2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度要點(diǎn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議有效期為（）年。A.一B.二C.三D.四2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，其中藥品目錄分為甲類和乙類，乙類藥品是指（）。A.安全有效、臨床必需、使用廣泛、價(jià)格合理的藥品B.安全有效、臨床必需、價(jià)格較低、能保證供應(yīng)的藥品C.新藥和特殊藥品D.進(jìn)口藥品和專利藥品3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，不得（）。A.自主設(shè)置診療項(xiàng)目B.自主制定藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格C.提供合同約定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)D.使用醫(yī)保結(jié)算備案制度4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，對(duì)（）進(jìn)行重點(diǎn)審核。A.參保人員的身份信息B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理性C.藥品和醫(yī)用耗材使用的合規(guī)性D.以上都是5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)（）。A.分開(kāi)運(yùn)行B.逐步對(duì)接C.對(duì)接共享D.獨(dú)立開(kāi)發(fā)6.以下哪項(xiàng)行為不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的違規(guī)行為？（）A.分解住院B.虛開(kāi)診療票據(jù)C.為非定點(diǎn)人員提供醫(yī)保服務(wù)D.按照診療規(guī)范提供必要醫(yī)療服務(wù)7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂么嬖谝牲c(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)（）。A.立即停止相關(guān)服務(wù)B.暫停醫(yī)保結(jié)算C.積極配合醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)D.以上都是8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄醫(yī)療服務(wù)信息，不得（）。A.濫用醫(yī)?；養(yǎng).規(guī)范診療行為C.保護(hù)患者隱私D.提高醫(yī)療技術(shù)水平9.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，可以（）。A.查閱相關(guān)資料B.調(diào)取信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)C.進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查D.以上都是10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期滿，需要續(xù)簽的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前（）向醫(yī)保部門提出申請(qǐng)。A.一個(gè)月B.兩個(gè)月C.三個(gè)月D.六個(gè)月11.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向醫(yī)保部門報(bào)送（）等信息。A.參保人員就醫(yī)情況B.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用C.藥品和醫(yī)用耗材使用情況D.以上都是12.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確（）等崗位職責(zé)和管理流程。A.財(cái)務(wù)管理B.醫(yī)療服務(wù)管理C.醫(yī)保費(fèi)用管理D.以上都是13.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的社會(huì)責(zé)任？（）A.遵守醫(yī)保法律法規(guī)B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.限制參保人員就醫(yī)選擇D.提高服務(wù)質(zhì)量14.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果可以作為（）的重要依據(jù)。A.協(xié)議續(xù)簽B.動(dòng)態(tài)調(diào)整C.罰款處理D.以上都是15.對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門可以采取的措施包括（）。A.責(zé)令限期改正B.處以罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.以上都是16.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保政策宣傳制度，向（）宣傳醫(yī)保政策。A.參保人員B.醫(yī)務(wù)人員C.管理人員D.以上都是17.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保部門開(kāi)展（）等工作。A.定點(diǎn)評(píng)估B.欺詐騙保行為舉報(bào)核查C.醫(yī)保政策調(diào)研D.以上都是18.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全患者投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理（）等投訴。A.醫(yī)療服務(wù)B.醫(yī)保費(fèi)用C.醫(yī)保政策D.以上都是19.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的核心要點(diǎn)？（）A.醫(yī)?；鸨O(jiān)管B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制C.醫(yī)務(wù)人員薪酬管理D.醫(yī)保政策宣傳20.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保部門的要求，配合開(kāi)展（）等工作。A.醫(yī)保數(shù)據(jù)分析B.醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)C.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)D.以上都是二、判斷題（每題1分，共10分）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主決定是否參加醫(yī)保定點(diǎn)工作。（）2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非定點(diǎn)人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，為參保人員提供質(zhì)價(jià)相符的醫(yī)療服務(wù)。（）4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，對(duì)目錄外費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)審核。（）5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)獨(dú)立運(yùn)行。（）6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用存在疑點(diǎn)的，可以不配合醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)。（）7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄醫(yī)療服務(wù)信息，不得偽造或篡改。（）8.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，不得查閱相關(guān)資料。（）9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期滿，不需要續(xù)簽的，可以自行終止服務(wù)。（）10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)保費(fèi)用管理等崗位職責(zé)和管理流程。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的主要義務(wù)。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的違規(guī)行為有哪些？3.簡(jiǎn)述醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查的方式有哪些？四、論述題（10分）結(jié)合實(shí)際，談?wù)劧c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾恚婪镀墼p騙保行為。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議有效期為三年。2.A解析：藥品目錄分為甲類和乙類，甲類藥品是指安全有效、臨床必需、使用廣泛、價(jià)格合理的藥品。3.B解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，不得自主制定藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格。4.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，對(duì)參保人員的身份信息、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理性、藥品和醫(yī)用耗材使用的合規(guī)性等進(jìn)行重點(diǎn)審核。5.C解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。6.D解析：按照診療規(guī)范提供必要醫(yī)療服務(wù)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，不屬于違規(guī)行為。7.D解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用存在疑點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)立即停止相關(guān)服務(wù)，暫停醫(yī)保結(jié)算，并積極配合醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)。8.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄醫(yī)療服務(wù)信息，不得濫用醫(yī)?；?。9.D解析：醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，可以查閱相關(guān)資料，調(diào)取信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。10.C解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期滿，需要續(xù)簽的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前三個(gè)月向醫(yī)保部門提出申請(qǐng)。11.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向醫(yī)保部門報(bào)送參保人員就醫(yī)情況、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品和醫(yī)用耗材使用情況等信息。12.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)保費(fèi)用管理等崗位職責(zé)和管理流程。13.C解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)保法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，但不得限制參保人員就醫(yī)選擇。14.D解析：醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果可以作為協(xié)議續(xù)簽、動(dòng)態(tài)調(diào)整、罰款處理的重要依據(jù)。15.D解析：對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門可以采取責(zé)令限期改正、處以罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算等措施。16.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保政策宣傳制度，向參保人員、醫(yī)務(wù)人員、管理人員宣傳醫(yī)保政策。17.D解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保部門開(kāi)展定點(diǎn)評(píng)估、欺詐騙保行為舉報(bào)核查、醫(yī)保政策調(diào)研等工作。18.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全患者投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)保政策等投訴。19.C解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的核心要點(diǎn)包括醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制、醫(yī)保政策宣傳等，醫(yī)務(wù)人員薪酬管理不屬于核心要點(diǎn)。20.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保部門的要求，配合開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)等工作。二、判斷題1.F解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)保定點(diǎn)工作，并非可以自主決定。2.F解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。3.T解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，為參保人員提供質(zhì)價(jià)相符的醫(yī)療服務(wù)。4.F解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，對(duì)目錄內(nèi)費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)審核。5.F解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接共享，而非獨(dú)立運(yùn)行。6.F解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用存在疑點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)。7.T解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄醫(yī)療服務(wù)信息，不得偽造或篡改。8.F解析：醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，可以查閱相關(guān)資料。9.F解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期滿，需要續(xù)簽的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前三個(gè)月向醫(yī)保部門提出申請(qǐng)；不需要續(xù)簽的，也需要按照規(guī)定辦理終止手續(xù)。10.T解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)保費(fèi)用管理等崗位職責(zé)和管理流程。三、簡(jiǎn)答題1.答：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的主要義務(wù)包括：遵守醫(yī)保法律法規(guī)和規(guī)章制度；履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；合理控制醫(yī)療費(fèi)用；建立健全內(nèi)部控制制度；加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核；配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查；向參保人員宣傳醫(yī)保政策等。2.答：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的違規(guī)行為包括：分解住院、虛假住院；掛床住院；過(guò)度診療、不合理用藥、不合理檢查；串換項(xiàng)目、分解收費(fèi)；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)；偽造醫(yī)療文書；將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療費(fèi)用；拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)等。3.答：醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查的方式包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查；查閱資料；調(diào)取數(shù)據(jù)；飛行檢查；委托第三方機(jī)構(gòu)檢查；受理舉報(bào)投訴等。四、論述題答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾恚婪镀墼p騙保行為，需要從以下幾個(gè)方面入手：首先，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全內(nèi)部控制制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)?；鹗褂霉芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門職責(zé)，制定完善的內(nèi)控制度，將醫(yī)?；鹗褂霉芾砑{入醫(yī)院管理體系，形成一級(jí)管理、一級(jí)負(fù)責(zé)的責(zé)任體系。其次，加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳，提高全員意識(shí)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員、管理人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，開(kāi)展醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，提高全員對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾碇匾缘恼J(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自律意識(shí)，自覺(jué)抵制違規(guī)行為。第三，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范和操作規(guī)程開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，合理診療、合理用藥、合理檢查，避免過(guò)度診療和不必要檢查。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全，從源頭上減少違規(guī)行為的發(fā)生。第四，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核，嚴(yán)格結(jié)算管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等進(jìn)行審核，確保收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)、費(fèi)用合理。加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，防止虛假報(bào)銷和套取醫(yī)?；?。第五，加強(qiáng)信息化建設(shè)，提升監(jiān)管效能。定點(diǎn)醫(yī)