急診科顱腦損傷護理查房記錄一、疾病介紹顱腦損傷是指暴力作用于頭顱引起的損傷，包括頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，其中腦損傷后果最為嚴(yán)重，可導(dǎo)致意識障礙、頭痛、嘔吐、肢體活動障礙等，嚴(yán)重時甚至危及生命。顱腦損傷在急診科較為常見，多由交通事故、高處墜落、暴力打擊等原因引起。其病情變化快，并發(fā)癥多，護理工作至關(guān)重要，需要密切觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，以提高患者的治愈率和生存率。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“車禍致頭部外傷后意識模糊2小時”于2025年7月15日10:00入院?；颊?小時前過馬路時被一輛小轎車撞倒，頭部著地，當(dāng)即出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，伴有惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無抽搐、大小便失禁。家屬緊急撥打120，送至我院急診科。入院查體：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分，其中睜眼反應(yīng)3分，語言反應(yīng)4分，運動反應(yīng)5分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頭皮可見約5cm長裂傷，位于左側(cè)額部，有活動性出血。輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)額部顱骨線性骨折，左側(cè)額部硬膜外血腫，出血量約15ml，腦中線結(jié)構(gòu)居中。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。三、護理評估（一）意識狀態(tài)患者入院時意識模糊，GCS評分12分。入院后持續(xù)監(jiān)測，11:00時GCS評分仍為12分，呼之能應(yīng)，言語較前清晰一些，但仍有定向力障礙，對時間、地點判斷不準(zhǔn)確。（二）生命體征體溫：10:00為37.2℃，11:00為37.3℃，12:00為37.5℃。脈搏：10:00為88次/分，11:00為85次/分，12:00為82次/分。呼吸：10:00為20次/分，11:00為19次/分，12:00為18次/分，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難。血壓：10:00為135/85mmHg，11:00為130/80mmHg，12:00為125/75mmHg。（三）瞳孔雙側(cè)瞳孔始終等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，10:00、11:00、12:00三次觀察均無異常變化。（四）傷口情況左側(cè)額部頭皮裂傷，已進行清創(chuàng)縫合，敷料干燥，無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫、壓痛。（五）神經(jīng)系統(tǒng)體征四肢肌力均為5級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）心理狀態(tài)患者意識模糊時躁動不安，清醒片刻后表現(xiàn)出恐懼、焦慮情緒，擔(dān)心自身病情及預(yù)后。（七）其他患者入院后未再嘔吐，主訴頭痛，疼痛評分（VAS）為5分。尿量正常，10:00-12:00尿量約200ml，尿色淡黃。四、護理問題急性意識障礙：與腦損傷、顱內(nèi)血腫有關(guān)。頭痛：與顱內(nèi)血腫、顱骨骨折有關(guān)。有受傷的風(fēng)險：與患者躁動不安、意識模糊有關(guān)?？謶峙c焦慮：與對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、顱內(nèi)感染、傷口感染等。知識缺乏：患者及家屬對顱腦損傷的護理、康復(fù)知識了解不足。五、護理措施（一）病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測意識狀態(tài)，每30分鐘評估GCS評分一次，觀察患者的睜眼、言語和運動反應(yīng)，及時記錄變化。監(jiān)測生命體征，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，若出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生。觀察瞳孔變化，每30分鐘檢查一次，注意瞳孔大小、形狀、對光反射，若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，提示可能發(fā)生腦疝，及時通知醫(yī)生處理。（二）傷口護理保持傷口敷料清潔干燥，觀察敷料有無滲血滲液，若有污染及時更換。每日觀察傷口周圍皮膚情況，有無紅腫、壓痛，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。（三）體位護理患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤吸引起窒息。床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。（四）疼痛護理評估患者頭痛程度，當(dāng)VAS評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。同時，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少外界刺激，緩解疼痛。（五）安全護理加床檔，必要時使用約束帶約束患者肢體，防止患者躁動時墜床或自行拔除管道。保持病室環(huán)境安全，移除周圍危險物品，避免患者受傷。（六）心理護理當(dāng)患者意識清醒時，用溫和、通俗易懂的語言向患者解釋病情，介紹治療方案和護理措施，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（七）預(yù)防并發(fā)癥保持呼吸道通暢，及時清除口腔和鼻腔分泌物，必要時給予氧氣吸入。遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如尿量變化、電解質(zhì)紊亂等。做好口腔護理、皮膚護理，每2小時協(xié)助患者翻身一次，預(yù)防壓瘡和口腔感染。指導(dǎo)患者在床上進行適當(dāng)?shù)闹w活動，預(yù)防深靜脈血栓形成。（八）健康教育向患者及家屬講解顱腦損傷的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后。指導(dǎo)家屬如何觀察患者病情變化，如出現(xiàn)意識障礙加重、頭痛劇烈、嘔吐頻繁等情況時，及時通知醫(yī)護人員。告知患者及家屬康復(fù)期的注意事項，如合理飲食、規(guī)律作息、避免劇烈運動等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因車禍導(dǎo)致左側(cè)額部顱骨線性骨折、左側(cè)額部硬膜外血腫，目前意識模糊，GCS評分12分，生命體征基本平穩(wěn)，傷口已清創(chuàng)縫合，無明顯滲血滲液。護理過程中重點監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征變化，做好傷口護理、體位護理、疼痛護理、安全護理和心理護理，積極預(yù)防并發(fā)癥。目前患者病情相對穩(wěn)定，但仍需密切觀察，防止病情惡化。（二）醫(yī)囑繼續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘記錄一次。給予甘露醇125ml靜脈滴注，每6小時一次，降低顱內(nèi)壓。靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時一次，預(yù)防感染。若患者頭痛明顯，VAS評分≥