營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹營養(yǎng)不良是一種因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素攝入不足或吸收、利用障礙，導(dǎo)致機(jī)體生長發(fā)育遲緩、免疫功能下降、器官功能受損的營養(yǎng)缺乏性疾病。其常見病因包括長期飲食攝入不足、慢性消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吸收不良、慢性消耗性疾病（如腫瘤、慢性感染等）過多消耗營養(yǎng)物質(zhì)等。臨床表現(xiàn)多樣，可涉及全身多個系統(tǒng)，如體重下降、消瘦、乏力、貧血、免疫力低下易感染、皮膚干燥彈性差、毛發(fā)干枯脫落等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)器官功能衰竭，危及生命。營養(yǎng)干預(yù)是改善營養(yǎng)不良患者狀況的關(guān)鍵手段，通過合理調(diào)整飲食、補(bǔ)充營養(yǎng)素、治療原發(fā)疾病等方式，幫助患者恢復(fù)營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，因“進(jìn)行性消瘦、乏力6個月”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)食欲減退，進(jìn)食量較前明顯減少，每日主食攝入量約100g，肉類、蛋類幾乎不進(jìn)食，僅少量進(jìn)食蔬菜。近3個月來，上述癥狀加重，伴明顯乏力，活動后心悸、氣短，體重較6個月前下降12kg，由原來的65kg降至53kg?；颊呒韧新晕s性胃炎病史8年，平時偶有上腹部不適、腹脹癥狀，未規(guī)律治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院前1個月，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予口服助消化藥物（具體不詳），癥狀無明顯改善，為求進(jìn)一步診治來我院。三、護(hù)理評估（一）一般狀況患者神志清楚，精神萎靡，表情淡漠。體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。身高170cm，體重53kg，體重指數(shù)（BMI）為53÷（1.70×1.70）≈18.3kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2）。（二）皮膚黏膜皮膚干燥、彈性差，捏起腹部皮膚后回縮時間約5秒（正常＜2秒）。眼結(jié)膜蒼白，口唇黏膜淡紅，無口腔潰瘍。指甲蒼白、變薄，有縱紋。（三）營養(yǎng)相關(guān)檢查實驗室檢查：血紅蛋白92g/L（正常男性120-160g/L），紅細(xì)胞計數(shù)3.5×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），提示輕度貧血。血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），血清前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），均低于正常水平，提示蛋白質(zhì)攝入不足。血清總蛋白55g/L（正常65-85g/L），總淋巴細(xì)胞計數(shù)1.2×10?/L（正常1.5-3.0×10?/L），提示免疫功能下降。飲食評估：患者每日進(jìn)食量極少，主食約100g，蔬菜約150g，幾乎不攝入蛋白質(zhì)類食物，飲食結(jié)構(gòu)極不合理，熱量及各種營養(yǎng)素攝入嚴(yán)重不足。消化功能評估：患者訴有上腹部不適、腹脹，進(jìn)食后癥狀明顯，排便次數(shù)減少，每2-3天一次，大便干結(jié)，提示存在消化吸收功能障礙。活動能力評估：患者乏力明顯，日常生活部分自理，如穿衣、洗漱需他人協(xié)助，平地行走約50米即感心悸、氣短，需休息后才能繼續(xù)。四、護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期飲食攝入不足、慢性萎縮性胃炎導(dǎo)致吸收不良有關(guān)?；顒訜o耐力：與營養(yǎng)不良導(dǎo)致的能量不足、貧血有關(guān)。有感染的風(fēng)險：與免疫功能下降（總淋巴細(xì)胞計數(shù)降低）有關(guān)。知識缺乏：缺乏關(guān)于營養(yǎng)不良的飲食調(diào)理、疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理技能。焦慮：與疾病遷延不愈、身體狀況差有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食干預(yù)：與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃，初始階段給予易消化、高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如蛋花湯、牛奶、肉末粥、蔬菜泥等。少量多餐，每日5-6餐，每次進(jìn)食量以患者無明顯腹脹、不適為宜，逐漸增加進(jìn)食量和食物種類。避免辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，以減少對胃腸道的刺激。營養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)粉），每日分3-4次沖服，每次50-100ml，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加劑量，以補(bǔ)充飲食攝入的不足。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素及礦物質(zhì)等。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者體重，每周測量1-2次；每周復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（二）活動與休息護(hù)理根據(jù)患者的耐受能力，協(xié)助制定循序漸進(jìn)的活動計劃。初始階段以臥床休息為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體活動，如四肢屈伸、翻身等，預(yù)防肌肉萎縮和壓瘡。隨著體力逐漸恢復(fù)，逐漸增加活動量，如在床邊坐起、站立、室內(nèi)緩慢行走等，每次活動時間不宜過長，以患者不感到疲勞為宜。活動過程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率變化，如有不適立即停止活動并休息。（三）預(yù)防感染護(hù)理保持病室環(huán)境清潔、空氣新鮮，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒一次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，如口腔護(hù)理每日2次，保持口腔清潔濕潤；皮膚護(hù)理每日1次，定期翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡和皮膚感染。限制探視人員，避免交叉感染。密切觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、皮膚黏膜紅腫等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理。（四）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解營養(yǎng)不良的病因、臨床表現(xiàn)、危害及治療護(hù)理要點(diǎn)，使其了解疾病的嚴(yán)重性和營養(yǎng)干預(yù)的重要性，提高治療依從性。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者及家屬合理飲食的重要性，指導(dǎo)其掌握食物的選擇和搭配方法，如增加魚、禽、蛋、奶、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，多吃新鮮蔬菜水果補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，講解少量多餐的具體實施方法。用藥指導(dǎo)：告知患者治療慢性萎縮性胃炎的藥物作用、用法、用量及注意事項，指導(dǎo)其按時服藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會觀察自己的身體狀況，如體重變化、食欲情況、有無乏力加重等，如有異常及時就醫(yī)。（五）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。向患者介紹治療成功的案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，營造溫馨和諧的氛圍，減輕患者的焦慮情緒。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因長期飲食攝入不足及慢性萎縮性胃炎導(dǎo)致吸收不良，引發(fā)營養(yǎng)不良，出現(xiàn)體重下降、貧血、低蛋白血癥、活動耐力下降、免疫功能降低等情況。通過實施營養(yǎng)支持、活動與休息指導(dǎo)、預(yù)防感染、健康教育及心理護(hù)理等一系列護(hù)理措施，目前患者食欲較前有所改善，進(jìn)食量略有增加，乏力癥狀稍緩解，各項營養(yǎng)指標(biāo)雖未明顯恢復(fù)，但整體狀況呈向好趨勢。后續(xù)需繼續(xù)堅持營養(yǎng)干預(yù)，密切監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整護(hù)理方案。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)遵循高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食原則，少量多餐，每日5-6餐，逐漸增加食物攝入量和種類。每日保證蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg體重，熱量攝入30-35kcal/kg體重。藥物：繼續(xù)服用治療慢性萎縮性胃炎的藥物（如奧美拉唑腸溶膠囊，20mg/次，每日2次，餐前半小時服用；多潘立酮片，10mg/次，每日3次，餐前15-30