重度抑郁癥合并焦慮護(hù)理查房記錄一、疾病介紹重度抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的精神障礙，患者常伴有興趣減退、快感缺失、思維遲緩、意志活動減退等癥狀，部分患者還會出現(xiàn)自傷、自殺的觀念或行為。焦慮則是與處境不相稱的痛苦情緒體驗，表現(xiàn)為緊張不安、恐懼、擔(dān)心等，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如心悸、出汗、尿頻等。當(dāng)重度抑郁癥與焦慮合并存在時，患者的癥狀更為復(fù)雜，治療和護(hù)理難度也相應(yīng)增加，對患者的社會功能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。二、病史簡介患者張某，男性，35歲，因“情緒低落、焦慮不安反復(fù)發(fā)作3年，加重1個月”入院。3年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，對以往感興趣的事物失去興趣，不愿與人交流，同時伴有明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為坐立不安、莫名擔(dān)心，夜間入睡困難，平均每晚睡眠時間僅3-4小時。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“抑郁癥伴焦慮狀態(tài)”，給予舍曲林等藥物治療（具體劑量及療程不詳），癥狀有所緩解后自行停藥。1個月前，患者上述癥狀再次加重，情緒低落明顯，整日愁眉苦臉，覺得生活毫無意義，多次出現(xiàn)自殺的念頭，且焦慮癥狀加劇，時常感到心悸、胸悶、出汗，無法正常工作和生活。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“重度抑郁癥合并焦慮”收入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，接觸被動，問答尚切題，情緒低落，焦慮明顯，自知力部分存在。輔助檢查：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分35分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分28分。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查均未見明顯異常。心電圖檢查顯示竇性心動過速。三、護(hù)理評估生理評估：患者身高175cm，體重60kg，近1個月來體重下降5kg。食欲差，每日進(jìn)食量約為正常時的1/3，進(jìn)食速度緩慢。睡眠障礙嚴(yán)重，入睡困難，夜間易醒，醒后難以再次入睡，平均睡眠時間僅2-3小時，白天精神疲憊，伴有頭暈、乏力癥狀。大小便基本正常，但因活動量少，偶有便秘情況。心理評估：患者情緒極度低落，整日唉聲嘆氣，對未來感到絕望，存在強(qiáng)烈的自殺念頭，曾向家屬透露“活著沒意思，還不如死了算了”。焦慮癥狀顯著，表現(xiàn)為坐立不安、雙手顫抖、注意力不集中，對周圍環(huán)境的變化過于敏感，易受驚嚇。患者自我認(rèn)同感低，覺得自己是家庭的負(fù)擔(dān)，缺乏自信，不愿與醫(yī)護(hù)人員及其他患者交流。社會功能評估：患者目前無法正常工作，已請假1個月。與家人的溝通減少，家屬反映患者不愿參與家庭活動，對家人的關(guān)心表現(xiàn)冷漠。人際關(guān)系明顯受損，與朋友幾乎斷絕來往。日常生活自理能力下降，需要家屬督促才能完成洗漱、更衣等基本生活事項。治療依從性評估：患者入院前有自行停藥的經(jīng)歷，對治療存在一定的抵觸情緒，認(rèn)為藥物治療效果不佳，且擔(dān)心藥物的副作用。入院后，在醫(yī)護(hù)人員和家屬的勸說下，勉強(qiáng)配合治療，但對治療的信心不足。四、護(hù)理問題有自殺的風(fēng)險：與重度抑郁癥導(dǎo)致的情緒低落、絕望感有關(guān)。焦慮：與疾病本身及對治療效果的擔(dān)憂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲差、進(jìn)食量少有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與情緒問題、焦慮有關(guān)。社交孤立：與情緒低落、不愿與人交流有關(guān)。缺乏疾病相關(guān)知識及治療依從性差：與對疾病認(rèn)識不足、擔(dān)心藥物副作用有關(guān)。五、護(hù)理措施預(yù)防自殺的護(hù)理：密切觀察患者的情緒變化和行為舉止，每30分鐘巡視一次，必要時進(jìn)行24小時專人陪護(hù)。移除患者身邊可能存在的危險物品，如刀具、繩索、玻璃制品等，確保病房環(huán)境安全。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的想法和感受，傾聽其訴說，給予心理支持和安慰。引導(dǎo)患者認(rèn)識到自殺是一種錯誤的解決問題的方式，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。動員家屬參與護(hù)理，讓家屬多陪伴患者，給予家庭支持，同時向家屬講解預(yù)防自殺的相關(guān)知識和注意事項。緩解焦慮的護(hù)理：為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，減少外界環(huán)境的刺激。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，每天安排2-3次，每次15-20分鐘。與患者交流時，語速要慢，態(tài)度要溫和，避免使用刺激性的語言，幫助患者緩解緊張情緒。鼓勵患者參與一些簡單的娛樂活動，如聽音樂、看畫報等，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕焦慮感。改善營養(yǎng)狀況的護(hù)理：評估患者的飲食習(xí)慣和喜好，制定個性化的飲食計劃，保證營養(yǎng)均衡。為患者提供色香味俱全的食物，增加其食欲。鼓勵患者少量多餐，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。密切觀察患者的進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，定期監(jiān)測體重變化。改善睡眠的護(hù)理：幫助患者建立規(guī)律的作息時間，每天按時上床睡覺和起床，避免白天長時間臥床。睡前避免進(jìn)行劇烈運動、觀看刺激性的電視節(jié)目或使用電子產(chǎn)品，可給予溫?zé)崴菽_、聽輕柔的音樂等，促進(jìn)睡眠。保持病房安靜、光線適宜，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，并觀察藥物的療效和副作用。促進(jìn)社交的護(hù)理：鼓勵患者主動與醫(yī)護(hù)人員和其他患者交流，從簡單的問候開始，逐漸增加交流的次數(shù)和時間。組織患者參與集體活動，如小組心理治療、座談會等，讓患者在活動中與他人互動，增強(qiáng)社交能力。及時給予患者肯定和鼓勵，當(dāng)患者主動與人交流或參與活動時，給予表揚，增強(qiáng)其社交信心。健康教育與提高治療依從性的護(hù)理：向患者和家屬講解重度抑郁癥合并焦慮的相關(guān)知識，包括疾病的病因、癥狀、治療方法和預(yù)后等，提高其對疾病的認(rèn)識。向患者介紹所用藥物的作用、用法、劑量和可能出現(xiàn)的副作用，讓患者了解藥物治療的重要性，減少對藥物的擔(dān)憂。制定用藥計劃表，提醒患者按時服藥，并監(jiān)督患者服藥情況，避免漏服、誤服或自行停藥。定期與患者和家屬溝通，了解其對治療的看法和感受，及時解決患者存在的問題，增強(qiáng)其治療的依從性。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因重度抑郁癥合并焦慮入院，入院時存在明顯的自殺風(fēng)險、焦慮、營養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂、社交孤立等問題。通過實施一系列針對性的護(hù)理措施，目前患者的情緒有所穩(wěn)定，自殺念頭減輕，焦慮癥狀得到一定緩解，進(jìn)食量和睡眠時間有所增加，開始愿意與醫(yī)護(hù)人員和家屬進(jìn)行簡單的交流，治療依從性也有所提高。但患者的病情仍不穩(wěn)定，需要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的藥物治療方案，遵醫(yī)囑按時按量服用舍曲林、阿普唑侖等藥物，密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。定期進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表評分，評估病情變化情況，根據(jù)評分結(jié)果及時調(diào)整治療方案。加強(qiáng)飲食護(hù)理，保證患者營養(yǎng)攝入充足，必要時請營養(yǎng)科會診，制定更合理的飲食計劃。繼續(xù)做好睡眠護(hù)理，幫助患者改善睡眠質(zhì)量，若睡眠仍無明顯改善，及時告知醫(yī)生，考慮調(diào)整鎮(zhèn)靜催眠藥物的劑量或種類。鼓勵患者積極參與心理治療和康