脊柱畸形手術(shù)技術(shù)規(guī)定一、概述

脊柱畸形手術(shù)技術(shù)規(guī)定旨在規(guī)范脊柱畸形手術(shù)的操作流程、適應(yīng)癥、禁忌癥及術(shù)后管理，以確保手術(shù)安全性和有效性。本規(guī)定適用于各類脊柱畸形手術(shù)，包括但不限于脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、脊柱后凸畸形矯正術(shù)等。通過明確手術(shù)技術(shù)要求，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益。

二、手術(shù)適應(yīng)癥

（一）適應(yīng)癥概述

1.脊柱側(cè)彎：矯正角度大于10°且出現(xiàn)明顯畸形體征者。

2.脊柱后凸畸形：矯正角度大于15°且影響功能者。

3.先天性脊柱畸形：如半椎體、脊柱分節(jié)不良等。

（二）具體指標

1.脊柱側(cè)彎：

-Cobb角大于10°，且軀干偏移超過2cm。

-生長潛力評估：青少年患者需考慮未來生長空間。

2.脊柱后凸畸形：

-角度大于15°，且伴有神經(jīng)功能損害。

三、手術(shù)禁忌癥

（一）絕對禁忌癥

1.患有嚴重心血管疾病，如心功能不全、未控制的高血壓。

2.患有嚴重肝腎功能不全，無法耐受手術(shù)麻醉。

3.患有惡性腫瘤，或存在遠處轉(zhuǎn)移。

（二）相對禁忌癥

1.患有骨質(zhì)疏松癥，骨密度低于正常范圍30%。

2.既往有脊柱手術(shù)史，存在嚴重瘢痕粘連。

3.存在精神心理障礙，無法配合術(shù)后康復(fù)。

四、手術(shù)準備

（一）術(shù)前評估

1.影像學(xué)檢查：

-脊柱X光片、CT、MRI全面評估畸形程度及神經(jīng)風(fēng)險。

-Cobb角測量、椎體旋轉(zhuǎn)度評估。

2.生理指標檢測：

-心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢測。

-骨密度測定（必要時）。

（二）術(shù)前準備

1.皮膚準備：手術(shù)區(qū)域清潔消毒，必要時備皮。

2.藥物準備：

-抗生素預(yù)防感染（術(shù)前30分鐘靜脈注射）。

-止痛藥物評估。

3.固定準備：

-椎板夾、螺釘?shù)葍?nèi)固定器械型號選擇。

-外固定支架（如需）。

五、手術(shù)操作步驟

（一）麻醉與體位

1.麻醉方式：全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉（根據(jù)手術(shù)需求選擇）。

2.體位擺放：

-俯臥位，確保胸腹部懸空，避免神經(jīng)壓迫。

-頭部固定于專用頭架。

（二）切口與暴露

1.切口選擇：

-后路正中入路（常用）。

-斜切口（復(fù)雜畸形）。

2.暴露范圍：

-確?；喂?jié)段及相鄰椎體充分暴露。

（三）畸形矯正與固定

1.矯正步驟（StepbyStep）：

(1)松解椎間盤：使用骨刀或骨刀環(huán)切割椎板，松解椎體間束縛。

(2)矯正角度：逐步調(diào)整椎體位置，使用撐開器或矯正棒輔助。

(3)內(nèi)固定安裝：

-椎板夾或螺釘固定，確保穩(wěn)定性。

-調(diào)查固定效果，確認矯正角度達標。

2.穩(wěn)定性評估：

-撐開狀態(tài)下的Cobb角復(fù)查，確保矯正效果。

（四）關(guān)窗與引流

1.關(guān)窗順序：

-先放置引流管，避免血腫積聚。

-層次縫合肌肉、筋膜及皮膚。

2.引流管管理：

-術(shù)后48小時內(nèi)觀察引流量，一般不超過50ml/24h。

六、術(shù)后管理

（一）監(jiān)護與觀察

1.生命體征監(jiān)測：

-每2小時記錄血壓、心率、呼吸。

-注意神經(jīng)功能變化，如下肢麻木、無力。

2.影像學(xué)復(fù)查：

-術(shù)后1天拍攝X光片，確認固定穩(wěn)定性。

（二）疼痛管理

1.止痛方案：

-肌肉松弛劑（術(shù)后24小時內(nèi)）。

-非甾體抗炎藥（根據(jù)疼痛程度調(diào)整）。

2.輔助方法：

-物理治療（如冰敷、按摩）。

（三）康復(fù)訓(xùn)練

1.早期活動：

-術(shù)后24小時可嘗試床上翻身，48小時下床活動。

2.功能鍛煉：

-核心肌群訓(xùn)練（術(shù)后1周開始）。

-軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練（術(shù)后2周）。

（四）并發(fā)癥預(yù)防

1.感染預(yù)防：

-保持切口清潔干燥，定期換藥。

2.神經(jīng)損傷：

-注意下肢感覺運動變化，及時干預(yù)。

七、出院標準

（一）主要指標

1.切口愈合良好，無紅腫滲出。

2.疼痛控制穩(wěn)定，可忍受日?；顒印?/p>

3.影像學(xué)評估矯正效果滿意。

（二）注意事項

1.避免劇烈運動（術(shù)后6個月內(nèi)）。

2.定期復(fù)查：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年。

3.營養(yǎng)支持：補充鈣劑及維生素D（如需）。

一、概述

脊柱畸形手術(shù)技術(shù)規(guī)定旨在規(guī)范脊柱畸形手術(shù)的操作流程、適應(yīng)癥、禁忌癥及術(shù)后管理，以確保手術(shù)安全性和有效性。本規(guī)定適用于各類脊柱畸形手術(shù)，包括但不限于脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、脊柱后凸畸形矯正術(shù)等。通過明確手術(shù)技術(shù)要求，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益。本規(guī)定重點涵蓋術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在為臨床實踐提供標準化指導(dǎo)。

二、手術(shù)適應(yīng)癥

（一）適應(yīng)癥概述

1.脊柱側(cè)彎：矯正角度大于10°且出現(xiàn)明顯畸形體征者。

明顯畸形體征包括但不限于：軀干偏移、肩部不等高、腰曲線消失等。

對于成人患者，需評估畸形對心肺功能的影響。

2.脊柱后凸畸形：矯正角度大于15°且影響功能者。

功能影響包括但不限于：站立、行走困難，嚴重者可導(dǎo)致癱瘓風(fēng)險。

3.先天性脊柱畸形：如半椎體、脊柱分節(jié)不良等。

需根據(jù)畸形類型及嚴重程度制定個體化手術(shù)方案。

（二）具體指標

1.脊柱側(cè)彎：

Cobb角測量：

(1)使用脊柱X光片，選擇最大彎曲度區(qū)域進行測量。

(2)確定頂椎和底椎，繪制平行線并計算夾角。

(3)重復(fù)測量至少三次，取平均值作為最終Cobb角。

軀干偏移評估：

(1)站立位拍攝全長脊柱X光片。

(2)連接雙側(cè)肩峰、髂嵴最突出點，觀察與中線關(guān)系。

(3)偏移距離超過2cm視為明顯偏移。

生長潛力評估：

(1)青少年患者需拍攝手腕X光片，評估骨骺線閉合情況。

(2)結(jié)合患者年齡、性別及骨齡，預(yù)測剩余生長空間。

(3)對于生長未完全停止的青少年，優(yōu)先考慮非手術(shù)或微創(chuàng)治療。

2.脊柱后凸畸形：

矯正角度測量：

(1)使用脊柱X光片，測量椎體后凸角度（Thompson角或Ferguson角）。

(2)確保測量平面包含所有畸形椎體。

神經(jīng)功能評估：

(1)檢查下肢感覺（針刺覺、觸覺）、肌力（按MRC分級）。

(2)注意有無鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。

三、手術(shù)禁忌癥

（一）絕對禁忌癥

1.嚴重心血管疾?。?/p>

心功能不全（NYHA分級IV級）。

未控制的高血壓（血壓持續(xù)高于180/110mmHg）。

近期發(fā)生心肌梗死或嚴重心律失常者。

2.嚴重肝腎功能不全：

肝功能Child-Pugh分級C級。

腎功能衰竭，需要透析治療。

血清肌酐超過正常值3倍。

3.惡性腫瘤：

活動性惡性腫瘤，或存在遠處轉(zhuǎn)移。

惡性腫瘤處于化療或放療期間。

4.感染性疾?。?/p>

術(shù)前存在活動性感染，如肺炎、尿路感染等未控制者。

皮膚有破潰或感染病灶。

5.精神心理障礙：

無法配合手術(shù)或術(shù)后康復(fù)者。

（二）相對禁忌癥

1.骨質(zhì)疏松癥：

骨密度測定T值低于-2.5，或存在病理性骨折史。

需術(shù)前評估骨質(zhì)量，必要時補充骨密度治療。

2.既往脊柱手術(shù)史：

存在嚴重瘢痕粘連，可能導(dǎo)致手術(shù)入路困難。

需詳細復(fù)習(xí)既往手術(shù)記錄及影像資料。

3.糖尿病患者：

空腹血糖持續(xù)高于11.1mmol/L，或HbA1c超過8%。

需術(shù)前加強血糖控制，術(shù)中監(jiān)測血糖。

4.肥胖癥：

體重指數(shù)（BMI）超過40，可能增加手術(shù)難度及麻醉風(fēng)險。

四、手術(shù)準備

（一）術(shù)前評估

1.影像學(xué)檢查：

脊柱X光片：

(1)全長脊柱正側(cè)位片，評估畸形范圍及嚴重程度。

(2)拍攝時要求患者站立位，雙下肢伸直。

脊柱CT：

(1)三維重建，精確測量椎體角度、椎體形態(tài)。

(2)用于規(guī)劃內(nèi)固定螺釘安放位置。

脊柱MRI：

(1)評估椎間盤退變、神經(jīng)根受壓情況。

(2)了解軟組織成分，如韌帶肥厚等。

2.生理指標檢測：

心電圖：

(1)評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，發(fā)現(xiàn)潛在心律失常。

(2)對于老年患者或合并心血管疾病者，需行心臟超聲檢查。

血常規(guī)：

(1)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白評估貧血情況。

(2)白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)評估感染及凝血功能。

肝腎功能：

(1)肝功能（ALT、AST、膽紅素等）。

(2)腎功能（尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等）。

凝血功能：

(1)PT、APTT、INR評估凝血狀態(tài)。

(2)必要時檢測纖維蛋白原等。

3.其他檢查：

肺功能測試：

(1)評估通氣功能，尤其對于胸椎后凸畸形患者。

(2)指導(dǎo)術(shù)中呼吸管理。

麻醉評估：

(1)了解患者麻醉史及過敏史。

(2)評估麻醉風(fēng)險，制定麻醉方案。

（二）術(shù)前準備

1.皮膚準備：

手術(shù)區(qū)域（通常為后正中或旁正中）徹底清潔消毒。

必要時進行備皮，范圍需超出計劃切口至少5cm。

指導(dǎo)患者術(shù)前沐浴，避免皮膚污染。

2.藥物準備：

抗生素預(yù)防感染：

(1)術(shù)前30-60分鐘靜脈注射一代或二代頭孢菌素。

(2)對于過敏體質(zhì)患者，選擇萬古霉素或其他敏感抗生素。

(3)根據(jù)手術(shù)時長調(diào)整用藥，必要時術(shù)中追加。

止痛藥物：

(1)評估患者疼痛情況，制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

(2)可選用對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等。

血糖控制：

(1)糖尿病患者術(shù)前加強血糖監(jiān)測，必要時調(diào)整胰島素用量。

(2)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血糖，保持穩(wěn)定。

3.器械與敷料：

內(nèi)固定器械：

(1)按手術(shù)計劃備齊椎板夾、螺釘、連接棒、矯形棒等。

(2)器械型號需與術(shù)前規(guī)劃一致。

外固定支架（如需）：

(1)預(yù)制或定制外固定架，確保與患者體型匹配。

(2)準備連接桿、螺絲釘?shù)扰浼?/p>

4.患者教育：

向患者及家屬詳細講解手術(shù)過程、風(fēng)險及術(shù)后注意事項。

指導(dǎo)術(shù)前禁食水時間、呼吸鍛煉方法等。

五、手術(shù)操作步驟

（一）麻醉與體位

1.麻醉方式：

全身麻醉：

(1)適用于兒童、復(fù)雜畸形或需要廣泛矯形者。

(2)麻醉誘導(dǎo)及維持，注意監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能。

椎管內(nèi)麻醉（硬膜外或腰麻）：

(1)適用于成人、脊柱穩(wěn)定性較好者。

(2)需評估麻醉風(fēng)險，如硬膜外阻滯平面及血壓變化。

2.體位擺放：

俯臥位：

(1)使用專用手術(shù)床，確?；颊呤孢m且安全。

(2)胸部、髖部、膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，避免神經(jīng)壓迫。

(3)頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免長時間壓迫氣管。

頭架固定：

(1)使用Mayfield頭架或類似裝置，固定頭部位置。

(2)調(diào)整頭托高度和角度，避免過度屈伸或旋轉(zhuǎn)。

（二）切口與暴露

1.切口選擇：

后路正中入路（最常用）：

(1)沿脊柱后正中線上行至畸形頂端，下行至畸形底部。

(2)適用于大多數(shù)脊柱側(cè)彎及后凸畸形。

旁正中入路（必要時）：

(1)位于棘突旁開1-2cm。

(2)適用于側(cè)彎頂椎偏外側(cè)或需要聯(lián)合前路手術(shù)者。

2.暴露范圍：

逐節(jié)段暴露：

(1)從頂椎附近開始，逐步向下或向上顯露畸形節(jié)段。

(2)暴露上下各一個正常椎體作為參照。

神經(jīng)根保護：

(1)顯露椎板時，注意保護椎板外緣的神經(jīng)根。

(2)使用神經(jīng)剝離子分離神經(jīng)根與椎板連接。

3.減壓與松解：

椎板切除術(shù)：

(1)使用骨刀或環(huán)鋸切除頂椎及部分凹側(cè)椎板。

(2)充分暴露椎體后緣及椎間盤。

椎間盤切除與神經(jīng)根管減壓：

(1)切除椎間盤后緣部分，擴大神經(jīng)根管。

(2)必要時處理骨贅或纖維組織壓迫。

（三）畸形矯正與固定

1.矯正步驟（StepbyStep）：

(1)初步矯形：

(1)使用撐開器或牽引裝置，輕柔牽開脊柱，初步矯正角度。

(2)觀察椎體排列變化，評估矯正潛力。

(2)椎體旋轉(zhuǎn)矯正（如需）：

(1)對于旋轉(zhuǎn)明顯的側(cè)彎，使用專用工具（如翻轉(zhuǎn)器械）糾正椎體旋轉(zhuǎn)。

(2)通過Cobb角測量及目測確認旋轉(zhuǎn)改善。

(3)逐步加壓矯形：

(1)安裝連接棒，逐步調(diào)整矯形棒角度，施加矯正力。

(2)每次矯正后，暫停加壓，觀察脊柱排列及神經(jīng)受壓情況。

(4)確認矯正效果：

(1)使用角度尺或激光測量矯正后的Cobb角。

(2)確保矯正角度達到預(yù)期目標（通常為術(shù)前角度的50%-100%）。

(5)內(nèi)固定安裝：

(1)椎板夾：

-選擇合適型號椎板夾，置于椎板外緣。

-用安裝器逐步擰緊，確保固定牢固。

-注意避免夾塊進入椎管。

(2)螺釘：

-經(jīng)椎弓根螺釘或椎板下螺釘，根據(jù)畸形類型選擇。

-使用導(dǎo)向器定位，避免偏移。

(3)連接棒及矯形棒：

-安裝連接棒，連接雙側(cè)椎板夾或螺釘。

-使用矯形棒進一步調(diào)整角度，并鎖定。

2.穩(wěn)定性評估：

Cobb角復(fù)查：

(1)矯正后再次測量Cobb角，確認穩(wěn)定性。

(2)撐開狀態(tài)下，觀察有無進一步矯正趨勢。

生物力學(xué)測試（必要時）：

(1)在體位下進行輕柔活動，評估固定穩(wěn)定性。

(2)觀察有無異常活動或器械松動。

（四）關(guān)窗與引流

1.清點紗布與器械：

手術(shù)結(jié)束前，再次清點紗布、器械數(shù)量，確保無遺留。

2.放置引流管：

于椎板切除區(qū)域或軟組織剝離處放置引流管，防止血腫積聚。

引流管數(shù)量根據(jù)手術(shù)范圍決定，一般1-2根。

3.切口縫合：

層次縫合：

(1)先縫合筋膜層，確保無活動性出血。

(2)縫合肌肉層，注意避免縫線穿過椎體或神經(jīng)根。

(3)縫合皮下組織及皮膚，采用皮內(nèi)縫合或皮膚釘。

逐層打結(jié)：

(1)縫合時確保每針都打結(jié)牢固，避免切口裂開。

(2)對于皮膚層，可使用可吸收線或皮內(nèi)縫合。

4.包扎與固定：

使用無菌敷料覆蓋切口，外用彈力繃帶加壓包扎。

必要時使用石膏或支具固定脊柱，防止矯正丟失。

六、術(shù)后管理

（一）監(jiān)護與觀察

1.生命體征監(jiān)測：

術(shù)后2小時內(nèi)密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。

注意有無心動過速、血壓下降等不穩(wěn)定表現(xiàn)。

2.神經(jīng)功能監(jiān)測：

每小時評估下肢感覺（針刺覺、觸覺）、肌力（按MRC分級）。

注意有無新出現(xiàn)的神經(jīng)損傷癥狀，如麻木、無力、大小便功能障礙。

3.切口觀察：

每日檢查切口敷料，觀察有無紅腫、滲出、感染跡象。

注意引流管引流量及性質(zhì)，記錄并分析。

4.影像學(xué)復(fù)查：

術(shù)后1天拍攝脊柱X光片，確認內(nèi)固定位置及矯正角度。

必要時拍攝CT，評估螺釘位置及有無并發(fā)癥。

（二）疼痛管理

1.多模式鎮(zhèn)痛方案：

靜脈鎮(zhèn)痛泵：

(1)使用嗎啡或芬太尼類藥物，持續(xù)背景輸注。

(2)配合患者自控泵（PCA），按需給藥。

硬膜外鎮(zhèn)痛泵（如適用）：

(1)使用局麻藥或阿片類藥物，提供節(jié)段性鎮(zhèn)痛。

(2)持續(xù)輸注，可減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量。

口服鎮(zhèn)痛藥：

(1)術(shù)后24小時開始，口服對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥。

(2)必要時可加用弱阿片類藥物。

2.輔助鎮(zhèn)痛方法：

患者教育：

(1)指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵及口服藥物。

(2)告知疼痛評分標準，以便及時溝通。

物理治療：

(1)術(shù)后早期進行冰敷（24-48小時內(nèi)），減輕腫脹疼痛。

(2)逐漸過渡到熱敷，促進血液循環(huán)。

（三）康復(fù)訓(xùn)練

1.早期活動：

床上活動：

(1)術(shù)后24小時內(nèi)，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行床上翻身、肢體活動。

(2)避免劇烈活動和突然發(fā)力。

下床活動：

(1)術(shù)后48小時，使用支具或助行器輔助下床活動。

(2)初期活動量不宜過大，逐步增加。

2.功能鍛煉：

深呼吸及咳嗽訓(xùn)練：

(1)術(shù)后早期開始，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

(2)使用腹式呼吸，避免劇烈咳嗽。

核心肌群訓(xùn)練（術(shù)后1周開始）：

(1)平躺位進行腹部收縮、背伸等練習(xí)。

(2)逐漸增加難度，增強脊柱穩(wěn)定性。

脊柱活動度訓(xùn)練（術(shù)后2周開始）：

(1)在允許范圍內(nèi)進行輕柔的腰背屈伸活動。

(2)避免扭轉(zhuǎn)或過伸動作。

（四）并發(fā)癥預(yù)防與處理

1.感染預(yù)防：

切口感染：

(1)保持切口清潔干燥，按時換藥。

(2)監(jiān)測體溫及白細胞計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。

椎間隙感染（Discitis）：

(1)避免過早負重，減少椎間盤壓力。

(2)必要時使用抗生素治療。

2.神經(jīng)損傷：

馬尾神經(jīng)綜合征：

(1)緊急處理：立即調(diào)整內(nèi)固定，解除壓迫。

(2)長期管理：加強神經(jīng)功能康復(fù)。

根性神經(jīng)痛：

(1)非手術(shù)治療：藥物治療、理療。

(2)必要時調(diào)整內(nèi)固定或進行神經(jīng)松解。

3.內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥：

矯正丟失：

(1)避免過早