Chapter37

Insulin&OralHypoglycemicAgents胰島素和其他降血糖藥胰島素和其他降血糖藥糖尿病

DiabetesMellitus，DM

是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用引起的內分泌代謝障礙性疾病。其基本病理生理改變是由于胰島素絕對或相對不足引起糖、脂肪、蛋白質以及繼發(fā)的水、電解質代謝紊亂。臨床表現(xiàn)三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）和高血糖。胰島素和其他降血糖藥糖尿病分類1型糖尿病2型糖尿病包括肥胖型、非肥胖型胰島素和其他降血糖藥糖尿病發(fā)病機制

近年來研究資料顯示：

“當經(jīng)濟發(fā)展了，生活富裕了，飲食增多了，體力活動減少了，人體肥胖了……糖尿病也就隨之增多了?！?/p>

從25歲到75歲，肌肉逐年減少，由占體重47％下降至占36％；脂肪組織從占體重20％升至36％。

營養(yǎng)相對增加，活動減少，脂肪增加，細胞肥大，胞膜上胰島素受體數(shù)目下降，有的細胞存在受體后缺陷，細胞對胰島素敏感性下降，導致DM發(fā)生。胰島素和其他降血糖藥第一節(jié)胰島素Insulin：是胰島B細胞分泌的一種多肽類激素，由A、B兩條多肽鏈組成。藥用胰島素由豬、牛胰腺提取，目前已人工合成。胰島素和其他降血糖藥體內過程口服無效需注射給藥,以前臂外側和腹壁吸收快肝腎滅活嚴重肝功能不良能影響其滅活胰島素和其他降血糖藥胰島素藥理作用1.促進脂肪合成，F(xiàn)FA和酮體生成↓，F(xiàn)A和葡萄糖轉運↑由于糖代謝紊亂→脂肪動員↑→酮體↑（乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮酸等）→酮癥酸中毒。胰島素：抑制脂肪分解，加速葡萄糖的利用→糾正以上癥狀胰島素和其他降血糖藥２.糖原合成和貯存↑,葡萄糖酵解↑,糖異生↓加速葡萄糖的利用增加葡萄糖的轉運。加速葡萄糖酵解和有氧氧化。促進糖原合成與貯存抑制糖原分解和異生

抑制糖原分解

抑制甘油、氨基酸轉變?yōu)樘窃葝u素和其他降血糖藥３.氨基酸轉運↑，蛋白質合成↑，蛋白質分解↓促進氨基酸進入細胞內→mRNA→蛋白質合成。４.加快心率，加強心肌收縮力和減少腎血量（促進K+內流）。胰島素和其他降血糖藥胰島素受體結構及信號轉導示意圖

胰島素受體有2個α亞基和2個β亞基構成，α亞基在胞外，含胰島素結合部位，β亞基為跨膜蛋白，其胞內部分含TPK。受體被激活后，β亞基上的TPK激活，導致胞內其它活性蛋白連續(xù)磷酸化反應，進而產(chǎn)生降血糖生物效應。胰島素和其他降血糖藥臨床應用一胰島素注射劑IDDMNIDDM經(jīng)飲食控制或用降糖藥未能控制發(fā)生急性或嚴重并發(fā)癥的糖尿病合并重度感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、創(chuàng)傷及手術的各型糖尿病細胞內缺K+胰島素和其他降血糖藥制劑分類速效胰島素中效胰島素長效胰島素單組分胰島素胰島素和其他降血糖藥二胰島素吸入劑是將重組胰島素與適宜輔料制備的溶液經(jīng)噴霧干燥后得到，患者使用專用的吸入器，將霧化的胰島素經(jīng)口腔送人肺部，達到給藥目的。胰島素和其他降血糖藥不良反應低血糖反應過敏反應胰島素抵抗脂肪萎縮胰島素和其他降血糖藥低血糖

表現(xiàn)：輕出汗、頭暈、不安、饑餓、心率↑

重精神錯亂、震顫、驚厥、昏迷原因：胰島素過量、未按時吃飯、吃飯過少、活動量↑治療：輕吃點東西或喝點糖水

重立即靜脈注射50％葡萄糖胰島素和其他降血糖藥過敏反應表現(xiàn)：局部紅腫、瘙癢、紅斑全身血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹原因：常用胰島素是牛胰島素，有抗原性；制劑純度低，有雜質治療：輕癥用抗組胺藥重癥改換部位、換高純度胰島素胰島素和其他降血糖藥胰島素耐受性

機體對胰島素的敏感性降低，分為兩型：

急性耐受性慢性耐受性胰島素和其他降血糖藥急性耐受性

由于并發(fā)感染、創(chuàng)傷等應激狀態(tài)，血中抗胰島素物質（如糖皮質激素）↑；或pH降低時，減少胰島素與受體結合；或酮癥酸中毒，體內產(chǎn)生酮體和脂肪酸↑，外周組織對葡萄糖的攝取和利用↓

治療：消除誘因，調整酸堿、水電平衡，增大劑量胰島素和其他降血糖藥慢性耐受性體內產(chǎn)生胰島素抗體，或胰島素受體數(shù)目↓，或靶細胞膜上葡萄糖轉運系統(tǒng)失靈→對抗胰島素的作用治療：可改用高純度胰島素胰島素和其他降血糖藥

脂肪萎縮

主要見于多次注射部位，高純度制劑則很少見。女性多于男性。胰島素和其他降血糖藥第二節(jié)口服降糖藥胰島素增敏藥

羅格列酮磺酰脲類

格列齊特雙胍類

苯乙福明葡萄糖苷酶抑制藥

阿卡波糖餐時血糖調節(jié)劑瑞格列奈胰島素和其他降血糖藥胰島素增敏劑

Insulinsensitize羅格列酮rosiglitazone吡格列酮pioglitazone曲格列酮troglitazone環(huán)格列酮ciglitazone恩格列酮englitazone胰島素和其他降血糖藥藥理作用改善胰島素抵抗、降低高血糖改善脂肪代謝紊亂防治2型糖尿病心血管并發(fā)癥改善胰島B細胞功能胰島素和其他降血糖藥

改善胰島素抵抗和降糖機制活化的PPAR-γ，提高和改善胰島素的敏感性增強胰島素信號傳遞降低脂肪細胞瘦素和腫瘤壞死因子-α的表達改善胰島B細胞功能增加基礎葡萄糖的攝取和轉運胰島素和其他降血糖藥臨床應用：

胰島素抵抗、2型糖尿病不良反應：嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等。

曲格列酮在極少數(shù)高敏人群有明顯肝毒性，可致肝功能衰竭甚至死亡。胰島素和其他降血糖藥磺酰脲類

Sulfonylureas甲苯磺丁脲tolbutamide氯磺丙脲chlorpropamide格列苯脲glyburide格列吡嗪glipizide格列美脲glimepiride格列齊特gliclazide第一代第二代第三代胰島素和其他降血糖藥藥理作用1.降血糖作用

機制：

①刺激胰島B細胞釋放胰島素

②降低血清糖原水平

③增加胰島素與靶組織結合能力

2.抗利尿作用3.抗凝血作用胰島素和其他降血糖藥臨床應用：胰島功能尚存且單純飲食控制無效的2型糖尿病；尿崩癥不良反應：

皮膚過敏、胃腸不適、嗜睡、神經(jīng)錯亂，也可致肝損害。較嚴重者為持久性低血糖，常因用藥過量所致。胰島素和其他降血糖藥雙胍類

Biguanides甲福明（二甲雙胍）metformin苯乙福明（苯乙雙胍）phenformin胰島素和其他降血糖藥藥理作用降血糖的機制：促進脂肪組織對葡萄糖的攝取降低葡萄糖在腸的吸收和糖原異生抑制胰高血糖素的釋放。胰島素和其他降血糖藥降糖特點：1.雙胍類對胰島功能完全喪失者有效對正常人無降血糖作用2.磺酰脲類對胰島功能尚存的有效對正常人有降血糖作用胰島素和其他降血糖藥臨床應用：

輕癥2型糖尿病，尤適用于肥胖及單用飲食控制無效者。不良反應：較為嚴重者有乳酸酸中毒、酮血癥，另可發(fā)生惡心、腹瀉、低血糖等。胰島素和其他降血糖藥α-葡萄糖苷酶抑制藥

α-

glucosidaseinhibitors阿卡波糖

acarbose

延緩糖的吸收，降低病人餐后血糖。可單獨應用，也可與其他口服降糖藥合用。

胰島素和其他降血糖藥

1.作用：與碳水化合物競爭同一酶→延緩葡萄糖的吸收。2.用2型糖尿病人。3.不良反應：胃腸道反應。胰島素和其他降血糖藥瑞格列奈

Repaglinide

進餐前用藥