急性感染性胃炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹急性感染性胃炎是指由細(xì)菌、病毒、真菌等病原體感染引起的胃黏膜急性炎癥病變。常見病因包括進(jìn)食被污染的食物、水源，或接觸病原體后經(jīng)口感染。其中，細(xì)菌感染以沙門菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等較為常見；病毒感染則多見于諾如病毒、輪狀病毒等。該病起病較急，臨床表現(xiàn)主要有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退等，部分患者可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。若病情嚴(yán)重，可能出現(xiàn)胃黏膜出血、穿孔等并發(fā)癥，需及時(shí)治療與護(hù)理。二、病史簡介患者張某，男性，42歲，于2025年7月10日入院。患者3天前在外出聚餐后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛程度為中度，無放射痛。同時(shí)伴有惡心，嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200-300ml/次，嘔吐后腹痛稍有緩解。入院前1天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫38.8℃，伴有乏力、頭暈癥狀。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)較差，食欲明顯下降，進(jìn)食量較平時(shí)減少約2/3，大小便基本正常，體重較前減輕1kg。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。入院時(shí)體格檢查：體溫38.5℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。上腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%；糞便常規(guī)+潛血試驗(yàn)未見異常；胃鏡檢查可見胃黏膜充血、水腫，散在糜爛點(diǎn)。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估癥狀與體征：患者目前仍有上腹部脹痛，疼痛評(píng)分4分（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分），呈陣發(fā)性發(fā)作。偶有惡心感，今日未發(fā)生嘔吐。體溫37.8℃，較入院時(shí)有所下降。上腹部壓痛較前減輕，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例76%，較入院時(shí)有所降低，提示感染得到初步控制。飲食與營養(yǎng)：患者目前進(jìn)食少量流質(zhì)食物，如米湯、面湯等，進(jìn)食后無明顯不適，但進(jìn)食量仍較少，每日約300-400ml。睡眠與活動(dòng)：因腹痛影響，患者夜間睡眠質(zhì)量欠佳，入睡困難，睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)。白天活動(dòng)量較少，多臥床休息。（二）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因疾病帶來的不適以及對病情恢復(fù)的擔(dān)憂，存在輕度焦慮情緒，表現(xiàn)為頻繁詢問病情及治療效果。患者家屬對其關(guān)心照顧周到，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理工作?；颊邔毙愿腥拘晕秆椎南嚓P(guān)知識(shí)了解較少，希望得到更多關(guān)于疾病護(hù)理、飲食注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)。四、護(hù)理問題疼痛：與胃黏膜炎癥、充血、水腫有關(guān)。體溫過高：與病原體感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與惡心、嘔吐、食欲減退導(dǎo)致進(jìn)食量減少有關(guān)。焦慮：與疾病帶來的不適、對病情恢復(fù)的擔(dān)憂有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對急性感染性胃炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及伴隨癥狀，每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分，并記錄在護(hù)理記錄單上。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，記錄疼痛緩解情況。營造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激，有助于患者放松，減輕疼痛感受。（二）體溫護(hù)理每4小時(shí)測量一次體溫，密切監(jiān)測體溫變化。當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等；若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱，防止脫水。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%?；颊叱龊购蠹皶r(shí)更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如米湯、面湯、藕粉等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、刺激性食物。少食多餐，每次進(jìn)食量不宜過多，以減輕胃部負(fù)擔(dān)。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，若出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生，并暫停進(jìn)食。待癥狀緩解后，再逐漸恢復(fù)進(jìn)食。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)需求。密切觀察輸液速度及患者有無輸液反應(yīng)。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，并給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者講解急性感染性胃炎的病因、治療方法及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治愈性，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，幫助患者放松心情，可指導(dǎo)患者通過聽音樂、看報(bào)紙等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。（五）健康指導(dǎo)向患者及家屬講解急性感染性胃炎的相關(guān)知識(shí)，包括病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法等，提高其對疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔食物，不喝生水，飯前便后要洗手。避免暴飲暴食，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的重要性，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，避免自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。告知患者若出現(xiàn)腹痛加劇、嘔吐頻繁、高熱不退等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性感染性胃炎入院，經(jīng)過積極的抗感染、對癥支持治療及精心的護(hù)理，目前腹痛癥狀有所緩解，疼痛評(píng)分降至2分；體溫逐漸恢復(fù)正常，今日最高體溫37.2℃；惡心、嘔吐癥狀消失，進(jìn)食量較前增加，可進(jìn)食少量半流質(zhì)食物；患者焦慮情緒減輕，對疾病的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解。但仍需繼續(xù)觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，如頭孢呋辛鈉靜脈滴注，每日2次，療程5-7天。飲食以清淡、易消