結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是一種以中小動(dòng)脈壞死性炎癥為主要特征的自身免疫性疾病，可累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng)，如腎臟、胃腸道、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等。其病因尚未完全明確，可能與感染、免疫異常等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣，常見的有發(fā)熱、體重下降、乏力、皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿、蛋白尿等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能衰竭，危及生命。該疾病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病理活檢等，治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，同時(shí)需輔以對(duì)癥支持治療和精心的護(hù)理。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，45歲，因“反復(fù)發(fā)熱伴雙下肢皮疹、關(guān)節(jié)痛2個(gè)月，加重1周”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5-39.5℃，伴有雙下肢散在紅色皮疹，呈結(jié)節(jié)狀，有壓痛，同時(shí)出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予對(duì)癥治療（具體用藥不詳），癥狀時(shí)好時(shí)壞。1周前，患者上述癥狀加重，發(fā)熱持續(xù)不退，皮疹增多，且出現(xiàn)腹痛、惡心，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎？”收入院。入院查體：體溫39.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神差，雙下肢可見較多紅色結(jié)節(jié)狀皮疹，部分融合，有壓痛。雙膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛陽(yáng)性，活動(dòng)受限。心肺聽診未見明顯異常。腹平軟，臍周有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白105g/L，血小板350×10?/L；血沉85mm/h；C反應(yīng)蛋白60mg/L；腎功能檢查示血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；尿常規(guī)示尿蛋白（+），紅細(xì)胞（++）。影像學(xué)檢查：雙下肢血管彩超示雙下肢中小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄，部分節(jié)段可見狹窄后擴(kuò)張。腹部B超示肝臟、膽囊、胰腺未見明顯異常，腎臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲略增強(qiáng)。三、護(hù)理評(píng)估健康史：患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過敏史，否認(rèn)家族中有類似疾病患者。身體狀況：體溫：入院時(shí)39.2℃，經(jīng)過治療后，目前體溫維持在37.5-38.0℃之間。皮膚黏膜：雙下肢仍有紅色結(jié)節(jié)狀皮疹，較入院時(shí)有所減少，壓痛減輕，無(wú)皮膚破潰。關(guān)節(jié)：雙膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)腫脹減輕，疼痛緩解，活動(dòng)度較前增加。消化系統(tǒng)：腹痛、惡心癥狀減輕，進(jìn)食量有所增加，無(wú)嘔吐、腹瀉。泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)仍示尿蛋白（+），紅細(xì)胞（+），腎功能指標(biāo)較入院時(shí)無(wú)明顯變化。生命體征：脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，均在正常范圍內(nèi)。心理社會(huì)狀況：患者因疾病反復(fù)、癥狀明顯，擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮情緒。家屬對(duì)疾病知識(shí)了解較少，對(duì)患者的病情較為擔(dān)憂，積極配合治療和護(hù)理?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)目前的治療費(fèi)用。四、護(hù)理問題體溫過高：與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與雙下肢皮疹有關(guān)。疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥、血管炎癥有關(guān)。焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與發(fā)熱、食欲下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、消化道出血等。五、護(hù)理措施體溫過高的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣物，避免摩擦皮疹部位。觀察皮疹的顏色、大小、數(shù)量、形態(tài)及有無(wú)破潰等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。避免搔抓皮疹，以防皮膚感染，必要時(shí)遵醫(yī)囑涂抹藥物。疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等，根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的護(hù)理措施。對(duì)于輕度疼痛的患者，可通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛；對(duì)于中度及以上疼痛的患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。協(xié)助患者采取舒適的體位，避免關(guān)節(jié)受壓，必要時(shí)給予局部熱敷或冷敷，減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者及家屬介紹結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后，讓他們對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕焦慮和恐懼情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予其情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。避免食用辛辣、刺激性食物和易引起過敏的食物。對(duì)于食欲下降的患者，可少量多餐，根據(jù)其口味調(diào)整飲食。監(jiān)測(cè)患者的體重變化，每周測(cè)量一次體重，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：密切觀察患者的尿量、尿色變化，定期復(fù)查尿常規(guī)和腎功能，早期發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭的跡象。觀察患者有無(wú)腹痛、黑便、嘔血等消化道出血的癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好相應(yīng)的護(hù)理措施。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，預(yù)防感染，保持口腔和皮膚清潔，避免去人群密集的場(chǎng)所。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某入院后，經(jīng)過完善相關(guān)檢查，明確診斷為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。通過給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，以及精心的護(hù)理，患者的病情得到了有效控制，體溫逐漸恢復(fù)正常，皮疹減少，關(guān)節(jié)疼痛緩解，腹痛、惡心癥狀減輕，食欲增加，焦慮情緒有所改善。但患者的尿常規(guī)仍有異常，腎功能指標(biāo)尚未完全恢復(fù)正常，仍需繼續(xù)治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，遵醫(yī)囑按時(shí)服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，不得擅自增減藥量或停藥。注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。飲食清淡、易消化，避免食用辛辣、刺激性食物和易引起過敏的食物，戒煙戒酒。保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮疹，穿寬松、柔軟的衣物。適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)