醫(yī)院感染防控管理措施手冊(cè)第一章總則1.1目的與意義為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他在院人員的身體健康與生命安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本手冊(cè)。醫(yī)院感染防控是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組成部分，是體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平和管理能力的重要標(biāo)志，全院各部門(mén)及全體人員均需嚴(yán)格遵守本手冊(cè)規(guī)定。1.2適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)院所有科室、部門(mén)以及在醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、后勤保障等各項(xiàng)工作的人員，同時(shí)也適用于在院患者及其家屬（陪護(hù)人員）的相關(guān)行為規(guī)范。1.3基本原則醫(yī)院感染防控應(yīng)遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的方針，堅(jiān)持“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”與“額外預(yù)防”并重的原則。強(qiáng)化全員參與意識(shí)，落實(shí)崗位責(zé)任制，將感染防控措施融入醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程、全方位的管理。第二章組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)2.1組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)成立由院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌規(guī)劃和決策。委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或相應(yīng)專(zhuān)職部門(mén)），作為日常管理與技術(shù)指導(dǎo)的常設(shè)機(jī)構(gòu)。各臨床科室、醫(yī)技科室及后勤部門(mén)應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，配備兼職感染控制員。2.2主要職責(zé)*醫(yī)院感染管理委員會(huì)：審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃；審議醫(yī)院感染防控工作中的重大事項(xiàng)；協(xié)調(diào)各部門(mén)間的感染防控工作。*醫(yī)院感染管理科：具體組織實(shí)施醫(yī)院感染防控計(jì)劃；開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查與分析；提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)、咨詢與培訓(xùn)；監(jiān)督檢查各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況；參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處理。*臨床科室與醫(yī)技科室：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作；組織本科室人員學(xué)習(xí)感染防控知識(shí)和技能；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例及暴發(fā)苗頭，并配合調(diào)查處理?？剖抑魅问潜究剖裔t(yī)院感染防控的第一責(zé)任人。*醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)防控要求；正確使用個(gè)人防護(hù)用品；參與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告；積極參加感染防控知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高防控意識(shí)和能力。第三章基本防控措施3.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。所有醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過(guò)的物品后，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。*手衛(wèi)生方法包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。應(yīng)根據(jù)不同情境選擇合適的手衛(wèi)生方法。*洗手應(yīng)使用流動(dòng)水和皂液，按照“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手至少15秒。*衛(wèi)生手消毒可使用速干手消毒劑，揉搓至雙手干燥。*外科手消毒應(yīng)遵循外科手術(shù)前手消毒的規(guī)范流程。*手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)方便可及，配備合格的洗手用品和速干手消毒劑。3.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則，針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。*個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的正確使用：根據(jù)操作可能接觸的風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的PPE，如手套、口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等，并確保正確佩戴和脫摘。*呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀：醫(yī)務(wù)人員和患者在咳嗽或打噴嚏時(shí)，應(yīng)用紙巾遮蓋口鼻，并立即進(jìn)行手衛(wèi)生。*安全注射：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管一用一滅菌”，禁止重復(fù)使用一次性注射器具。*醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其配套文件的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置。*環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境的清潔衛(wèi)生，對(duì)高頻接觸表面進(jìn)行定期清潔和消毒。3.3隔離預(yù)防對(duì)確診或疑似感染了經(jīng)空氣、飛沫或接觸傳播的病原體的患者，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。*空氣傳播疾病的預(yù)防：患者應(yīng)安置在負(fù)壓隔離病房；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行密閉性能檢測(cè)；限制探視人員。*飛沫傳播疾病的預(yù)防：患者應(yīng)安置在單人病房或同種病原體感染患者同居一室；醫(yī)務(wù)人員在近距離接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴外科口罩；患者之間、患者與探視者之間應(yīng)保持適當(dāng)距離。*接觸傳播疾病的預(yù)防：患者應(yīng)安置在單人病房或同種病原體感染患者同居一室；醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或其環(huán)境前應(yīng)戴手套，接觸不同患者之間應(yīng)更換手套并進(jìn)行手衛(wèi)生；根據(jù)情況穿戴隔離衣。第四章重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染防控4.1手術(shù)室*嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌流程，確保無(wú)菌物品合格。*手術(shù)人員嚴(yán)格遵守外科手消毒、無(wú)菌操作和著裝要求。*合理安排手術(shù)順序，感染手術(shù)應(yīng)安排在最后進(jìn)行。*加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程中的環(huán)境管理，控制人員流動(dòng)，維持適宜的溫濕度和空氣質(zhì)量。*術(shù)后對(duì)手術(shù)間進(jìn)行徹底清潔消毒。4.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）*嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性。*對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性的預(yù)防措施，如預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等。*盡量減少不必要的侵入性操作，嚴(yán)格掌握各類(lèi)導(dǎo)管的留置指征和拔管時(shí)機(jī)。*加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，特別是高頻接觸表面和醫(yī)療設(shè)備的清潔消毒。*合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格遵守抗菌藥物使用原則。4.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）*實(shí)行嚴(yán)格的探視制度，限制探視人數(shù)和時(shí)間。*醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房前需進(jìn)行手衛(wèi)生，穿戴清潔的工作服、帽子、口罩。*加強(qiáng)對(duì)暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒。*注意新生兒皮膚、臍部、口腔的護(hù)理，預(yù)防感染。4.4消毒供應(yīng)中心（CSSD）*嚴(yán)格按照回收、分類(lèi)、清洗、消毒、干燥、檢查包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放的流程操作。*確保清洗消毒滅菌設(shè)備性能良好，監(jiān)測(cè)合格。*對(duì)滅菌過(guò)程和滅菌效果進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，包括物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。*無(wú)菌物品的儲(chǔ)存和發(fā)放應(yīng)符合規(guī)定，確保無(wú)菌物品的安全。4.5其他重點(diǎn)環(huán)節(jié)*內(nèi)鏡中心：嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡的清洗、消毒或滅菌程序，選擇合適的消毒劑和消毒方法，做好清洗消毒效果的監(jiān)測(cè)。*口腔科：加強(qiáng)診療區(qū)域和器械的清潔消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染。*血液凈化中心：嚴(yán)格遵守血液透析器復(fù)用規(guī)范（如復(fù)用），加強(qiáng)透析用水和透析液的質(zhì)量控制，預(yù)防乙型肝炎、丙型肝炎等經(jīng)血傳播疾病的傳播。*抗菌藥物合理使用：加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥，避免濫用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。第五章監(jiān)測(cè)、報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)5.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)*開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，如手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)等。*定期收集、整理、分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告。*監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，為感染防控工作提供依據(jù)。5.2醫(yī)院感染報(bào)告*建立健全醫(yī)院感染病例報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)報(bào)告卡并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。*發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。5.3暴發(fā)事件的調(diào)查與處理*醫(yī)院感染管理科接到暴發(fā)報(bào)告后，應(yīng)立即組織調(diào)查，核實(shí)診斷，查找感染源、傳播途徑和易感人群。*根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取有效的控制措施，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。*及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件（按規(guī)定）。5.4持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)*根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果、檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以及國(guó)內(nèi)外最新的感染防控指南，定期對(duì)醫(yī)院感染防控管理制度和措施進(jìn)行評(píng)估和修訂。*針對(duì)存在的問(wèn)題，制定整改措施，并跟蹤整改效果。*開(kāi)展定期或不定期的檢查與督導(dǎo)，推動(dòng)各項(xiàng)防控措施的落實(shí)。*鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，分析原因，吸取教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)感染防控工作質(zhì)量。第六章培訓(xùn)與教育6.1培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容*對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員（包括新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員）進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能的崗前培訓(xùn)和定期復(fù)訓(xùn)。*培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染防控、抗菌藥物合理使用、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告等。*針對(duì)不同崗位人員，開(kāi)展針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。6.2培訓(xùn)方式與考核*采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、專(zhuān)題講座、操作演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等。*培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保培訓(xùn)效果，考核不合格者應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)訓(xùn)補(bǔ)考。6.3患者與家屬的健康教育*對(duì)患者及