甲狀腺切除術(shù)后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，其主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體的新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育等。當(dāng)甲狀腺出現(xiàn)腫瘤、嚴(yán)重甲亢等疾病，且藥物或其他治療方式效果不佳時(shí)，甲狀腺切除術(shù)是常用的治療手段。術(shù)后可能出現(xiàn)出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥，因此術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年，增大1個(gè)月”入院。3年前患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)，大小約0.8cm×0.6cm，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適，未予特殊處理，定期復(fù)查。1個(gè)月前復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大至2.5cm×2.0cm，且質(zhì)地變硬，邊界欠清，遂來(lái)我院就診。入院后完善相關(guān)檢查，甲狀腺功能檢查示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）15.6pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L，均在正常范圍。甲狀腺超聲提示：甲狀腺左側(cè)葉可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.5cm×2.0cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)鈣化點(diǎn)，血流信號(hào)豐富，考慮甲狀腺癌可能?；颊哂谌朐汉蟮?天在全麻下行甲狀腺左側(cè)葉全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后病理回報(bào)：甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移（0/6）。三、護(hù)理評(píng)估一般情況：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。傷口情況：頸部手術(shù)切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液，切口周?chē)つw無(wú)紅腫、熱痛。疼痛評(píng)估：患者訴頸部有輕微疼痛，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度為2分，可耐受。呼吸情況：呼吸平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難、氣促等癥狀，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。發(fā)音情況：患者聲音略嘶啞，無(wú)飲水嗆咳。飲食情況：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，進(jìn)食過(guò)程順利，無(wú)吞咽困難。引流情況：頸部放置一根負(fù)壓引流管，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，術(shù)后24小時(shí)引流量約30ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后第1天復(fù)查血鈣為2.1mmol/L，在正常范圍；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，無(wú)感染跡象。四、護(hù)理問(wèn)題疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。有窒息的風(fēng)險(xiǎn)：與切口出血、喉頭水腫等有關(guān)。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管放置有關(guān)。聲音嘶啞：與手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀旁腺功能減退（低鈣血癥）。知識(shí)缺乏：缺乏甲狀腺切除術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)。五、護(hù)理措施疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛情況，定期評(píng)估疼痛程度。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免頸部過(guò)度活動(dòng)，以減輕疼痛。若疼痛加劇，NRS評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。預(yù)防窒息：密切觀察患者呼吸情況，包括呼吸頻率、深度、節(jié)律等，有無(wú)呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥狀。保持頸部引流管通暢，妥善固定引流管，避免受壓、扭曲、折疊，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液突然增多、顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。床旁備好氣管切開(kāi)包、吸引器等急救物品，以備不時(shí)之需。預(yù)防感染：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，若敷料有滲血、滲液，及時(shí)更換。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換引流袋時(shí)注意消毒接口。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，飯后用溫水漱口，預(yù)防口腔感染。觀察患者體溫變化，若體溫升高，及時(shí)查明原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。聲音嘶啞護(hù)理：告知患者聲音嘶啞是暫時(shí)的，一般可逐漸恢復(fù)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者少說(shuō)話(huà)，避免大聲喊叫，讓聲帶得到充分休息。觀察患者聲音嘶啞的恢復(fù)情況，若癥狀持續(xù)加重或無(wú)改善，及時(shí)通知醫(yī)生。預(yù)防甲狀旁腺功能減退：密切觀察患者有無(wú)手足抽搐、麻木、刺痛等低鈣血癥癥狀。遵醫(yī)囑定期復(fù)查血鈣水平，若血鈣降低，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，如葡萄糖酸鈣口服液。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鈣的食物，如牛奶、豆制品、蝦皮等。健康教育：向患者講解甲狀腺切除術(shù)后的注意事項(xiàng)，如頸部活動(dòng)的方法、飲食原則等。告知患者術(shù)后需遵醫(yī)囑服用左甲狀腺素鈉片，不可自行停藥或增減劑量，并講解藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，包括甲狀腺功能、甲狀腺超聲等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某甲狀腺左側(cè)葉全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后恢復(fù)情況良好，生命體征平穩(wěn)，傷口無(wú)明顯異常，引流液逐漸減少，疼痛可耐受，聲音略嘶啞，無(wú)其他明顯并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，患者對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)有了一定的了解，能夠配合治療和護(hù)理。醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物?；顒?dòng)：適當(dāng)下床活動(dòng)，避免頸部過(guò)度后仰或劇烈活動(dòng)。用藥：遵醫(yī)囑口服左甲狀腺素鈉片，每日1次，每次75μg，晨起空腹服用。傷口