2023暈厥診斷與治療中國專家共識

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失（TLOC）。近日，

《暈厥診斷與治療中國專家共識（2018）》正式發(fā)布，依據(jù)歐美最新

相關(guān)指南、綜合近4年來國內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)和我國專家的經(jīng)驗對2014

年《暈厥診斷與治療中國專家共識》進(jìn)行了更新。內(nèi)容包括暈厥的分

類和病理生理、初步評估與危險分層、輔助檢查、診斷及治療等。

首先，在暈厥的分類方面，新版指南采用ESC的分類方法，依據(jù)病理

生理特征將暈厥分為：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血

壓（orthostatichypotension,OH）暈厥和心原性暈厥。心原性暈

厥又分為心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管病性暈厥。指南強(qiáng)調(diào)對暈厥

患者進(jìn)行危險分層，尤其是不明原因暈厥，采用短期危險和長期危險

的分層方法；并推薦了基于危險分層的處理策略。

關(guān)于暈厥的治療，新版指南是如何建議的呢？

指南建議根據(jù)危險分層和特定的發(fā)病機(jī)制制訂治療方案。一般原則是：

決定療效的主要因素是暈厥的發(fā)生機(jī)制；確定療效的標(biāo)準(zhǔn)是觀察治療

后癥狀是否復(fù)發(fā)；起搏治療可有效改善緩慢心律失常相關(guān)癥狀，而不

能糾正低血壓相關(guān)癥狀；針對直立性低血壓（0H）和低血壓反射還缺

乏特異性治療方法；對存在心臟性猝死（SCD）風(fēng)險者根據(jù)危險分層

制訂治療方案。

SCD:心臟性控死.OCM:B*張性心工.磋.HCM:史母蟄心if后.ARVC:致心律失常室右心求心機(jī)質(zhì).LQTS:長QT卻合征.ICD:

植人式U坡復(fù)盤除鯽I

圖1基于危險分層和發(fā)病機(jī)制的暈厥治療策略

反射性暈厥

治療目的是預(yù)防復(fù)發(fā)，避免造成外傷，改善生活質(zhì)量。低?；颊卟恍?/p>

住院治療；反復(fù)發(fā)作或高?；颊咝枳≡簷z查評估；中?；颊咝枇粲^

3~24h,再決定進(jìn)一步處理措施。

非藥物治療是主要的治療方法，包括健康教育、生活方式改變和傾斜

訓(xùn)練。對發(fā)作頻繁、不可預(yù)測或影響生活質(zhì)量，無先兆或先兆非常短

暫，有外傷風(fēng)險，高危作業(yè)者（如駕駛、操作機(jī)械、飛行、競技性體

育等），需進(jìn)一步治療。

1.健康教育及生活方式改變：告知患者本病屬良性過程，避免誘因（如

悶熱、擁擠環(huán)境、脫水等）；咳嗽性暈厥者抑制咳嗽；坐位排便；增

加水和食鹽量；早期識別前驅(qū)癥狀，盡快進(jìn)行增壓動作，及時坐下或

躺下。

2.根據(jù)患者情況，停用或減量降血壓藥物，包括硝酸酯類、利尿劑或

抗抑郁藥。

3.物理治療：是一線治療方法。肢體加壓動作是臨時措施，雙腿或雙

上肢肌肉做等長收縮（雙腿交叉、雙手緊握和上肢緊繃），可能增加

心輸出量并升高血壓，避免或延遲意識的喪失，在有先兆且時間充分

期間應(yīng)用常有幫助。但不推薦用于老年患者。家庭傾斜訓(xùn)練也可能減

少復(fù)發(fā)。

4肢體加壓動作5傾斜訓(xùn)練

圖2肢體加壓動作和傾斜訓(xùn)練

4.藥物治療：適用于非藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作者，但療效不佳。短期

應(yīng)用鹽酸米多君是血管抑制型暈厥不伴高血壓患者的首選藥物。B受體

阻滯劑可試用于基礎(chǔ)心率快，暈厥前有明顯心率增快的患者。

5.心臟起搏：適用于發(fā)作時伴嚴(yán)重心動過緩或心臟停搏者，如40歲

以上、反復(fù)發(fā)作和長時間心臟停搏者。建議對暈厥與心臟停搏相關(guān)的

血管緊張素n受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，避免使用利尿劑和B受體阻

滯劑。

4.肢體加壓動作：腿部交叉和蹲坐，適用于有先兆和有能力進(jìn)行等長

肌肉收縮動作者。

5.腹帶或穿用彈力襪。

6.睡眠時頭部抬高10。，可減少夜間多尿。

7.鹽酸米多君是一線治療藥物，可提高站立位血壓，改善癥狀，劑量

為每次2.5?10mg,3次/d,或臨時用藥進(jìn)行預(yù)防。不良反應(yīng)有頭皮

發(fā)麻、毛發(fā)豎起和尿潴留。

體位性心動過速綜合征

需要綜合下列幾種方法：

1.有計劃、漸進(jìn)性的定期運動鍛煉。

2.臨床失代償患者緊急靜脈給予生理鹽水42L。

3.酌情每日補(bǔ)充液體2~3L和氯化鈉10~12g。

心律失常性暈厥

治療原則：應(yīng)積極檢查和治療。治療前全面評估病情、治療的獲益與

風(fēng)險以及是否存在心臟性猝死的其他危險因素，以決定是否植入植入

式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或相關(guān)檢杳設(shè)備（如ILR）。

1.竇房結(jié)疾病

起搏器治療適用于經(jīng)心電圖證實暈厥由間歇性竇性停搏或竇房阻滯引

起。暈厥與緩慢心率關(guān)系不明確者，起搏治療后5年暈厥復(fù)發(fā)率為

15%?28%。暈厥患者如記錄到無癥狀的心室停搏＞3s,在排除年輕

人體能訓(xùn)練、睡眠和服藥及其他因素如低血壓后，需起搏治療。竇房

結(jié)恢復(fù)時間顯著延長者多需起搏治療。停用或不用可能加重或引起緩

慢心律失常的藥物，快慢綜合征患者可首先消融治療快速性心律失常，

再根據(jù)緩慢性心律失常的情況確定是否行起搏治療。

圖4心動過緩相關(guān)暈厥患者的起搏治療適應(yīng)證

2.房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病

起搏器治療適用于房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的暈厥，可有效預(yù)防三度或二度

n型房室傳導(dǎo)阻滯患者出現(xiàn)暈厥。

3.束支傳導(dǎo)阻滯合并不明原因的暈厥

約15%的束支傳導(dǎo)阻滯合并暈厥患者病因不明。推薦心內(nèi)電生理檢查

用于LVEF>35%的患者；對復(fù)發(fā)性風(fēng)險高且可能出現(xiàn)意外者，需個體

化評估風(fēng)險/獲益比，必要時經(jīng)驗性起搏治療。

使死亡率增高的危險因素包括束支傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、既往心肌梗

死以及低LVEF、器質(zhì)性心臟病和室性快速性心律失?；颊吆喜⒌臅炟?，

需根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行ICD或CRTD治療，如果暈厥由0H或血管減壓

反射等非心律失常因素引起，起搏治療不能預(yù)防暈厥再發(fā)。

4.快速性心律失常相關(guān)的暈厥

導(dǎo)管消融是陣發(fā)性室上性快速性心律失常的首選治療方法。藥物治療

適用于消融前過渡期、未能進(jìn)行消融或消融失敗者。對陣發(fā)性室性心

動過速，推薦導(dǎo)管消融或藥物治療；對治療失敗或不能實施者，植入

ICDO

快速心律失常相關(guān)暈厥

室上性心動過速室性心動過速

，:+.~~*

導(dǎo)管消融抗心律失常藥物導(dǎo)管消觸抗心律失

--------I"I-------------------I-----------p--c--o常l藥物

圖5快速性心律失常相關(guān)暈厥的治療策略

器質(zhì)性心臟病、心肺和大血管疾病

嚴(yán)重主動脈狹窄、急性心肌梗死/缺血、肥厚型心肌病、心臟占位性病

變（心房黏液瘤、巨大血栓等）、心包疾病/心臟壓塞、先天性冠狀動

脈畸形、人工瓣膜功能障礙、肺栓塞、急性主動脈夾層和肺動脈高壓

等引起的繼發(fā)性暈厥在老年患者中發(fā)生率高。

部分患者可合并典型的反射性暈厥，下壁心肌梗死或主動脈狹窄者可

觸發(fā)或誘導(dǎo)反射異常。治療目標(biāo)不僅是防止暈厥再發(fā)，而且要治療基

礎(chǔ)疾病和減少SCD的風(fēng)險。

SCD高?；颊?/p>

器質(zhì)性心臟病或遺傳性心律失常合并暈厥者的死亡風(fēng)險是無暈厥者的

2~4倍；心臟病患者合并不明原因暈厥，如不符合反射性暈厥、0H

和心原性暈厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為疑似心律失常性暈厥。

有室性心動過速/心室顫動心電學(xué)證據(jù)的暈厥患者需要ICD治療；缺乏

心電學(xué)證據(jù)但暈厥可能與一過性室性心律失常相關(guān)，需仔細(xì)評估ICD

植入的必要性。

1.左心功能不全有明確ICD植入指征者

不論暈厥的原因是否明確，在進(jìn)一步評估前或同時植入ICDeICD植

入可降低SCD風(fēng)險，但不降低暈厥再發(fā)的風(fēng)險，須明確暈厥的確切病

因。

2.不明原因暈厥合并心功能不全者

對經(jīng)充分藥物治療仍有癥狀（紐約心臟協(xié)會心功能分級n~m）、LVEF

<35%,預(yù)計生存期限21年者，推薦植入ICD。

3.肥厚型心肌病

SCD高危因素包括年輕患者、有早發(fā)SCD家族史、最大左心室壁厚度

>30mm、非持續(xù)性室性心動過速、運動時血壓不能正常升高、左心

房內(nèi)徑擴(kuò)大及心臟磁共振LGE陽性。也可用SCD風(fēng)險評估模型計算5

年內(nèi)SCD發(fā)生概率,高?；颊邞?yīng)預(yù)防性植入ICD不明原因暈厥對SCD

和ICD適當(dāng)放電有獨立預(yù)測作用。

4.致心律失常性右心室心肌病

當(dāng)出現(xiàn)不明原因暈厥提示與心律失常有關(guān)時，應(yīng)考慮植入ICDeICD

的明確指征如下：頻發(fā)非持續(xù)性室性心動過速、早發(fā)SCD家族史、廣

泛右心室病變、顯著QRS時限延長、磁共振軌延遲顯像、左心室功能

不全及電生理檢查誘發(fā)室性心動過速。

5.遺傳性心律失常

長QT綜合征（LQTS）:有暈厥史者心臟驟停風(fēng)險高，總發(fā)生率為5%。

B受體阻滯劑降低暈厥和SCD風(fēng)險，如治療后仍有心臟驟停和暈厥發(fā)

作，其致死性心臟事件的風(fēng)險等同于未經(jīng)治療者，應(yīng)植入ICD;對治

療依從性好、沒有誘發(fā)因素、LQTS2型和3型合并暈厥者優(yōu)先考慮ICD

治療。左心交感神經(jīng)去除術(shù)適用于LQTS1型患者。

Brugada綜合征：合并暈厥時心律失常事件的風(fēng)險比無癥狀者高2?3

倍,考慮植入ICD;暈厥與心律失常無關(guān)應(yīng)避免植入ICD,疑似心律

失常性暈厥患者應(yīng)首先行ILR評估。

在考慮ICD植入適應(yīng)證時，應(yīng)結(jié)合以下與心律失常相關(guān)的危險因素:1

型Brugada波樣心電圖、SCD家族史、電生理檢查中1