衡水市中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理專項(xiàng)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.衡水市中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范中，首次病程記錄應(yīng)于患者入院后多少小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.病歷中“主訴”的書寫要求是？A.時(shí)間+癥狀+部位B.癥狀+部位+伴隨癥狀C.時(shí)間+癥狀+伴隨癥狀D.癥狀+部位3.衡水市中醫(yī)院規(guī)定，搶救記錄應(yīng)多久書寫一次？A.每小時(shí)B.每半天C.每日D.搶救結(jié)束后立即4.病歷中“現(xiàn)病史”的核心內(nèi)容不包括？A.發(fā)病時(shí)間及誘因B.癥狀的性質(zhì)、程度、部位及演變C.診療經(jīng)過D.患者既往史5.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間是？A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.直至醫(yī)師取消6.病歷中“體格檢查”的記錄順序通常是？A.生命體征→系統(tǒng)檢查→專科檢查B.系統(tǒng)檢查→生命體征→?？茩z查C.?？茩z查→生命體征→系統(tǒng)檢查D.生命體征→?？茩z查→系統(tǒng)檢查7.衡水市中醫(yī)院要求，出院小結(jié)的書寫時(shí)間應(yīng)在患者出院后多久完成？A.24小時(shí)內(nèi)B.48小時(shí)內(nèi)C.72小時(shí)內(nèi)D.1周內(nèi)8.病歷中“病程記錄”的主要內(nèi)容不包括？A.患者病情變化B.醫(yī)師查房意見C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況9.醫(yī)囑單中，長期醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間通常是？A.隨時(shí)執(zhí)行B.每日固定時(shí)間C.醫(yī)師開寫時(shí)即刻執(zhí)行D.患者要求時(shí)執(zhí)行10.病歷中“手術(shù)記錄”的書寫主體是？A.主治醫(yī)師B.手術(shù)醫(yī)師C.麻醉醫(yī)師D.護(hù)士長二、多選題（每題3分，共10題）1.衡水市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些屬于“主訴”的規(guī)范內(nèi)容？A.發(fā)病時(shí)間+主要癥狀B.部位+伴隨癥狀C.診斷結(jié)果D.既往治療情況2.病歷中“現(xiàn)病史”的記錄要點(diǎn)包括？A.起病情況B.癥狀演變過程C.診療經(jīng)過D.患者個(gè)人史3.醫(yī)囑單中，屬于臨時(shí)醫(yī)囑的是？A.靜脈輸液B.處方藥C.疼痛評分D.檢查申請4.病歷中“病程記錄”的書寫要求包括？A.及時(shí)性B.客觀性C.保密性D.法律性5.衡水市中醫(yī)院對“體格檢查”的記錄要求是？A.符合解剖學(xué)順序B.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確C.癥狀描述具體D.必須使用專業(yè)術(shù)語6.病歷中“出院小結(jié)”的內(nèi)容包括？A.出院診斷B.住院期間治療經(jīng)過C.出院醫(yī)囑D.患者出院后去向7.醫(yī)囑單中，屬于長期醫(yī)囑的是？A.營養(yǎng)支持B.抗生素治療C.每日測血壓D.處方藥8.病歷書寫中，以下哪些屬于“不規(guī)范行為”？A.病歷涂改B.字跡潦草C.邏輯不清D.內(nèi)容缺失9.病歷中“手術(shù)記錄”的書寫要點(diǎn)包括？A.手術(shù)名稱B.手術(shù)過程C.術(shù)中出血量D.術(shù)后并發(fā)癥10.衡水市中醫(yī)院對“搶救記錄”的書寫要求是？A.時(shí)間準(zhǔn)確B.內(nèi)容完整C.無主觀臆斷D.由非參與醫(yī)師書寫三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷中“主訴”必須簡明扼要，一般不超過20字。（×）2.病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立書寫，無需上級醫(yī)師審核。（×）3.醫(yī)囑單中的臨時(shí)醫(yī)囑不需要簽名。（×）4.體格檢查的記錄順序必須嚴(yán)格按照解剖學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行。（√）5.出院小結(jié)可以由護(hù)士代為書寫。（×）6.手術(shù)記錄中，術(shù)中出血量必須精確到毫升。（√）7.病歷書寫必須使用鋼筆或電子病歷系統(tǒng)，禁止使用圓珠筆。（√）8.搶救記錄需要多人簽名確認(rèn)，包括醫(yī)師和護(hù)士。（√）9.病歷中的“現(xiàn)病史”可以省略發(fā)病時(shí)間。（×）10.長期醫(yī)囑可以隨時(shí)修改，無需注明修改時(shí)間。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述衡水市中醫(yī)院病歷書寫中“現(xiàn)病史”的記錄要點(diǎn)。2.簡述醫(yī)囑單中“臨時(shí)醫(yī)囑”和“長期醫(yī)囑”的區(qū)別。3.簡述病歷書寫中“手術(shù)記錄”的主要內(nèi)容。4.簡述衡水市中醫(yī)院對“搶救記錄”的書寫要求。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合衡水市中醫(yī)院實(shí)際情況，論述病歷質(zhì)量管理的重要性及措施。2.分析病歷書寫中常見的不規(guī)范行為，并提出改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題答案1.C（6小時(shí)）2.B（癥狀+部位+伴隨癥狀）3.A（每小時(shí)）4.D（患者既往史屬于既往史部分）5.B（24小時(shí)）6.A（生命體征→系統(tǒng)檢查→?？茩z查）7.C（72小時(shí)內(nèi)）8.D（患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況不屬于病程記錄范疇）9.B（每日固定時(shí)間）10.B（手術(shù)醫(yī)師）二、多選題答案1.AB（發(fā)病時(shí)間+主要癥狀，部位+伴隨癥狀）2.ABC（起病情況，癥狀演變過程，診療經(jīng)過）3.CD（疼痛評分，檢查申請）4.ABCD（及時(shí)性、客觀性、保密性、法律性）5.ABC（符合解剖學(xué)順序，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，癥狀描述具體）6.ABC（出院診斷，住院治療經(jīng)過，出院醫(yī)囑）7.ABC（營養(yǎng)支持，抗生素治療，每日測血壓）8.ABCD（涂改、字跡潦草、邏輯不清、內(nèi)容缺失）9.ABCD（手術(shù)名稱，手術(shù)過程，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥）10.ABC（時(shí)間準(zhǔn)確，內(nèi)容完整，無主觀臆斷）三、判斷題答案1.×（主訴需反映主要問題，可略長）2.×（需上級醫(yī)師審核）3.×（臨時(shí)醫(yī)囑需簽名）4.√5.×（必須由醫(yī)師書寫）6.√7.√8.√9.×（現(xiàn)病史必須包含發(fā)病時(shí)間）10.×（修改需注明時(shí)間并簽名）四、簡答題答案1.現(xiàn)病史記錄要點(diǎn)：-起病時(shí)間、地點(diǎn)、誘因；-主要癥狀的性質(zhì)、程度、部位、伴隨癥狀；-癥狀的演變過程（加重或減輕）；-診療經(jīng)過（檢查、治療、用藥情況）；-伴隨的其他癥狀。2.臨時(shí)醫(yī)囑與長期醫(yī)囑的區(qū)別：-臨時(shí)醫(yī)囑：執(zhí)行時(shí)間不確定，如檢查申請、臨時(shí)用藥；-長期醫(yī)囑：執(zhí)行時(shí)間固定，如抗生素治療、基礎(chǔ)護(hù)理。3.手術(shù)記錄主要內(nèi)容：-手術(shù)名稱、時(shí)間、地點(diǎn)；-手術(shù)者、麻醉者、助手；-手術(shù)過程、術(shù)中出血量、輸血情況；-術(shù)后并發(fā)癥及處理。4.搶救記錄書寫要求：-時(shí)間準(zhǔn)確，記錄搶救全程；-內(nèi)容完整，包括用藥、操作、生命體征變化；-無主觀臆斷，以客觀事實(shí)為主；-多人簽名確認(rèn)。五、論述題答案1.病歷質(zhì)量管理重要性及措施：-重要性：病歷是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，直接影響診療效果和法律效力。衡水市中醫(yī)院需加強(qiáng)病歷管理，確保記錄規(guī)范、完整，避免醫(yī)療糾紛。-措施：-加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，提高書寫意識(shí)；-建立病歷質(zhì)控小組，定期檢查；-推廣電子病歷，減少