2025年醫(yī)保知識(shí)考試卷(附答案)（考試時(shí)間：120分鐘滿分：100分）一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，2025年我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率需穩(wěn)定在（）以上。A.90%B.92%C.95%D.98%2.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入政策調(diào)整后，退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上按（）確定。A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的2%D.本人繳費(fèi)基數(shù)的2%3.參保人因突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)，未辦理異地就醫(yī)備案的，其住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷比例與備案人員相比（）。A.提高5個(gè)百分點(diǎn)B.降低5個(gè)百分點(diǎn)C.提高10個(gè)百分點(diǎn)D.降低10個(gè)百分點(diǎn)4.2025年起，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整中，連續(xù)（）年未發(fā)生實(shí)際銷售的目錄內(nèi)藥品將被調(diào)出。A.1年B.2年C.3年D.5年5.某參保人在三級(jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬(wàn)元，其中起付線1500元，統(tǒng)籌基金支付比例85%（超起付線部分），則醫(yī)保統(tǒng)籌基金需支付（）。A.（120000-1500）×85%=100575元B.120000×85%=102000元C.（120000-1500）×（1-85%）=17775元D.120000×（1-85%）=18000元6.下列哪類費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.符合“三個(gè)目錄”的住院手術(shù)費(fèi)B.因第三人侵權(quán)導(dǎo)致的骨折治療費(fèi)（第三人未支付）C.高血壓門診慢特病藥品費(fèi)D.按規(guī)定接種的流感疫苗費(fèi)用7.2025年DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式改革中，統(tǒng)籌地區(qū)住院費(fèi)用按DRG付費(fèi)的比例需達(dá)到（）以上。A.50%B.70%C.80%D.90%8.參保人使用醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，系統(tǒng)提示“賬戶異?！?，可能的原因不包括（）。A.醫(yī)保電子憑證未激活B.參保人已辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移但未完成接續(xù)C.藥店未接入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)D.參保人上月醫(yī)保費(fèi)已正常繳納9.某退休職工2025年1月住院，其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為3000元，住院總費(fèi)用中需個(gè)人自付5000元（均屬目錄內(nèi)），則其個(gè)人賬戶可支付（）。A.0元（住院費(fèi)用不使用個(gè)人賬戶）B.3000元（個(gè)人賬戶余額全額支付）C.5000元（個(gè)人賬戶不足部分由現(xiàn)金補(bǔ)足）D.2000元（個(gè)人賬戶支付限額為2000元）10.關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)），下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A.2025年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市將覆蓋全國(guó)50%以上的地級(jí)市B.失能等級(jí)評(píng)估需由第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)完成C.待遇支付標(biāo)準(zhǔn)由參保人自行與護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)商確定D.參保人可選擇居家護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理方式11.2025年起，醫(yī)保藥品集中帶量采購(gòu)中，同一通用名藥品通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)達(dá)到（）家以上的，原則上全部納入集采。A.2B.3C.4D.512.參保人申請(qǐng)門診慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.近半年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明B.相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告原件或復(fù)印件C.參保人身份證或醫(yī)保電子憑證D.所在單位開(kāi)具的收入證明13.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的（）按照就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行。A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.支付比例C.最高支付限額D.藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄14.某藥店為擴(kuò)大銷售，將非醫(yī)保目錄的保健品標(biāo)注為“醫(yī)?？蓤?bào)”，誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買，該行為屬于（）。A.合理促銷B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.串換藥品D.過(guò)度診療15.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額原則上不低于（）。A.統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的6倍B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的6倍C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍D.10萬(wàn)元16.參保人因患癌癥需使用靶向藥“XX替尼”，該藥品已納入國(guó)家醫(yī)保目錄但限定“晚期轉(zhuǎn)移性患者使用”，若參保人處于癌癥早期，其使用該藥品的費(fèi)用（）。A.全額報(bào)銷B.部分報(bào)銷C.不予報(bào)銷D.由大病保險(xiǎn)報(bào)銷17.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費(fèi)滿（）年的，可適當(dāng)提高年度最高支付限額或降低起付標(biāo)準(zhǔn)。A.2B.3C.5D.1018.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院“次均住院費(fèi)用”同比增長(zhǎng)30%，且“低標(biāo)準(zhǔn)入院率”顯著升高，可能存在的違規(guī)行為是（）。A.掛床住院B.虛開(kāi)發(fā)票C.盜刷醫(yī)?？―.過(guò)度檢查19.參保人辦理醫(yī)保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金（）。A.可一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).自動(dòng)劃轉(zhuǎn)至新參保地個(gè)人賬戶C.留存原參保地，無(wú)法轉(zhuǎn)移D.按50%比例轉(zhuǎn)移至新參保地20.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用目標(biāo)中，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入率需達(dá)到（）。A.80%B.90%C.95%D.100%二、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保時(shí)，可自主選擇只繳納統(tǒng)籌基金部分，不繳納個(gè)人賬戶部分。（）2.參保人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買胰島素（醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）時(shí)，可使用家庭成員的醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）3.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”需先由個(gè)人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷；“乙類藥品”全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（）4.參保人因交通事故受傷，若責(zé)任方逃逸且無(wú)法確定，其醫(yī)療費(fèi)用可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。（）5.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源僅包括參保人個(gè)人繳費(fèi)。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成DRG付費(fèi)額度，對(duì)已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人強(qiáng)制出院，屬于違規(guī)行為。（）7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，2025年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于上年水平。（）8.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時(shí)享受兩份醫(yī)保待遇。（）9.醫(yī)保藥品集中帶量采購(gòu)中，中選藥品的價(jià)格由企業(yè)自主定價(jià)，醫(yī)保基金按實(shí)際采購(gòu)價(jià)支付。（）10.參保人通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP可實(shí)時(shí)查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)記錄、賬戶余額及就診結(jié)算明細(xì)。（）三、簡(jiǎn)答題（共4題，每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的主要內(nèi)容。2.列舉跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”三步流程的具體要求。3.說(shuō)明DRG（疾病診斷相關(guān)分組）與DIP（區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)）支付方式的核心區(qū)別。4.哪些行為屬于醫(yī)?；鹗褂弥械摹捌墼p騙?！毙袨?？請(qǐng)至少列舉5種。四、案例分析題（共3題，第1、2題各10分，第3題20分，共40分）案例1：張某，男，65歲，退休職工，參保地為河北省石家莊市（職工醫(yī)保），2025年5月因急性心肌梗死在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院（跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院）住院治療。住院前未辦理異地就醫(yī)備案，但屬于急診入院。住院總費(fèi)用18萬(wàn)元，其中：-目錄內(nèi)費(fèi)用15萬(wàn)元（含起付線1800元）；-目錄外費(fèi)用3萬(wàn)元（自費(fèi)項(xiàng)目）。已知石家莊市職工醫(yī)保政策：住院起付線三級(jí)醫(yī)院1500元，統(tǒng)籌基金支付比例85%（起付線以上部分），年度最高支付限額為25萬(wàn)元；急診未備案的，支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。問(wèn)題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。案例2：某連鎖藥店（醫(yī)保定點(diǎn)）為提升銷售額，采取以下措施：（1）將非醫(yī)保目錄的中藥飲片（如枸杞、紅棗）包裝成“養(yǎng)生禮包”，標(biāo)注“醫(yī)?？伤ⅰ?，引導(dǎo)參保人使用個(gè)人賬戶購(gòu)買；（2）為參保人開(kāi)具虛假購(gòu)藥發(fā)票（實(shí)際未購(gòu)藥），收取20%手續(xù)費(fèi)；（3）將醫(yī)保目錄內(nèi)的高價(jià)藥“XX膠囊”拆分成小包裝，以“買一送一”形式捆綁銷售非醫(yī)保保健品。問(wèn)題：分析該藥店上述行為違反了哪些醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定？應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？案例3：李某，女，42歲，靈活就業(yè)人員，2025年1月起在杭州市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年600元，政府補(bǔ)貼900元）。2025年7月，李某因乳腺癌在杭州市某三甲醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用明細(xì)如下：-手術(shù)費(fèi)：3.5萬(wàn)元（目錄內(nèi)）；-化療藥：4.8萬(wàn)元（其中3萬(wàn)元為目錄內(nèi)，1.8萬(wàn)元為目錄外進(jìn)口藥）；-檢查費(fèi)：1.2萬(wàn)元（目錄內(nèi)）；-護(hù)理費(fèi)：0.5萬(wàn)元（目錄內(nèi)）；-床位費(fèi)：0.8萬(wàn)元（目錄內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)為50元/天，實(shí)際收取80元/天，住院10天）。已知杭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策：-住院起付線：三級(jí)醫(yī)院1200元；-支付比例：起付線以上至10萬(wàn)元部分65%，10萬(wàn)元以上至25萬(wàn)元部分75%；-年度最高支付限額：25萬(wàn)元；-床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為50元/天，超出部分自費(fèi)。問(wèn)題：（1）計(jì)算李某住院費(fèi)用中可納入醫(yī)保報(bào)銷的目錄內(nèi)費(fèi)用總額；（2）計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的金額；（3）若李某同時(shí)參加了杭州市大病保險(xiǎn)（起付線1.5萬(wàn)元，支付比例60%，不設(shè)封頂線），計(jì)算大病保險(xiǎn)需支付的金額；（4）說(shuō)明李某若后續(xù)需長(zhǎng)期門診化療，可通過(guò)哪些途徑申請(qǐng)門診慢特病待遇？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.B5.A6.B7.C8.D9.B10.C11.B12.D13.D14.C15.B16.C17.C18.A19.B20.D二、判斷題1.√（靈活就業(yè)人員可選擇單建統(tǒng)籌模式，不設(shè)個(gè)人賬戶）2.√（2025年個(gè)人賬戶可用于家庭成員就醫(yī)購(gòu)藥）3.×（甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類藥品需先自付一定比例）4.√（符合“先行支付”條件）5.×（資金來(lái)源包括個(gè)人、單位、財(cái)政等多渠道）6.√（屬于“推諉病人”的違規(guī)行為）7.√（居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)需與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平同步）8.×（重復(fù)參保不可重復(fù)享受待遇）9.×（中選藥品價(jià)格通過(guò)集中采購(gòu)談判確定）10.√（醫(yī)保電子憑證APP具備全流程查詢功能）三、簡(jiǎn)答題1.主要內(nèi)容：①在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%（單位繳費(fèi)部分不再劃入）；②退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%；③個(gè)人賬戶可用于支付參保人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，以及參加居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；④嚴(yán)格限制個(gè)人賬戶用于非醫(yī)療用途（如購(gòu)物、健身等）。2.三步流程要求：①備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)站或線下窗口辦理，備案時(shí)需選擇就醫(yī)地、就醫(yī)類型（住院/門診）；②選定點(diǎn)：在備案地選擇已接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；③就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)，結(jié)算時(shí)直接按參保地政策報(bào)銷，無(wú)需墊資后回參保地手工報(bào)銷。3.核心區(qū)別：①DRG以“疾病診斷+治療方式”為分組依據(jù)，將病例分為不同組，每組對(duì)應(yīng)固定支付標(biāo)準(zhǔn)；②DIP以“病種”為基礎(chǔ)，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)計(jì)算各病種分值，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)年度總額預(yù)算和總分值確定每分單價(jià)，按病種分值支付；③DRG更注重病例的臨床特征一致性，DIP更依賴本地歷史數(shù)據(jù)，分組靈活性更高。4.欺詐騙保行為包括：①定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)；②串換藥品、診療項(xiàng)目騙取基金；③參保人使用他人醫(yī)?？懊歪t(yī)；④定點(diǎn)藥店盜刷醫(yī)?？ㄤN售非醫(yī)保物品；⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、協(xié)助參保人虛假住院；⑥偽造、變?cè)灬t(yī)保報(bào)銷材料；⑦重復(fù)享受醫(yī)保待遇（如同時(shí)領(lǐng)取職工和居民醫(yī)保待遇）。四、案例分析題案例1（1）目錄外費(fèi)用3萬(wàn)元由個(gè)人全額自付；（2）目錄內(nèi)費(fèi)用15萬(wàn)元中，起付線為1800元（北京市三級(jí)醫(yī)院起付線，按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)）；（3）可報(bào)銷部分：150000-1800=148200元；（4）因未備案且為急診，支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)，即85%-5%=80%；（5）統(tǒng)籌基金支付：148200×80%=118560元；（6）個(gè)人自付部分=目錄外30000元+（150000-118560）=30000+31440=61440元。案例2（1）違規(guī)行為：①串換藥品（將非醫(yī)保中藥飲片標(biāo)注為醫(yī)?？伤ⅲ虎谔撻_(kāi)發(fā)票（偽造購(gòu)藥記錄）；③誘導(dǎo)參保人使用個(gè)人賬戶購(gòu)買非醫(yī)保物品（捆綁銷售保健品）。（2）法律責(zé)任：①由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額2-5倍罰款；②暫停醫(yī)保協(xié)議6個(gè)月至1年，情節(jié)嚴(yán)重的解除協(xié)議；③對(duì)直接責(zé)任人依法追究刑事責(zé)任（涉及金額較大時(shí)）；④向社會(huì)公開(kāi)曝光違規(guī)行為。案例3（1）可納入報(bào)銷的目錄內(nèi)費(fèi)用：-手術(shù)費(fèi)3.5萬(wàn)元；-化療藥目錄內(nèi)3萬(wàn)元；-檢查費(fèi)1.2萬(wàn)元；-護(hù)理費(fèi)0.5萬(wàn)元；-床位費(fèi)：50元/天×10天=0.05萬(wàn)元（超出部分0.8-0.05=0.75萬(wàn)元自費(fèi)）；合計(jì)：3.5+3+1.2+0.5+0.05=8.25萬(wàn)元。（2）醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：起付線1200元，可報(bào)銷部分=82500-1200=81300元；支付比例65%（未超10萬(wàn)元），支付金額=81300×65%=52845元。（3）大病保險(xiǎn)支付：個(gè)人自付目錄內(nèi)費(fèi)用