2025年醫(yī)院病案首頁(yè)填寫規(guī)范測(cè)試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者張某，65歲，因“2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變”入院，住院期間因肺部感染接受治療，出院時(shí)主要診斷應(yīng)選擇：A.2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變（E11.36）B.肺部感染（J98.8）C.糖尿?。‥11.9）D.視網(wǎng)膜病變（H36.0）答案：A（依據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2025年修訂版）》第17條，主要診斷應(yīng)選擇本次住院治療的主要疾病，當(dāng)合并癥或并發(fā)癥為治療重點(diǎn)時(shí)，以治療重點(diǎn)為主要診斷；本例中患者因糖尿病并發(fā)癥入院，肺部感染為合并癥，非主要治療目標(biāo)，故選擇原發(fā)病伴并發(fā)癥。）2.新生兒出生記錄中，“出生體重”的填寫單位應(yīng)為：A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.兩答案：A（規(guī)范第25條明確要求出生體重以“克”為單位填寫，精確到個(gè)位。）3.手術(shù)操作編碼時(shí)，“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”的主導(dǎo)詞應(yīng)選擇：A.切除B.膽囊C.腹腔鏡D.膽囊切除答案：D（根據(jù)ICD-11編碼規(guī)則，手術(shù)操作編碼以“操作+部位”為核心，主導(dǎo)詞為具體操作名稱，故選擇“膽囊切除”。）4.患者入院時(shí)間為2025年3月5日8:00，出院時(shí)間為2025年3月10日10:00，住院天數(shù)應(yīng)為：A.5天B.6天C.7天D.4天答案：B（規(guī)范第13條規(guī)定，住院天數(shù)計(jì)算為出院日期減入院日期，不足24小時(shí)按1天計(jì)算，3月5日至3月10日共5個(gè)完整日+1天，總計(jì)6天。）5.下列哪項(xiàng)不屬于“離院方式”的填寫內(nèi)容：A.醫(yī)囑離院B.轉(zhuǎn)院（本院其他科室）C.死亡D.未愈自動(dòng)出院答案：B（規(guī)范第15條明確離院方式包括醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)院（外院）、死亡、未愈自動(dòng)出院等，轉(zhuǎn)本院其他科室不屬于離院方式，應(yīng)在“轉(zhuǎn)科情況”中記錄。）6.患者因“急性闌尾炎”入院，行“闌尾切除術(shù)”，手術(shù)切口類別應(yīng)為：A.Ⅰ類（清潔）切口B.Ⅱ類（清潔-污染）切口C.Ⅲ類（污染）切口D.Ⅳ類（感染）切口答案：B（規(guī)范第32條規(guī)定，進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道但無(wú)明顯污染的手術(shù)為Ⅱ類切口，闌尾屬于消化道器官，未穿孔時(shí)為Ⅱ類。）7.醫(yī)保類型為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的患者，其“醫(yī)保付費(fèi)方式”應(yīng)填寫：A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種付費(fèi)C.按床日付費(fèi)D.根據(jù)實(shí)際結(jié)算方式填寫答案：D（規(guī)范第22條要求，醫(yī)保付費(fèi)方式需根據(jù)患者本次住院實(shí)際結(jié)算方式填寫，如按病種、按DRG、按項(xiàng)目等，不可籠統(tǒng)選擇。）8.主要診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”（I25.1），其他診斷包括“高血壓3級(jí)”（I10）、“高脂血癥”（E78.5），其診斷順序應(yīng)為：A.I25.1、I10、E78.5B.I10、I25.1、E78.5C.E78.5、I10、I25.1D.任意順序答案：A（規(guī)范第18條規(guī)定，主要診斷應(yīng)列于首位，其他診斷按與主要診斷的關(guān)聯(lián)程度、病情嚴(yán)重程度依次排列，合并癥按重要性排序。）9.手術(shù)“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”的ICD-11編碼核心部分為：A.02HF3ZZ（心臟的血管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)）B.02H03ZZ（心臟的開放性血管吻合術(shù)）C.02H43ZZ（心臟的血管內(nèi)支架置入術(shù)）D.02HA3ZZ（心臟的血管內(nèi)溶栓術(shù)）答案：A（根據(jù)ICD-11手術(shù)操作分類，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)屬于“心臟的血管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)”，編碼為02HF3ZZ。）10.患者為7個(gè)月早產(chǎn)兒，出生體重1800g，“新生兒胎齡”應(yīng)填寫：A.28周B.30周C.32周D.34周答案：C（規(guī)范第26條規(guī)定，胎齡以周為單位，7個(gè)月約為30-32周，結(jié)合出生體重1800g（符合32周早產(chǎn)兒體重范圍），應(yīng)填寫32周。）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列哪些情況需要填寫“新生兒窒息”診斷：A.出生后1分鐘Apgar評(píng)分≤7分B.出生后5分鐘Apgar評(píng)分≤7分C.因窒息需氣管插管復(fù)蘇D.出生后無(wú)窒息表現(xiàn)但母親有妊娠高血壓答案：ABC（規(guī)范第27條規(guī)定，新生兒窒息需根據(jù)Apgar評(píng)分（1分鐘或5分鐘≤7分）或復(fù)蘇措施判斷，與母親疾病無(wú)直接關(guān)聯(lián)。）2.手術(shù)操作填寫中，需明確的內(nèi)容包括：A.手術(shù)及操作名稱B.手術(shù)日期C.手術(shù)級(jí)別（甲/乙/丙/丁類）D.麻醉方式答案：ABCD（規(guī)范第30條要求，手術(shù)操作需填寫名稱、日期、級(jí)別、麻醉方式、切口類別、愈合等級(jí)等信息。）3.下列關(guān)于“其他診斷”的填寫要求，正確的是：A.應(yīng)填寫所有影響患者本次住院診療的疾病B.包括入院前已存在但未治療的疾病C.不包括住院期間新發(fā)生的并發(fā)癥D.需按ICD-11編碼規(guī)范填寫答案：ABD（規(guī)范第19條規(guī)定，其他診斷包括入院前已存在、入院后新發(fā)生的所有影響診療的疾病，需編碼且按重要性排序。）4.住院費(fèi)用填寫中，“總費(fèi)用”應(yīng)等于：A.自費(fèi)費(fèi)用+醫(yī)保支付費(fèi)用B.西藥費(fèi)+中成藥費(fèi)+中草藥費(fèi)+檢查費(fèi)+化驗(yàn)費(fèi)+治療費(fèi)+手術(shù)費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+床位費(fèi)+其他費(fèi)用C.個(gè)人自付部分+統(tǒng)籌基金支付部分D.直接醫(yī)療費(fèi)用+間接醫(yī)療費(fèi)用答案：AB（規(guī)范第23條明確總費(fèi)用為各分類費(fèi)用之和，且等于自費(fèi)與醫(yī)保支付之和；C為醫(yī)保結(jié)算分項(xiàng)，D非規(guī)范分類。）5.下列哪些情況屬于“主要診斷選擇錯(cuò)誤”：A.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，選擇“慢性阻塞性肺疾病”（J44.9）為主要診斷B.患者因“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”行膽囊切除術(shù)，選擇“急性膽囊炎”（K81.0）為主要診斷C.患者因“腦梗死”后遺癥入院康復(fù)治療，選擇“腦梗死”（I63.9）為主要診斷D.患者因“妊娠合并糖尿病”入院分娩，選擇“2型糖尿病”（E11.9）為主要診斷答案：CD（C應(yīng)選擇“腦梗死后遺癥”（G81.9）；D應(yīng)選擇“妊娠合并糖尿病”（O24.4），原發(fā)病為妊娠相關(guān)疾病時(shí)，主要診斷需體現(xiàn)妊娠關(guān)聯(lián)。）三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.患者姓名為“王芳”，病案首頁(yè)中填寫“王方”屬于一般錯(cuò)誤，不影響數(shù)據(jù)質(zhì)量。（）答案：×（規(guī)范第4條規(guī)定，患者基本信息需與身份證完全一致，姓名錯(cuò)誤屬于嚴(yán)重?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題。）2.手術(shù)記錄中“右肺上葉切除術(shù)”與病案首頁(yè)填寫“肺葉切除術(shù)”為同一操作，無(wú)需細(xì)化部位。（）答案：×（規(guī)范第31條要求，手術(shù)操作名稱需完整填寫部位、術(shù)式，“右肺上葉”為關(guān)鍵信息，不可省略。）3.患者住院期間因護(hù)士操作失誤導(dǎo)致靜脈炎，該并發(fā)癥應(yīng)作為其他診斷填寫。（）答案：√（規(guī)范第20條規(guī)定，住院期間發(fā)生的醫(yī)源性并發(fā)癥需作為其他診斷，編碼為Y60-Y69（醫(yī)療操作的并發(fā)癥）。）4.新生兒“出生體重”未測(cè)量時(shí)，可填寫“未測(cè)”。（）答案：×（規(guī)范第25條要求，出生體重為必填項(xiàng)，未測(cè)量時(shí)需注明原因，不可填寫“未測(cè)”。）5.主要診斷編碼為“C34.9”（肺惡性腫瘤，未特指），其他診斷編碼為“Z85.0”（個(gè)人惡性腫瘤史），順序正確。（）答案：×（規(guī)范第18條規(guī)定，當(dāng)前治療的惡性腫瘤應(yīng)作為主要診斷，“Z85.0”為病史編碼，應(yīng)列于其他診斷，順序應(yīng)為C34.9在前。）四、案例分析題（共55分）（一）基礎(chǔ)信息填寫（10分）患者李某，女，48歲，身份證號(hào)：42010619770512XXXX，2025年4月8日14:00因“反復(fù)上腹痛3天，加重1天”入院。既往有“2型糖尿病”史5年，未規(guī)律服藥。醫(yī)保類型為“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，本次住院通過(guò)“急診”入院。4月15日9:00經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后醫(yī)囑離院。問(wèn)題：1.填寫“入院時(shí)間”應(yīng)為：（2分）2.“入院途徑”應(yīng)填寫：（2分）3.“離院方式”應(yīng)填寫：（2分）4.“身份證號(hào)”是否需要完整填寫？（2分）5.“既往史”中的“2型糖尿病”應(yīng)在首頁(yè)哪部分體現(xiàn)？（2分）答案：1.2025年04月08日14:00（需精確到分鐘）2.急診3.醫(yī)囑離院4.是（規(guī)范第5條要求身份證號(hào)需完整填寫，無(wú)特殊情況不可隱藏）5.其他診斷（作為影響本次診療的合并癥）（二）診斷與編碼（20分）患者入院后完善檢查，診斷為“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”（K80.0），空腹血糖11.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），胸部CT提示“雙肺下葉少許炎癥”（J98.8）。4月10日行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”（0FT44ZZ）。術(shù)后恢復(fù)良好，血糖控制至7.8mmol/L出院。問(wèn)題：1.主要診斷應(yīng)選擇：（3分）2.其他診斷應(yīng)包括（至少列出2項(xiàng)）：（4分）3.“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”的ICD-11編碼是否正確？若錯(cuò)誤，正確編碼為？（4分）4.血糖異常應(yīng)如何編碼？（4分）5.雙肺下葉炎癥是否需要編碼？說(shuō)明理由。（5分）答案：1.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎（K80.0）（本次住院因該疾病入院并手術(shù)，為主要治療目標(biāo)）2.2型糖尿?。‥11.9）、雙肺下葉炎癥（J98.8）（均為影響診療的合并癥）3.錯(cuò)誤。正確編碼為0FT44ZZ（ICD-11中，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)屬于“經(jīng)腹腔鏡的膽囊切除術(shù)”，編碼0FT44ZZ，原編碼正確，此處為示例，實(shí)際需核對(duì)最新編碼庫(kù)）4.編碼為R73.0（空腹血糖增高）（糖尿病未控制時(shí)，需同時(shí)編碼原發(fā)病E11.9和血糖異常R73.0）5.需要。雙肺下葉炎癥為本次住院期間發(fā)現(xiàn)的合并癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)（如可能影響麻醉評(píng)估），需作為其他診斷編碼。（三）手術(shù)與費(fèi)用填寫（25分）手術(shù)記錄顯示：患者于4月10日10:00在“全身麻醉”下完成手術(shù)，手術(shù)切口為“右上腹3cm小切口”（未進(jìn)入消化道），術(shù)后第3天切口愈合良好，無(wú)紅腫滲液。住院費(fèi)用總計(jì)18500元，其中：西藥費(fèi)3500元，檢查費(fèi)2800元，手術(shù)費(fèi)8000元，護(hù)理費(fèi)1200元，床位費(fèi)1000元，其他費(fèi)用2000元；醫(yī)保統(tǒng)籌支付12000元，個(gè)人自費(fèi)6500元。問(wèn)題：1.手術(shù)日期應(yīng)填寫：（2分）2.麻醉方式應(yīng)填寫：（2分）3.手術(shù)切口類別應(yīng)為：（3分）4.切口愈合等級(jí)應(yīng)填寫：（3分）5.手術(shù)級(jí)別（甲/乙/丙/丁類）如何判斷？需參考什么文件？（4分）6.總費(fèi)用是否等于各分類費(fèi)用之和？計(jì)算驗(yàn)證。（4分）7.醫(yī)保支付方式應(yīng)填寫：（3分）8.若患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化（屬于Ⅱ/丙級(jí)愈合），首頁(yè)填寫是否需要修改？說(shuō)明理由。（4分）答案：1.2025年04月10日2.全身麻醉3.Ⅰ類（清潔）切口（未進(jìn)入消化道