小兒急性呼吸道感染護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小兒急性呼吸道感染是兒科常見疾病，主要由病毒、細(xì)菌等病原體感染引起，累及鼻、咽、喉、氣管、支氣管等呼吸道部位。臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽痛等癥狀，嬰幼兒由于呼吸道解剖生理特點(diǎn)，更易患病且癥狀可能較重，如出現(xiàn)喘息、呼吸困難等。若治療不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)，可能引發(fā)中耳炎、肺炎等并發(fā)癥，需及時(shí)干預(yù)。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，2歲5個(gè)月，因“發(fā)熱伴咳嗽3天”入院?；純?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.5℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，伴陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，流涕，為清涕。在家自行服用“小兒氨酚黃那敏顆粒”，體溫可暫時(shí)降至37.8℃左右，但易反復(fù)。發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)尚可，食欲較平時(shí)稍差，睡眠欠安穩(wěn)，大小便正常。入院查體：T38.8℃，P110次/分，R28次/分，體重12kg。神志清楚，精神可，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例42%，淋巴細(xì)胞比例54%；C反應(yīng)蛋白8mg/L；胸片示雙肺紋理增粗，未見明顯實(shí)變影。三、護(hù)理評(píng)估癥狀評(píng)估：患兒目前仍有發(fā)熱，體溫38.5℃，咳嗽較頻繁，呈陣發(fā)性，有少量白色黏痰，不易咳出，仍有流涕癥狀。生理評(píng)估：呼吸頻率26次/分，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺；心率105次/分，節(jié)律整齊；皮膚彈性可，無脫水征；食欲稍差，今日進(jìn)食量約為平時(shí)的2/3；睡眠時(shí)長(zhǎng)較平時(shí)減少1-2小時(shí)，易醒。心理社會(huì)評(píng)估：患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員有一定抵觸情緒，見到穿白大褂人員會(huì)哭鬧；家長(zhǎng)因患兒病情反復(fù)而焦慮，對(duì)護(hù)理知識(shí)有較強(qiáng)的求知欲，希望了解如何幫助患兒排痰、降溫等。治療依從性評(píng)估：患兒在服用藥物時(shí)存在抗拒行為，需家長(zhǎng)強(qiáng)行喂藥；霧化吸入治療時(shí)也不太配合，經(jīng)?？摁[扭動(dòng)。四、護(hù)理問題體溫過高：與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、患兒咳嗽無力有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與發(fā)熱導(dǎo)致代謝增加、食欲下降有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與咳嗽、發(fā)熱不適有關(guān)。家長(zhǎng)焦慮：與患兒病情反復(fù)、對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)。治療依從性差：與患兒年齡小、對(duì)治療手段恐懼有關(guān)。五、護(hù)理措施體溫監(jiān)測(cè)與控制：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切觀察體溫變化。當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服，并配合物理降溫，如溫水擦浴（擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位）、減少衣物等。及時(shí)更換患兒汗?jié)竦囊挛铮３制つw干燥舒適。呼吸道護(hù)理：保持病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度維持在22-24℃，濕度55-65%。指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒有效咳嗽，如讓患兒取側(cè)臥位，家長(zhǎng)手掌呈空心狀由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患兒背部，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（吸入用布地奈德混懸液+生理鹽水），每日2次，霧化后及時(shí)為患兒清潔面部和口腔，減少藥物殘留。營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)家長(zhǎng)為患兒提供清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如米粥、爛面條、蛋羹等，少量多餐。保證患兒充足的水分?jǐn)z入，多喝溫開水，以促進(jìn)新陳代謝和稀釋痰液。改善睡眠：為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，減少聲光刺激。在患兒睡前避免過度活動(dòng)，可輕拍患兒背部，安撫其情緒。若患兒因咳嗽影響睡眠，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)使用止咳藥物。心理護(hù)理：多與家長(zhǎng)溝通，耐心解答其疑問，向家長(zhǎng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，減輕其焦慮情緒。對(duì)待患兒態(tài)度溫和、親切，通過玩具、講故事等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減少對(duì)治療的恐懼，提高治療依從性。用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，向家長(zhǎng)講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，確保家長(zhǎng)正確喂藥。密切觀察患兒用藥后的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、皮疹等。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患兒張某因急性呼吸道感染入院，目前主要存在發(fā)熱、咳嗽、痰液黏稠等問題，經(jīng)過上述護(hù)理措施，體溫較前有所下降，咳嗽癥狀略有緩解，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理。家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理知識(shí)的了解有所增加，焦慮情緒得到一定緩解，患兒對(duì)治療的依從性也在逐步提高。醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前抗感染、止咳、化痰等藥物治療，密切觀察病情變化。家長(zhǎng)需繼續(xù)做好體溫監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格按照要求給患兒用藥，不可自行增減藥量或停藥。注意患兒飲食衛(wèi)生，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，鼓勵(lì)多飲溫開水。保持患兒個(gè)人衛(wèi)生，