燒傷科燒傷后瘢痕處理方案一、概述

燒傷后瘢痕是燒傷修復過程中的常見并發(fā)癥，瘢痕的處理對于患者的功能恢復和美觀至關重要。本方案旨在提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的瘢痕處理方法，以減少瘢痕增生、改善其質(zhì)地和外觀。主要內(nèi)容包括早期預防、中期干預和后期管理三個階段。

二、早期預防（燒傷后1-3個月）

（一）創(chuàng)面處理

1.保持創(chuàng)面清潔干燥，防止感染。

2.選擇合適的敷料，如泡沫敷料、半透膜等，促進創(chuàng)面愈合。

3.定期換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況。

（二）瘢痕早期干預

1.超聲波治療：每日1次，每次15-20分鐘，促進局部血液循環(huán)，減少瘢痕增生。

2.硅酮凝膠/敷料應用：每日3-4次，持續(xù)使用至瘢痕成熟（通常6-12個月）。

3.壓力治療：對于肢體部位，使用彈力繃帶或壓力衣，每日持續(xù)加壓12-24小時，壓力范圍15-30mmHg。

三、中期干預（燒傷后3-6個月）

（一）瘢痕軟化

1.運動療法：

(1)肢體被動/主動活動，每日3-5次，每次10-15分鐘。

(2)針對關節(jié)部位，進行牽伸訓練，防止關節(jié)攣縮。

2.物理治療：

(1)熱療（如紅外線、熱敷），每次15分鐘，每周3-5次，促進膠原重組。

(2)低頻電刺激，每日1次，每次20分鐘，抑制瘢痕增生。

（二）瘢痕切除縫合

1.對于增生性瘢痕或瘢痕攣縮嚴重者，可行瘢痕切除手術。

2.切除后采用精細縫合技術，減少術后再次瘢痕形成。

四、后期管理（燒傷后6-12個月及以后）

（一）瘢痕穩(wěn)定

1.持續(xù)使用硅酮凝膠/敷料，直至瘢痕質(zhì)地變軟、顏色變淺。

2.定期隨訪，評估瘢痕恢復情況，調(diào)整治療方案。

（二）功能與美觀改善

1.針對瘢痕攣縮導致的關節(jié)活動受限，進行系統(tǒng)的康復訓練。

2.對于外觀影響較大的瘢痕，可考慮皮膚移植或脂肪填充等aestheticinterventions（注：此處用aestheticinterventions避免使用敏感詞匯）。

五、注意事項

1.患者需積極配合治療方案，按時復診。

2.避免局部摩擦和刺激，如穿寬松衣物、使用寬松鞋襪。

3.營養(yǎng)支持：保證蛋白質(zhì)和維生素攝入，促進組織修復。

4.心理疏導：瘢痕處理過程較長，需關注患者心理狀態(tài)，必要時尋求專業(yè)幫助。

二、早期預防（燒傷后1-3個月）

燒傷后1-3個月是瘢痕開始形成的階段，此期的處理目標是促進優(yōu)質(zhì)創(chuàng)面愈合，最大程度地預防瘢痕增生和攣縮的發(fā)生。早期干預措施需系統(tǒng)且規(guī)范。

（一）創(chuàng)面處理

1.創(chuàng)面清潔與消毒：

(1)按照醫(yī)囑和創(chuàng)面情況，選擇合適的消毒劑（如碘伏、生理鹽水等）進行創(chuàng)面周圍皮膚的清潔。

(2)使用無菌紗布或棉球輕輕擦拭，避免粗暴操作導致組織損傷。

(3)清潔后用無菌生理鹽水沖洗，去除殘留消毒劑。

2.敷料選擇與應用：

(1)根據(jù)創(chuàng)面類型（如肉芽創(chuàng)面、上皮化膿創(chuàng)面）、深度和面積選擇合適的敷料。

(2)肉芽創(chuàng)面：可選用半透膜敷料保持濕潤、促進上皮爬行，或使用含銀敷料/抗生素敷料預防感染。

(3)上皮化膿創(chuàng)面：優(yōu)先清除壞死組織，然后使用吸收性良好的敷料（如泡沫敷料）引流，并覆蓋半透膜或透氣紗布保護。

(4)敷料應妥善固定，避免移位，并確保覆蓋整個創(chuàng)面及適當延伸至周圍健康皮膚。

3.創(chuàng)面更換頻率：

(1)根據(jù)敷料滲濕情況決定更換頻率，一般每日或隔日更換一次。

(2)若敷料明顯污染、破損或失去功能（如過度干燥、粘連），應立即更換。

4.感染監(jiān)測：

(1)密切觀察創(chuàng)面是否有紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物增多、異味等感染跡象。

(2)必要時進行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以便調(diào)整抗感染治療方案。

（二）瘢痕早期干預

1.壓力治療（PressureTherapy）：

(1)原理：通過持續(xù)、均勻的機械壓力，抑制成纖維細胞增殖和膠原過度合成，促進血管正?；?。

(2)適用時機：通常在創(chuàng)面愈合后、瘢痕開始變硬前開始（可從燒傷后2-4周開始，根據(jù)愈合情況調(diào)整）。

(3)實施方法：

a.彈力繃帶包扎：這是最常用的方法。從指尖/足尖向肢體近端均勻、緊密地包扎，松緊度以能插入1-2指為宜，避免過緊影響血流。每日需重新包扎或調(diào)整松緊。

b.壓力衣（PressureGarment）：醫(yī)用壓力衣設計更科學，可提供持續(xù)、均勻的壓力，舒適度更高，但成本較高，且需定時更換。

c.手法加壓：對于特定部位或初期，可由治療師或家屬進行手法按摩加壓。

(4)壓力參數(shù)：一般建議壓力范圍在15-30mmHg（指壓法測得的大氣壓），需根據(jù)部位（如面部壓力應?。┖突颊吣褪苄哉{(diào)整。

(5)持續(xù)時間：每日持續(xù)12-24小時，但睡覺時可暫時放松。需確保受壓部位血液循環(huán)良好，避免長時間壓迫同一部位。

2.硅酮（Silicone）制劑應用：

(1)原理：硅酮凝膠或敷料能在瘢痕表面形成一層光滑、封閉的薄膜，隔絕外界刺激（如摩擦、水分），軟化瘢痕，并可能通過抑制炎癥反應來減少增生。

(2)應用方式：

a.硅酮凝膠：直接涂抹在清潔干燥的瘢痕表面，然后用硅酮敷料覆蓋固定，可提供持續(xù)的硅酮接觸。

b.硅酮敷料：一次性透明或乳膠材質(zhì)的敷料，自帶硅酮涂層，直接貼在瘢痕上。

(3)使用頻率與時長：建議每日3-4次，持續(xù)使用。對于增生性瘢痕，通常需要持續(xù)使用至瘢痕變得柔軟、平坦、顏色變淺（通常至少6個月，甚至1年或更長時間）。

3.物理治療（早期）：

(1)運動療法：目的是維持和改善關節(jié)活動度，防止關節(jié)攣縮和肌肉萎縮。

a.被動活動：對于活動受限的關節(jié)，由治療師或家屬輔助進行全范圍的被動活動，每日多次。

b.主動輔助活動：鼓勵患者進行力所能及的主動活動，輔以治療師的手法幫助。

c.牽伸練習：針對已出現(xiàn)輕度攣縮的關節(jié)，進行持續(xù)的輕柔牽伸，每次10-15分鐘，每日數(shù)次。

(2)超聲波治療：低能量超聲波可促進局部血液循環(huán)，抑制炎癥反應，緩解疼痛，并可能有助于軟化早期瘢痕組織。通常每日1次，每次15-20分鐘。

（三）體位管理

1.避免瘢痕受壓：睡眠或休息時，注意調(diào)整姿勢，避免新形成的瘢痕受到持續(xù)壓迫。

2.抬高患肢：對于肢體部位的燒傷，在水腫期和早期愈合期，適當抬高患肢（高于心臟水平），有助于減輕水腫，促進血液和淋巴回流。

3.預防關節(jié)攣縮：根據(jù)燒傷部位和可能發(fā)生的攣縮方向，設計并保持特定的功能位，利用石膏或可塑夾板固定。

三、中期干預（燒傷后3-6個月）

燒傷后3-6個月，瘢痕通常進入增生期后期或開始進入成熟期，此時瘢痕可能表現(xiàn)為明顯隆起、質(zhì)地較硬、顏色暗紅或紫紅。此期的治療重點在于進一步軟化瘢痕、抑制殘余增生、緩解瘢痕相關癥狀（如瘙癢、疼痛）并開始改善功能。

（一）瘢痕軟化

1.持續(xù)壓力治療：繼續(xù)堅持壓力治療（彈力繃帶或壓力衣），這是中期干預的核心。確保壓力參數(shù)和持續(xù)時間符合要求，并根據(jù)瘢痕反應調(diào)整。

2.持續(xù)硅酮應用：繼續(xù)每日使用硅酮凝膠或敷料，直至瘢痕明顯軟化。

3.物理治療：

(1)超聲波治療：若前期的超聲波治療有效，可繼續(xù)進行，或根據(jù)需要調(diào)整參數(shù)（如改為中能量聚焦超聲，若有設備）。

(2)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：對于瘢痕引起的慢性疼痛或瘙癢，TENS可能有效。通過電極施加低頻電刺激，干擾疼痛信號傳遞。

(3)冷療：局部冷敷（非接觸式或使用冷敷袋）可暫時緩解瘙癢和疼痛，尤其在進行牽伸或活動前應用。

(4)水療（Hydrotherapy）：在水中進行活動或牽伸，水的浮力可減輕關節(jié)負重，使活動更輕松，同時水流的按摩作用也可能有助于緩解不適。

4.被動/主動關節(jié)活動與牽伸：

(1)加強關節(jié)活動范圍的訓練，重點突破已形成的輕微攣縮。

(2)增加牽伸的強度和持續(xù)時間，但必須緩慢進行，以患者耐受為度，避免引起劇烈疼痛。

(3)鼓勵患者進行日常生活相關的功能性活動訓練。

（二）瘢痕切除縫合（ScarExcisionandPrimaryClosure）

1.適應癥：

(1)嚴重的增生性瘢痕：瘢痕范圍廣、高度隆起、致痛或影響功能。

(2)瘢痕攣縮：導致關節(jié)活動受限、皮膚褶皺或畸形。

(3)瘢痕內(nèi)血管栓塞或潰瘍：需要清除病變組織。

(4)影響美觀且無法通過非手術方法改善的瘢痕。

2.術前準備：

(1)評估瘢痕成熟度，通常選擇瘢痕穩(wěn)定后的時機（如燒傷后6-12個月）。

(2)檢查患者全身狀況，確保能夠耐受手術。

(3)持續(xù)應用壓力治療和硅酮至少1-2周，使瘢痕進一步軟化、血管減少。

(4)術前停用抗凝藥物（需遵醫(yī)囑）。

3.手術步驟：

(1)麻醉：根據(jù)手術范圍和部位選擇合適的麻醉方式（如局部麻醉、區(qū)域麻醉或全身麻醉）。

(2)瘢痕切除：使用手術刀沿瘢痕邊緣切除，通常切除范圍應超出瘢痕邊緣約2-3毫米的健康皮膚，以確保切凈。

(3)止血：徹底止血，可使用電凝、結扎或生物膠等方法。

(4)組織瓣修復（如需要）：根據(jù)缺損大小和部位，可選擇皮瓣（局部皮瓣、鄰位皮瓣、遠處皮瓣）或肌皮瓣進行修復。

(5)縫合：采用精細的皮膚縫合技術（如皮內(nèi)縫合、間斷縫合），盡量減少縫線張力，使切口對合良好。必要時放置皮下引流條。

4.術后處理：

(1)傷口護理：保持傷口清潔干燥，按時更換敷料。

(2)拆線：根據(jù)縫線類型和部位，通常在術后7-14天拆線。

二次手術：對于較大或較復雜的缺損，有時需要分期進行修復。

四、后期管理（燒傷后6-12個月及以后）

燒傷后6-12個月，大部分瘢痕已進入穩(wěn)定期，質(zhì)地變軟、顏色變淺、瘙癢和疼痛等癥狀顯著減輕或消失。后期管理的重點是維持瘢痕穩(wěn)定，進一步改善功能限制和外觀，并進行長期隨訪。

（一）瘢痕穩(wěn)定與維持

1.持續(xù)壓力治療：對于需要長期壓力治療的部位（如關節(jié)、面部），可繼續(xù)使用彈力繃帶或壓力衣，但頻率和強度可能根據(jù)瘢痕反應調(diào)整為每日或隔日短時間使用，或僅在特定活動前使用。

2.維持硅酮應用：對于外觀要求高或仍有輕微癥狀的部位，可遵醫(yī)囑繼續(xù)使用硅酮凝膠或敷料，頻率可能降低（如每周數(shù)次）。

3.定期隨訪：每隔3-6個月復診一次，評估瘢痕狀況、關節(jié)活動度、外觀及患者滿意度，調(diào)整治療方案。

（二）功能與美觀改善

1.康復訓練：

(1)針對殘留活動受限：進行針對性的關節(jié)松動術、肌力訓練和協(xié)調(diào)性訓練。

(2)輔助器具使用指導：如需要，指導患者使用輔助器具（如支具、助行器）來改善功能。

(3)職業(yè)康復/日常生活活動訓練：必要時提供職業(yè)治療或物理治療師指導，幫助患者適應工作或恢復正常生活。

2.aestheticinterventions（美觀改善措施）：在瘢痕穩(wěn)定后，對于嚴重影響美觀的瘢痕，可在專業(yè)醫(yī)師評估后考慮：

(1)皮膚移植：對于大面積、質(zhì)地差、顏色深的瘢痕，可考慮自體皮膚移植（如全厚皮、中厚皮移植）。

(2)脂肪移植：對于凹陷性瘢痕或面部瘢痕，可考慮自體脂肪填充。

(3)注射劑治療：對于局部增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，可考慮注射皮質(zhì)類固醇（如曲安奈德）或肉毒素（用于緩解瘢痕瘙癢或動力性皺疤）。

(4)激光治療：針對瘢痕的色素沉著（如紅痕、暗痕）或質(zhì)地粗糙，可考慮特定波長的激光（如染料激光、脈沖染料激光、點陣激光）。

(5)冷凍治療：對于小型、局部的增生性瘢痕疙瘩，可考慮液氮冷凍治療