神經內外科急性腦卒中急救規(guī)范及治療操作指南一、概述

急性腦卒中是神經內外科常見的急危重癥，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點。及時、規(guī)范的急救和治療操作對于挽救患者生命、降低致殘率至關重要。本指南旨在提供一套系統化、標準化的急救流程和治療操作規(guī)范，以指導臨床醫(yī)師在急性腦卒中救治中做出快速、準確的決策。

二、急救規(guī)范

（一）院前急救

1.識別與呼叫

(1)發(fā)現患者出現意識障礙、肢體無力、言語不清等疑似腦卒中癥狀，立即呼叫急救中心（如120）。

(2)向急救人員詳細描述患者癥狀、發(fā)病時間及既往病史。

2.生命體征監(jiān)測

(1)保持患者呼吸道通暢，必要時進行吸氧或氣管插管。

(2)監(jiān)測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，記錄關鍵數據。

3.快速轉運

(1)選擇合適的急救車輛，確保途中密切監(jiān)測病情變化。

(2)如條件允許，提前聯系醫(yī)院卒中中心，安排綠色通道。

（二）院內急救

1.快速評估

(1)接診后立即進行神經功能評分（如NIHSS量表），評估卒中嚴重程度。

(2)完成頭部CT或CTA檢查，明確卒中類型（缺血性或出血性）。

2.分診與治療

(1)缺血性腦卒中：

-步驟1：評估血管再通可能性，若符合條件（如發(fā)病6小時內），立即進行靜脈溶栓或取栓治療。

-步驟2：準備介入設備，必要時行血管內治療。

(2)出血性腦卒中：

-步驟1：緊急降顱壓，使用甘露醇或高滲鹽水。

-步驟2：根據出血部位和程度，考慮手術或保守治療。

三、治療操作指南

（一）缺血性腦卒中治療

1.靜脈溶栓治療

(1)適應癥：發(fā)病3-4.5小時內，符合ECASSIII標準。

(2)操作步驟：

-Step1：確認無禁忌癥（如近期手術、出血性疾病等）。

-Step2：靜脈推注阿替普酶（劑量根據體重調整），隨后持續(xù)輸注。

-Step3：監(jiān)測灌注情況，必要時進行血管成像評估療效。

2.血管內治療

(1)適應癥：發(fā)病6小時內，大血管閉塞。

(2)操作步驟：

-Step1：術前準備，包括麻醉、血管通路建立。

-Step2：經股動脈或經顱動脈穿刺，使用支架或取栓設備清除血栓。

-Step3：術后抗血小板治療，預防再閉塞。

（二）出血性腦卒中治療

1.保守治療

(1)適應癥：輕度出血或高齡患者。

(2)操作要點：

-密切監(jiān)測血壓，避免過高。

-使用甘露醇或地塞米松控制顱內壓。

2.手術治療

(1)適應癥：出血量大、腦疝風險高。

(2)操作步驟：

-Step1：快速開顱，清除血腫。

-Step2：修復血管破損，止血。

-Step3：術后加強監(jiān)護，預防并發(fā)癥。

四、注意事項

1.急性腦卒中救治需遵循“時間就是大腦”原則，縮短診斷到治療時間。

2.所有治療操作前需嚴格評估患者風險，避免不當干預。

3.建立多學科協作機制（神經內科、外科、影像科等），確保救治效率。

4.定期進行急救演練，提高團隊應急反應能力。

一、概述

急性腦卒中是神經內外科常見的急危重癥，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點。及時、規(guī)范的急救和治療操作對于挽救患者生命、降低致殘率至關重要。本指南旨在提供一套系統化、標準化的急救流程和治療操作規(guī)范，以指導臨床醫(yī)師在急性腦卒中救治中做出快速、準確的決策。

本指南涵蓋院前急救、院內急救、缺血性及出血性腦卒中的具體治療操作，并強調多學科協作和規(guī)范化管理的重要性。所有操作均需根據患者的具體情況、病情進展和最新的臨床研究證據進行調整。

二、急救規(guī)范

（一）院前急救

1.識別與呼叫

(1)發(fā)現患者出現疑似腦卒中癥狀，應立即識別關鍵體征：

-意識障礙：突然出現嗜睡、昏迷或意識水平下降。

-肢體無力或麻木：單側肢體活動不靈或感覺異常。

-言語不清：說話含糊不清或無法理解他人言語。

-視力模糊：單眼或雙眼突然出現視力下降。

-口角歪斜：面部表情不對稱。

-頭痛：突發(fā)劇烈頭痛，可能伴有惡心嘔吐。

(2)立即呼叫急救中心（如120），清晰報告以下信息：

-發(fā)病時間：精確到分鐘。

-患者基本信息：姓名、年齡、聯系方式。

-疑似癥狀：詳細描述上述觀察到的癥狀。

-患者狀態(tài)：有無意識、呼吸、脈搏。

-既往病史：如有高血壓、糖尿病等。

(3)在等待急救人員期間，確?，F場環(huán)境安全，移除潛在危險物。

2.生命體征監(jiān)測與基礎支持

(1)檢查患者呼吸：保持呼吸道通暢，清除口鼻分泌物。

(2)吸氧：對于意識不清或呼吸困難者，立即給予吸氧，流量通常為2-4L/min。

(3)監(jiān)測生命體征：使用便攜式監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度（SpO2）。

(4)處理低血糖：若患者意識模糊，考慮測量血糖，必要時給予葡萄糖水。

3.快速轉運與途中管理

(1)選擇合適的急救車輛：優(yōu)先選擇配備監(jiān)護設備和急救藥物的車型。

(2)保持聯系：與急救中心和醫(yī)院卒中中心保持通訊暢通，實時更新患者情況。

(3)患者固定：使用頸托固定頸椎，防止二次損傷。

(4)途中監(jiān)護：密切觀察患者意識、呼吸和生命體征變化，記錄關鍵數據。

(5)預熱準備：對于冬季出診，提前預熱救護車，準備保溫毯。

(6)卒中中心對接：提前通知醫(yī)院卒中中心，安排綠色通道，包括急診科、影像科、檢驗科和神經內科/外科病房的準備。

（二）院內急救

1.快速評估與分診

(1)接診流程：

-立即評估意識狀態(tài)和生命體征。

-快速神經功能檢查：使用NIHSS量表進行評分，記錄格拉斯哥評分。

-建立靜脈通路：至少建立兩條外周靜脈通路。

-吸氧和監(jiān)護：連接監(jiān)護儀，必要時行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣。

(2)影像學評估：

-首選頭顱CT平掃：快速排除顱內出血。

-如懷疑缺血性卒中且時間窗允許，行CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）。

-對于溶栓或介入準備，行磁共振成像（MRI）或數字減影血管造影（DSA）。

(3)實驗室檢查：

-全血計數（CBC）：關注血小板計數。

-凝血功能：PT、APTT、INR、血纖維蛋白原。

-生化指標：血糖、腎功能（Cr）、肝功能（ALT/AST）、電解質、心肌酶譜（CK、CK-MB、cTnI）。

-血型與交叉配血：為可能需要的輸血或手術做準備。

(4)評估溶栓/介入適應癥：

-時間窗：嚴格遵循缺血性卒中治療的時間窗（如靜脈溶栓3-4.5小時，血管內治療6小時）。

-排除禁忌癥：如近期手術、顱內出血、嚴重高血壓、血小板計數低等。

(5)分診：根據病情嚴重程度和治療方案，迅速分至相應科室或區(qū)域。

2.治療決策與執(zhí)行

(1)缺血性腦卒中：

-靜脈溶栓（靜脈內阿替普酶IVtPA）：

-嚴格篩選患者，確認無禁忌癥。

-阿替普酶劑量：0.9mg/kg，10%靜脈推注（1分鐘），剩余90%持續(xù)靜脈輸注60分鐘。

-密切監(jiān)測出血風險：治療前后及治療期間定期復查頭部CT，監(jiān)測血壓和神經系統癥狀。

-并發(fā)癥管理：如發(fā)生顱內出血，根據情況減慢或停止溶栓，并加強監(jiān)護。

-血管內治療（如Merci取栓、Solitaire支架取栓）：

-術前準備：患者知情同意，麻醉，建立股動脈或經顱動脈通路，備好設備。

-術中操作：

-患者平臥，穿刺點常規(guī)消毒鋪巾。

-在血管造影引導下，送入導絲、導管，明確責任血管閉塞位置。

-使用取栓設備（如Merci球囊或Solitaire支架）捕獲血栓，撤出。

-術后確認血管再通，必要時留置支架。

-術后管理：抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷），抗凝治療（根據情況），密切監(jiān)護生命體征和神經功能。

(2)出血性腦卒中：

-保守治療：

-降顱壓：使用甘露醇（按體重計算劑量，如125-250mg/kg，快速靜脈滴注），或高滲鹽水。

-控制血壓：將血壓維持在較合理水平（如140/90mmHg以下，但需個體化）。

-止血：根據出血原因，使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸，需謹慎）。

-營養(yǎng)支持：維持水電解質平衡，必要時腸內或腸外營養(yǎng)。

-并發(fā)癥預防：預防肺部感染、深靜脈血栓等。

-手術治療（去骨瓣減壓或血腫清除）：

-指征：腦疝形成風險高、出血量大、顱內壓持續(xù)升高、意識進行性惡化。

-手術步驟：

-快速開顱，顯露血腫。

-清除血腫：吸除大部分或部分血腫，降低顱內壓。

-去骨瓣減壓：根據需要去除部分額顳頂骨瓣，充分減壓。

-關顱：放置引流管（如需），逐層縫合頭皮。

-術后管理：繼續(xù)降顱壓、控制血壓、監(jiān)護神經功能、預防并發(fā)癥。

三、治療操作指南

（一）缺血性腦卒中治療

1.靜脈溶栓治療（阿替普酶IVtPA）

(1)適應癥確認：

-發(fā)病時間：嚴格在3-4.5小時之內。

-臨床癥狀：符合急性缺血性卒中特征。

-影像學排除：頭部CT排除顱內出血。

-患者狀態(tài)：年齡≥18歲，無溶栓禁忌癥。

(2)禁忌癥篩查（關鍵項）：

-近期（<14天）活動性出血或創(chuàng)傷。

-近期（<3個月）缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。

-既往顱內出血史。

-嚴重高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg，需先控制）。

-活動性出血性疾病或正在使用抗凝藥物（如INR>1.7，PT>15秒）。

-嚴重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤。

(3)治療前準備：

-簽署知情同意書。

-快速完成NIHSS評分和頭部CT。

-建立靜脈通路，準備搶救藥物和設備。

-監(jiān)測血壓、心率、呼吸和神經系統體征。

(4)劑量與輸注：

-劑量：0.9mg/kg，總劑量不超過90mg。

-輸注方式：10%負荷劑量（0.9mg/kg）在1分鐘內靜脈推注；剩余90%在60分鐘內持續(xù)靜脈輸注。

(5)術中監(jiān)護：

-每15分鐘評估一次神經功能變化和不良反應。

-每30分鐘監(jiān)測一次血壓。

-注意觀察有無頭痛、嘔吐、意識改變等顱內出血跡象。

(6)術后監(jiān)測：

-治療后立即復查頭部CT，評估有無早期顱內出血。

-24小時內每2小時評估一次神經功能；之后根據病情調整監(jiān)測頻率。

-持續(xù)監(jiān)測生命體征，特別是血壓。

-按指南開始抗血小板治療（通常在24-48小時后）。

(7)并發(fā)癥處理：

-顱內出血：根據出血程度和位置，決定是否需要緊急手術；加強止血和監(jiān)護。

-其他出血：如牙齦出血、皮膚瘀點等，根據情況調整抗栓策略。

2.血管內治療（以Merci取栓為例）

(1)適應癥：

-大血管閉塞（如顱內動脈或主干）導致的缺血性卒中。

-發(fā)病時間：通常在6小時之內，但對于改善預后，時間越早越好。

-臨床神經功能缺損較重（NIHSS評分較高）。

-排除溶栓禁忌癥且不適合溶栓。

(2)術前評估與準備：

-完整的影像學評估：CTA或MRI顯示大血管閉塞。

-患者知情同意，簽署手術同意書。

-麻醉評估，選擇全身麻醉或局部麻醉。

-建立股動脈或經顱動脈通路，備好手術器械和造影劑。

-多學科團隊（神經內科、外科、影像科、麻醉科）到場準備。

(3)術中操作步驟：

-Step1：患者體位與穿刺：根據穿刺部位（股動脈或經顱動脈）選擇合適體位，消毒鋪巾，行穿刺術。

-Step2：血管通路建立：置入動脈鞘，經鞘送入導絲、導管，到達責任血管遠端。

-Step3：血栓清除：經導管送入Merci取栓系統（包括導絲、球囊和取栓支架），通過機械力捕獲血栓。

-Step4：確認效果：進行血管造影，確認血管再通（TIMI2級或3級）。

-Step5：撤出裝置：緩慢撤出取栓系統，拔除動脈鞘。

(4)術后處理：

-抗血小板治療：通常在術后24-48小時開始，阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療至少30天。

-抗凝治療：根據血管情況和醫(yī)生判斷，部分患者可能需要短期或長期抗凝。

-密切監(jiān)護：術后24小時內加強監(jiān)護，包括神經功能、生命體征和神經系統并發(fā)癥。

-影像學隨訪：術后必要時復查CT或MRI，評估治療效果和有無并發(fā)癥。

（二）出血性腦卒中治療

1.保守治療

(1)適應癥：

-輕度或中度高血腫（如基底節(jié)小出血）。

-腦疝風險低。

-年齡較輕，一般情況良好。

-無明顯手術禁忌癥。

(2)關鍵治療措施：

-臥床休息：絕對臥床，減少活動。

-降顱壓治療：

-甘露醇：首劑按體重計算（如125-250mg/kg），快速靜脈滴注，隨后根據顱內壓情況調整劑量和頻率。

-甘油：作為甘露醇的替代或聯合用藥。

-高滲鹽水：在特定情況下（如甘露醇效果不佳或腎功能不全）使用。

-血壓控制：使用藥物將血壓控制在合理范圍（如收縮壓<180mmHg，舒張壓<105mmHg，但需個體化）。

-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：對于躁動或疼痛患者，使用地西泮或嗎啡類藥物（注意呼吸抑制風險）。

-營養(yǎng)支持：保證水、電解質平衡，必要時腸內或腸外營養(yǎng)。

-并發(fā)癥預防：

-肺部感染：定時翻身拍背，霧化吸入，必要時機械通氣。

-深靜脈血栓：使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置，必要時低分子肝素。

-應激性潰瘍：預防性使用質子泵抑制劑。

(3)監(jiān)測要點：

-密切監(jiān)測意識狀態(tài)、瞳孔大小和變化。

-定時測量血壓、心率、呼吸和體溫。

-監(jiān)測顱內壓（如條件允許）。

-關注血常規(guī)、腎功能、電解質變化。

-神經功能評估：每日評估NIHSS評分變化。

2.手術治療（去骨瓣減壓或血腫清除）

(1)適應癥：

-中重度腦出血（如基底節(jié)大出血、丘腦出血、小腦出血）。

-快速進展的腦疝形成風險。

-顱內壓極度升高，藥物控制不佳。

-意識水平進行性惡化。

-生命體征不穩(wěn)定。

(2)手術方式選擇：

-去骨瓣減壓術：適用于大面積腦出血導致嚴重腦腫脹和顱壓升高的情況。

-目的：移除部分顱骨，擴大顱腔，降低顱內壓，挽救腦組織。

-時機：通常在出血后早期進行。

-手術步驟：沿標準手術入路切開皮膚和骨膜，鉆孔，咬除部分顱骨，切開硬腦膜，清除部分血腫或只做減壓，