄，通知家屬來院，解釋告知，必要時(shí)留陪護(hù)。J.2.1.6按照不良事件管理規(guī)定填寫不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。J.2.1.7護(hù)理部定期對