一、疾病介紹（一）疾病概念心包惡性腫瘤是指起源于心包或由其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心包的惡性病變，其臨床發(fā)生率較低，但病情進展迅速，預(yù)后較差。原發(fā)性心包惡性腫瘤主要包括心包間皮瘤、肉瘤等，其中心包間皮瘤最為罕見，僅占所有心包腫瘤的5%以下；繼發(fā)性心包惡性腫瘤則較為常見，多由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，約占心包惡性腫瘤的90%以上。（二）病因目前心包惡性腫瘤的病因尚未完全明確，原發(fā)性心包惡性腫瘤可能與遺傳因素、基因突變、長期接觸石棉、放射性物質(zhì)等環(huán)境因素有關(guān)。繼發(fā)性心包惡性腫瘤則主要是由于其他部位的惡性腫瘤通過血液轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移或直接侵犯等方式累及心包所致。（三）臨床表現(xiàn)心包惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要與腫瘤侵犯心包引起的心包積液、心包填塞以及腫瘤壓迫周圍組織有關(guān)。常見癥狀包括：胸痛：多為持續(xù)性鈍痛或隱痛，疼痛部位多位于心前區(qū)，可隨呼吸、體位變化而加重。呼吸困難：是最常見的癥狀之一，初期表現(xiàn)為活動后呼吸困難，隨著病情進展，可出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難，嚴重時可出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等癥狀。全身癥狀：如發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等，主要與腫瘤消耗、機體免疫功能下降有關(guān)。其他癥狀：當(dāng)腫瘤侵犯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)時，可出現(xiàn)心律失常；當(dāng)腫瘤壓迫上腔靜脈時，可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，表現(xiàn)為面部、頸部、上肢水腫，頸靜脈怒張等。（四）診斷方法影像學(xué)檢查：胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心影增大、心包積液等征象；超聲心動圖是診斷心包積液和心包占位性病變的首選方法，可明確心包積液的量、部位以及心包內(nèi)腫瘤的大小、形態(tài)等；胸部CT和磁共振成像（MRI）可更清晰地顯示心包腫瘤的位置、范圍以及與周圍組織的關(guān)系，有助于明確腫瘤的性質(zhì)和分期。心包穿刺檢查：通過心包穿刺抽取心包積液進行細胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)癌細胞則可明確診斷。同時，心包積液的生化檢查、腫瘤標志物檢測等也有助于診斷。病理檢查：通過心包活檢獲取腫瘤組織進行病理檢查，是診斷心包惡性腫瘤的金標準，可明確腫瘤的類型和分化程度。（五）治療原則心包惡性腫瘤的治療目的主要是緩解癥狀、延長生存期、提高生活質(zhì)量。治療方法包括：對癥支持治療：對于有心包積液和心包填塞的患者，應(yīng)及時進行心包穿刺引流，以緩解呼吸困難等癥狀；對于疼痛明顯的患者，可給予止痛藥物治療；同時，應(yīng)注意加強營養(yǎng)支持，維持患者的水、電解質(zhì)平衡。化療：對于繼發(fā)性心包惡性腫瘤，可根據(jù)原發(fā)腫瘤的類型選擇合適的化療方案進行治療，以控制腫瘤的進展。放療：對于局部腫瘤侵犯明顯、疼痛劇烈的患者，可考慮進行放療，以減輕腫瘤負荷，緩解癥狀。手術(shù)治療：對于原發(fā)性心包惡性腫瘤或繼發(fā)性心包惡性腫瘤局限、無遠處轉(zhuǎn)移的患者，可考慮進行手術(shù)治療，如心包切除術(shù)、腫瘤切除術(shù)等，但手術(shù)風(fēng)險較高，療效有限。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，因“胸痛伴呼吸困難2個月，加重1周”于2025年7月10日入院。（一）主訴胸痛伴呼吸困難2個月，加重1周。（二）現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性鈍痛，伴活動后呼吸困難，休息后可稍緩解，無咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。當(dāng)時未予重視，未進行特殊治療。1周前上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難，夜間不能平臥，伴乏力、食欲減退，體重較2個月前下降約5kg。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行超聲心動圖檢查提示：心包大量積液，心包腔內(nèi)可見多個大小不等的實性占位性病變，考慮心包惡性腫瘤可能。為進一步治療，門診以“心包惡性腫瘤”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，睡眠差，大小便基本正常。（三）既往史患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日）控制血壓，血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg之間。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。（四）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，無石棉、放射性物質(zhì)等特殊職業(yè)接觸史。（五）家族史父母均體健，否認家族中有類似疾病患者，否認家族性遺傳病史。（六）入院查體體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心界向兩側(cè)擴大，心率102次/分，律齊，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。（七）輔助檢查超聲心動圖：心包腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最大深度約30mm，內(nèi)透聲差，可見多個大小不等的實性低回聲結(jié)節(jié)，較大者約25mm×20mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號。提示心包大量積液，心包腔內(nèi)實性占位性病變（考慮惡性腫瘤可能）。胸部CT：心包明顯增厚，可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，邊界不清，增強掃描可見不均勻強化；雙肺野清晰，未見明顯占位性病變；縱隔內(nèi)可見多個腫大淋巴結(jié)，部分融合。心包積液檢查：心包穿刺抽取暗紅色血性積液約300ml，細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腺癌細胞；腫瘤標志物檢測：癌胚抗原（CEA）85.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），糖類抗原125（CA125）350U/ml（正常參考值0-35U/ml）。血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白105g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計數(shù)210×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L），肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。心電圖：竇性心動過速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST-T段改變。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg。目前體溫在正常范圍內(nèi)，脈搏、呼吸稍快，可能與呼吸困難、疼痛等因素有關(guān)。癥狀評估（1）胸痛：患者訴心前區(qū)持續(xù)性鈍痛，疼痛評分（NRS）為4分，疼痛在深呼吸、咳嗽時加重，休息后稍緩解。（2）呼吸困難：患者呈端坐呼吸，靜息狀態(tài)下即感呼吸困難，呼吸頻率24次/分，口唇輕度發(fā)紺，雙肺底可聞及少量濕性啰音。（3）全身癥狀：患者感乏力明顯，食欲減退，近2個月體重下降約5kg，血紅蛋白105g/L，存在輕度貧血，白蛋白32g/L，存在低蛋白血癥。體征評估：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，心界向兩側(cè)擴大，心音遙遠，提示存在心包積液和心包填塞的可能。雙肺底可聞及少量濕性啰音，可能與心力衰竭有關(guān)。（二）心理評估患者得知自己可能患有惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、對治療缺乏信心，經(jīng)常向醫(yī)護人員和家屬詢問病情預(yù)后。擔(dān)心治療費用過高給家庭帶來經(jīng)濟負擔(dān)，存在明顯的心理壓力。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，妻子身體健康，能夠給予患者一定的照顧和支持，子女均在外地工作，不能長期陪伴?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療保障，可報銷部分醫(yī)療費用?；颊吲c鄰里關(guān)系融洽，朋友較少。（四）治療依從性評估患者目前對治療有一定的依從性，能夠配合醫(yī)護人員進行各項檢查和治療，但由于對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，存在一定的抵觸情緒，需要進一步加強溝通和心理疏導(dǎo)。四、護理問題（一）急性疼痛：胸痛與腫瘤侵犯心包及周圍組織有關(guān)患者心前區(qū)持續(xù)性鈍痛，疼痛評分4分，影響患者的休息和睡眠，且在深呼吸、咳嗽時疼痛加重。（二）氣體交換受損：與心包積液導(dǎo)致肺淤血、肺擴張受限有關(guān)患者出現(xiàn)端坐呼吸、呼吸困難、口唇發(fā)紺，呼吸頻率24次/分，雙肺底可聞及少量濕性啰音，提示氣體交換功能受損。（三）焦慮：與疾病預(yù)后不佳、擔(dān)心治療效果和經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)患者表現(xiàn)為情緒低落、失眠、對治療缺乏信心，經(jīng)常詢問病情預(yù)后，存在明顯的焦慮情緒。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)患者近2個月體重下降約5kg，血紅蛋白105g/L，白蛋白32g/L，存在輕度貧血和低蛋白血癥，提示營養(yǎng)攝入不足，不能滿足機體的需要。（五）活動無耐力：與呼吸困難、乏力有關(guān)患者因呼吸困難和乏力，活動能力明顯下降，輕微活動即感不適，影響日常生活。（六）潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、感染患者存在大量心包積液和心包占位性病變，有發(fā)生心包填塞的風(fēng)險；腫瘤侵犯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可能導(dǎo)致心律失常；患者機體抵抗力下降，容易發(fā)生感染。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時采用NRS評分法評估疼痛程度，并記錄在護理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時1次。用藥后密切觀察患者的止痛效果及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。若患者疼痛評分超過4分，及時報告醫(yī)生，調(diào)整止痛藥物的劑量或種類。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，以緩解疼痛。保持病室安靜、舒適，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。協(xié)助患者取舒適的體位，如半臥位或坐位，以減輕疼痛。（二）呼吸功能護理吸氧：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量為2-3L/min，密切觀察患者的血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在95%以上。根據(jù)患者的血氧情況調(diào)整吸氧流量，必要時給予面罩吸氧。體位護理：協(xié)助患者取端坐位或半臥位，以減輕心臟負擔(dān)，改善呼吸困難。定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，監(jiān)測生命體征變化。若患者出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺明顯、煩躁不安等癥狀，立即報告醫(yī)生，并做好心包穿刺引流的準備工作。心包穿刺引流護理：若患者行心包穿刺引流術(shù)，術(shù)前向患者解釋手術(shù)的目的、方法、注意事項，消除患者的緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化，如有異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持引流管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。遵醫(yī)囑拔管后，觀察穿刺部位有無血腫形成。（三）心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和情緒變化，給予患者關(guān)心、安慰和支持。信息支持：向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法、預(yù)后情況，讓患者了解疾病的發(fā)展過程，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。及時向患者反饋治療效果，增強患者對治療的信心。情感支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如漸進性肌肉放松、想象放松等，緩解患者的緊張情緒。社會支持：幫助患者聯(lián)系社會支持系統(tǒng)，如社區(qū)服務(wù)機構(gòu)、慈善組織等，為患者提供經(jīng)濟上的幫助和生活上的照顧，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力。（四）營養(yǎng)支持護理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況。若患者營養(yǎng)狀況較差，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。促進食欲：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室整潔、空氣清新。鼓勵患者少量多餐，根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食種類，增加食物的色香味，以促進患者的食欲。（五）活動與休息護理休息指導(dǎo)：保證患者充足的休息和睡眠，減少活動量，避免勞累。指導(dǎo)患者采取舒適的體位休息，如半臥位或坐位，以減輕呼吸困難?；顒又笇?dǎo)：根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定適當(dāng)?shù)幕顒佑媱?。在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進行少量的床上活動，如肢體屈伸、翻身等，逐漸增加活動量。避免劇烈運動和過度勞累，防止病情加重。日常生活護理：協(xié)助患者完成日常生活自理活動，如洗漱、進食、穿衣等，避免患者過度活動而加重不適。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護理心包填塞的預(yù)防與護理：密切觀察患者的生命體征變化，如出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸困難加重、頸靜脈怒張等癥狀，提示可能發(fā)生心包填塞，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備工作。保持心包引流管通暢，避免引流管堵塞、扭曲、受壓，準確記錄引流液的量和性質(zhì)。心律失常的預(yù)防與護理：密切監(jiān)測患者的心電圖變化，觀察有無心律失常的發(fā)生。若患者出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等癥狀，及時進行心電圖檢查，明確心律失常的類型，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療。指導(dǎo)患者避免情緒激動、勞累、吸煙、飲酒等誘發(fā)因素。感染的預(yù)防與護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強病房管理，保持病室空氣清新，定期進行空氣消毒。協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚感染。鼓勵患者多飲水，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。密切觀察患者的體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時查找原因，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，58歲，因“胸痛伴呼吸困難2個月，加重1周”入院，診斷為心包惡性腫瘤（繼發(fā)性可能性大），合并大量心包積液。入院后完善相關(guān)檢查，給予心包穿刺引流、止痛、營養(yǎng)支持、對癥治療等。目前患者仍有胸痛、呼吸困難等癥狀，存在焦慮、營養(yǎng)失調(diào)、活動無耐力等護理問題，潛在心包填塞、心律失常、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險。經(jīng)過