小兒臨終關(guān)懷倫理問題護(hù)理查房記錄一、疾病介紹本次查房的患兒張某所患疾病為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，且已處于晚期。神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童最常見的惡性實(shí)體瘤之一，起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)嵴細(xì)胞。該腫瘤具有高度惡性、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，晚期時(shí)腫瘤細(xì)胞往往已廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)患兒的身體造成極大的損害，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量和生存期。由于晚期病情嚴(yán)重，治療難度極大，此時(shí)臨終關(guān)懷就顯得尤為重要，在關(guān)懷過程中也涉及諸多倫理問題，需要醫(yī)護(hù)人員謹(jǐn)慎處理。二、病史簡介患兒張某，男，5歲?；純河?年前因“不明原因腹痛、發(fā)熱”就診，經(jīng)一系列檢查后被確診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤（IV期）。確診后，患兒接受了多次化療和手術(shù)治療，但病情仍持續(xù)進(jìn)展。近1個(gè)月來，患兒出現(xiàn)明顯的呼吸困難，靜息狀態(tài)下呼吸頻率達(dá)35次/分，血氧飽和度在未吸氧時(shí)為82%，吸氧（流量2L/min）后可維持在90%左右。同時(shí)，患兒伴有劇烈的骨痛，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分達(dá)8分，常規(guī)止痛藥物效果不佳?；純壕駹顟B(tài)極差，嗜睡時(shí)間明顯增多，每日清醒時(shí)間不足4小時(shí)，進(jìn)食量極少，每日僅能攝入少量流質(zhì)食物，約50ml，體重較1個(gè)月前下降3kg，目前體重為15kg。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血紅蛋白75g/L，血小板80×10?/L，白細(xì)胞3.0×10?/L；肝腎功能檢查提示，谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶92U/L，血肌酐80μmol/L。影像學(xué)檢查（胸部CT）顯示腫瘤已轉(zhuǎn)移至雙肺，雙肺可見多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)影，最大結(jié)節(jié)直徑約2.5cm；骨掃描顯示全身多處骨骼有轉(zhuǎn)移灶?；純杭韧w健，無其他慢性病史，無藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。三、護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估：患兒目前體溫37.8℃，脈搏120次/分，呼吸35次/分，血壓90/60mmHg。神志處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍。皮膚黏膜蒼白，彈性差，無黃染及出血點(diǎn)?？诖捷p度發(fā)紺，吸氧狀態(tài)下有所緩解。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。腹部平軟，肝脾肋下可觸及，質(zhì)地中等，有壓痛。四肢肌肉萎縮明顯，活動(dòng)能力極差，僅能輕微活動(dòng)四肢。疼痛評(píng)估：患兒存在劇烈骨痛，VAS評(píng)分8分，疼痛主要集中在脊柱、四肢等有轉(zhuǎn)移灶的部位，夜間疼痛更為明顯，嚴(yán)重影響患兒的睡眠和休息。營養(yǎng)評(píng)估：患兒每日進(jìn)食量極少，僅約50ml流質(zhì)食物，存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良。血清白蛋白25g/L，低于正常水平，提示蛋白質(zhì)攝入不足，機(jī)體處于消耗狀態(tài)。心理社會(huì)評(píng)估：患兒由于長期受疾病折磨，精神狀態(tài)差，對(duì)治療和護(hù)理有一定的抵觸情緒，偶爾會(huì)出現(xiàn)哭鬧現(xiàn)象。家長表現(xiàn)出極度的焦慮和痛苦，對(duì)患兒的病情感到絕望，但又不愿放棄任何治療機(jī)會(huì)，在是否繼續(xù)積極治療還是轉(zhuǎn)向臨終關(guān)懷方面存在矛盾心理。同時(shí)，家庭經(jīng)濟(jì)因長期治療已承受較大壓力。倫理評(píng)估：目前面臨的主要倫理問題包括：家長對(duì)治療的期望與患兒實(shí)際病情及生命質(zhì)量之間的矛盾，是否應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)治療以延長生命，還是更注重提高患兒的舒適度；在疼痛管理中，如何平衡止痛效果與藥物副作用之間的關(guān)系，確保既能有效止痛又不對(duì)患兒造成額外傷害；如何保護(hù)患兒的知情權(quán)和自主權(quán)，在其有限的認(rèn)知能力下，讓其參與到與自身相關(guān)的決策中。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與腫瘤肺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肺部通氣和換氣功能障礙有關(guān)。急性疼痛：與腫瘤骨轉(zhuǎn)移有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、攝入不足有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與機(jī)體虛弱、疼痛、營養(yǎng)不良有關(guān)。焦慮（家長）：與患兒病情嚴(yán)重、治療效果不佳及對(duì)未來的不確定性有關(guān)。倫理困境：家長治療決策的矛盾、止痛治療中的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡以及患兒權(quán)利保護(hù)等問題。五、護(hù)理措施改善氣體交換：持續(xù)給予低流量吸氧（2L/min），密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，維持在90%以上。定時(shí)協(xié)助患兒翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化，若出現(xiàn)呼吸困難加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。疼痛管理：根據(jù)患兒疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物，采用多模式鎮(zhèn)痛方案，如聯(lián)合使用阿片類藥物和非甾體類抗炎藥，并密切觀察藥物療效和副作用。同時(shí)，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如輕柔的按摩、播放患兒喜歡的音樂等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案，給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、果汁等。采用少量多次喂養(yǎng)的方式，每次喂養(yǎng)量約20-30ml，避免患兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不適。若進(jìn)食量仍無法滿足機(jī)體需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)。活動(dòng)與休息：為患兒提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證其充足的睡眠。在患兒體力允許的情況下，協(xié)助其進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，如被動(dòng)活動(dòng)四肢，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。心理護(hù)理：加強(qiáng)與家長的溝通交流，傾聽其內(nèi)心的想法和感受，給予情感支持和心理疏導(dǎo)，幫助其緩解焦慮情緒。向家長詳細(xì)介紹患兒目前的病情和護(hù)理計(jì)劃，使其了解治療的目的和意義，協(xié)助其做出符合患兒利益的決策。同時(shí)，多與患兒進(jìn)行互動(dòng)，通過撫摸、講故事等方式，給予其安全感和溫暖。倫理問題處理：組織倫理小組進(jìn)行討論，針對(duì)目前存在的倫理困境，提出合理的解決方案。與家長充分溝通，向其說明繼續(xù)有創(chuàng)治療可能給患兒帶來的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，以及臨終關(guān)懷的重要性，尊重家長的意愿，同時(shí)也要考慮患兒的利益，確保其在生命的最后階段能夠舒適、有尊嚴(yán)地度過。在疼痛管理中，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物副作用，及時(shí)調(diào)整用藥方案，確保止痛效果的同時(shí)最大限度減少藥物對(duì)患兒的傷害。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房的患兒張某為神經(jīng)母細(xì)胞瘤晚期，病情嚴(yán)重，已出現(xiàn)多器官轉(zhuǎn)移，伴有呼吸困難、劇烈疼痛、營養(yǎng)不良等多種癥狀，同時(shí)面臨著諸多倫理問題。通過對(duì)患兒的全面護(hù)理評(píng)估，制定并實(shí)施了一系列針對(duì)性的護(hù)理措施，在改善患兒癥狀、提高其舒適度、緩解家長焦慮情緒及處理倫理問題等方面取得了一定的效果。但由于患兒病情危重，后續(xù)仍需密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予低流量吸氧，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼吸功能等指標(biāo)。遵醫(yī)囑按時(shí)給予止痛藥物，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整用藥劑量和頻率，觀察藥物療效及副作用。按照營養(yǎng)方案進(jìn)行喂