醫(yī)院信息系統(tǒng)操作手冊(cè)范本前言本手冊(cè)旨在為醫(yī)院信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“系統(tǒng)”）的用戶提供清晰、規(guī)范的操作指引，以確保系統(tǒng)的正確、高效使用，保障醫(yī)療服務(wù)的順利開展，提升醫(yī)療工作效率與數(shù)據(jù)管理質(zhì)量。本手冊(cè)適用于醫(yī)院內(nèi)部所有經(jīng)授權(quán)使用本系統(tǒng)的工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員、行政管理人員及其他相關(guān)業(yè)務(wù)人員。請(qǐng)各位用戶在使用系統(tǒng)前仔細(xì)閱讀本手冊(cè)，并在實(shí)際操作中嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定。系統(tǒng)操作涉及患者隱私與醫(yī)療數(shù)據(jù)安全，任何操作均需以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性與保密性。隨著系統(tǒng)的不斷優(yōu)化與升級(jí)，本手冊(cè)內(nèi)容可能會(huì)相應(yīng)更新。請(qǐng)用戶關(guān)注最新版本的手冊(cè)，并以最新版本為準(zhǔn)。第一章系統(tǒng)環(huán)境與賬號(hào)管理1.1系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境本系統(tǒng)支持在醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)環(huán)境下運(yùn)行。用戶需使用符合醫(yī)院規(guī)定配置的計(jì)算機(jī)終端，并確保網(wǎng)絡(luò)連接穩(wěn)定。推薦使用醫(yī)院信息科指定的瀏覽器類型及版本（如有），以獲得最佳的系統(tǒng)兼容性和操作體驗(yàn)。1.2賬號(hào)申請(qǐng)與權(quán)限1.新入職或因工作需要新增系統(tǒng)使用權(quán)限的人員，需由所在科室統(tǒng)一向醫(yī)院信息科提交賬號(hào)申請(qǐng)，經(jīng)審批通過后，由信息科創(chuàng)建并分配初始賬號(hào)。2.系統(tǒng)賬號(hào)實(shí)行實(shí)名制管理，每個(gè)賬號(hào)對(duì)應(yīng)唯一用戶。用戶權(quán)限根據(jù)其崗位職責(zé)和工作需要進(jìn)行配置，遵循最小權(quán)限原則。3.用戶如因崗位變動(dòng)或離職，所在科室應(yīng)及時(shí)通知信息科辦理賬號(hào)權(quán)限調(diào)整或注銷手續(xù)。1.3密碼管理與安全1.用戶首次登錄系統(tǒng)時(shí)，需使用信息科提供的初始密碼，并應(yīng)立即修改為個(gè)人專用密碼。2.密碼設(shè)置應(yīng)包含字母、數(shù)字或特殊符號(hào)，長度適中，并避免使用過于簡(jiǎn)單或易被猜測(cè)的組合（如生日、連續(xù)數(shù)字等）。3.為保障賬號(hào)安全，建議定期（如每三個(gè)月）更換個(gè)人密碼。如懷疑密碼泄露，應(yīng)立即修改并向信息科報(bào)告。4.用戶賬號(hào)及密碼屬于個(gè)人工作秘密，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借、共用或告知他人。因賬號(hào)管理不當(dāng)造成不良后果的，將追究相關(guān)人員責(zé)任。1.4系統(tǒng)登錄與退出1.打開瀏覽器，在地址欄輸入系統(tǒng)指定的訪問地址，進(jìn)入系統(tǒng)登錄界面。2.在登錄界面輸入用戶名和密碼，點(diǎn)擊“登錄”按鈕。如啟用了驗(yàn)證碼或其他安全驗(yàn)證方式，需按提示完成驗(yàn)證。3.登錄成功后，系統(tǒng)將自動(dòng)跳轉(zhuǎn)至用戶的個(gè)人工作主界面。4.用戶在完成工作或暫時(shí)離開工作崗位時(shí)，應(yīng)及時(shí)點(diǎn)擊系統(tǒng)界面的“退出”按鈕安全退出系統(tǒng)，或鎖定計(jì)算機(jī)屏幕，防止他人未經(jīng)授權(quán)操作。第二章門診醫(yī)生工作站2.1患者建檔與接診1.患者建檔：對(duì)于首次來院就診且未在本院建立檔案的患者，醫(yī)生需在系統(tǒng)中為其新建患者檔案。需準(zhǔn)確錄入患者姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)（如有）、聯(lián)系電話、家庭住址等基本信息。2.患者接診：通過患者的就診卡號(hào)、身份證號(hào)或姓名等信息，在系統(tǒng)中檢索并調(diào)入患者信息，確認(rèn)患者身份后，點(diǎn)擊“接診”按鈕，進(jìn)入該患者的診療界面。2.2病歷書寫1.在接診界面，點(diǎn)擊“新建病歷”或“病歷記錄”按鈕，進(jìn)入電子病歷編輯界面。2.系統(tǒng)通常提供標(biāo)準(zhǔn)化的病歷模板，用戶可根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)模板，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修改和補(bǔ)充，錄入主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷意見等內(nèi)容。3.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。錄入完成后，點(diǎn)擊“保存”按鈕。如需提交上級(jí)醫(yī)師審閱，可使用“提交審閱”功能。2.3醫(yī)囑開具2.3.1藥品醫(yī)囑1.在接診界面或病歷界面，點(diǎn)擊“開具處方”或“藥品醫(yī)囑”按鈕，進(jìn)入藥品選擇界面。2.通過藥品名稱、拼音首字母或分類檢索所需藥品，選擇藥品規(guī)格、劑量、用法、頻次、療程等信息。3.系統(tǒng)會(huì)對(duì)藥品的適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量、藥物相互作用等進(jìn)行智能提示，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，確保用藥安全。4.確認(rèn)無誤后，點(diǎn)擊“添加”或“確定”按鈕，將藥品加入處方。處方開具完成后，點(diǎn)擊“提交”或“保存處方”。2.3.2檢查/檢驗(yàn)醫(yī)囑1.點(diǎn)擊“開具檢查單”或“檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑”按鈕，進(jìn)入檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇界面。2.根據(jù)患者病情需要，選擇相應(yīng)的檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目（如血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、CT等），并填寫申請(qǐng)目的、特殊要求等信息。3.部分檢查項(xiàng)目可能需要選擇檢查科室、預(yù)約時(shí)間（如適用）。4.確認(rèn)無誤后提交，系統(tǒng)將生成檢查/檢驗(yàn)申請(qǐng)單。2.4檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢1.對(duì)于已開具的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，在患者接診界面，點(diǎn)擊“檢查結(jié)果”或“檢驗(yàn)報(bào)告”按鈕，可查詢?cè)摶颊呦鄳?yīng)項(xiàng)目的報(bào)告結(jié)果。2.系統(tǒng)通常支持圖文報(bào)告的查看。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)查閱結(jié)果，并結(jié)合臨床進(jìn)行診斷和處理。2.5處方打印與管理1.藥品處方提交后，可在“處方管理”或當(dāng)前患者界面點(diǎn)擊“打印處方”按鈕，打印紙質(zhì)處方，交由患者前往藥房取藥。2.如發(fā)現(xiàn)處方有誤且尚未執(zhí)行（如患者未繳費(fèi)取藥），醫(yī)生可在系統(tǒng)中找到對(duì)應(yīng)處方，進(jìn)行“作廢”或“修改”操作（具體操作需遵循醫(yī)院規(guī)定及系統(tǒng)權(quán)限）。第三章住院護(hù)士工作站3.1入院辦理與床位管理1.入院登記：接收醫(yī)生開具的住院證后，在護(hù)士工作站系統(tǒng)中查詢患者信息，核對(duì)無誤后，點(diǎn)擊“入院辦理”。2.錄入或選擇患者的入院科室、病區(qū)、床位類型等信息，為患者分配床位。確認(rèn)床位后，系統(tǒng)生成住院號(hào)。3.完善患者的住院登記信息，如聯(lián)系人、關(guān)系、聯(lián)系電話、醫(yī)保類型等，并指導(dǎo)患者完成相關(guān)手續(xù)。3.2醫(yī)囑處理3.2.1醫(yī)囑接收與核對(duì)1.醫(yī)生開具的住院醫(yī)囑會(huì)實(shí)時(shí)推送至護(hù)士工作站。護(hù)士應(yīng)定時(shí)查看“新醫(yī)囑”提醒，及時(shí)接收醫(yī)囑。2.接收醫(yī)囑后，需認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者信息、藥品名稱、劑量、用法、頻次、時(shí)間、檢查項(xiàng)目等，確保無誤。如有疑問，應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)囑的醫(yī)生溝通確認(rèn)。3.2.2醫(yī)囑執(zhí)行與記錄1.對(duì)于核對(duì)無誤的醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑類型（如長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）進(jìn)行相應(yīng)處理。2.藥品醫(yī)囑：生成藥品領(lǐng)藥單，提交藥房。藥品送達(dá)科室后，進(jìn)行核對(duì)驗(yàn)收。執(zhí)行給藥時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，并在系統(tǒng)中記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者等信息。3.檢查醫(yī)囑：為患者預(yù)約檢查時(shí)間，通知患者做好檢查前準(zhǔn)備，并在系統(tǒng)中標(biāo)記醫(yī)囑狀態(tài)（如“已預(yù)約”、“已執(zhí)行”）。4.護(hù)理操作醫(yī)囑：執(zhí)行后在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄操作過程、患者反應(yīng)等。3.3護(hù)理記錄書寫1.根據(jù)患者病情和護(hù)理級(jí)別，按時(shí)完成護(hù)理記錄，如體溫單、護(hù)理記錄單、出入量記錄單等。2.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，體現(xiàn)病情觀察和護(hù)理措施。3.系統(tǒng)通常提供護(hù)理記錄模板，護(hù)士可根據(jù)實(shí)際情況選擇和修改，確保記錄規(guī)范。3.4出院處理1.接到醫(yī)生開具的出院醫(yī)囑后，護(hù)士在系統(tǒng)中確認(rèn)患者出院信息。2.完成出院前的各項(xiàng)護(hù)理工作，如整理病歷、指導(dǎo)患者出院注意事項(xiàng)、辦理出院手續(xù)流程等。3.在系統(tǒng)中執(zhí)行“出院”操作，辦理床位退訂，完成患者的出院登記。第四章系統(tǒng)常用功能與快捷鍵4.1通用查詢功能系統(tǒng)各模塊通常均設(shè)有“查詢”按鈕或輸入框，用戶可通過患者ID、姓名、就診卡號(hào)等關(guān)鍵信息快速檢索患者相關(guān)數(shù)據(jù)。部分模塊支持高級(jí)查詢，可按日期范圍、科室、醫(yī)生等多條件組合查詢。4.2數(shù)據(jù)導(dǎo)出與打印對(duì)于需要留存或上報(bào)的報(bào)表、病歷片段等信息，在查看界面通常有“導(dǎo)出”（如導(dǎo)出為Excel、PDF格式）和“打印”按鈕，用戶可根據(jù)需要進(jìn)行操作。4.3快捷鍵使用為提高操作效率，系統(tǒng)支持部分常用快捷鍵，例如：*保存：通常為“Ctrl+S”（具體以系統(tǒng)實(shí)際設(shè)置為準(zhǔn)）*刷新：通常為“F5”鍵*關(guān)閉當(dāng)前窗口：通常為“Esc”鍵或“Ctrl+W”用戶可咨詢信息科或查看系統(tǒng)內(nèi)的“幫助”文檔獲取詳細(xì)的快捷鍵列表。4.4消息通知與系統(tǒng)公告系統(tǒng)可能內(nèi)置消息通知功能，用于接收新醫(yī)囑提醒、會(huì)議通知、系統(tǒng)維護(hù)公告等。用戶應(yīng)定期查看消息中心，以免遺漏重要信息。第五章常見問題處理與支持服務(wù)5.1常見操作問題1.登錄失敗：檢查用戶名、密碼是否輸入正確，網(wǎng)絡(luò)連接是否正常。如密碼遺忘，聯(lián)系信息科重置。2.系統(tǒng)響應(yīng)緩慢：可能是網(wǎng)絡(luò)擁堵或服務(wù)器負(fù)載較高，可嘗試刷新頁面或稍后再試；如持續(xù)異常，聯(lián)系信息科。3.功能按鈕灰色不可用：通常是由于權(quán)限不足或當(dāng)前操作步驟不符合流程要求，請(qǐng)檢查操作是否正確，或聯(lián)系科室負(fù)責(zé)人及信息科確認(rèn)權(quán)限。4.數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤：在數(shù)據(jù)提交保存前，仔細(xì)核對(duì)；如已保存，根據(jù)數(shù)據(jù)類型和醫(yī)院規(guī)定，聯(lián)系相關(guān)負(fù)責(zé)人或信息科協(xié)助處理。5.2技術(shù)支持與服務(wù)1.如在系統(tǒng)使用過程中遇到無法自行解決的技術(shù)問題或故障，可通過以下方式尋求支持：*撥打醫(yī)院信息科技術(shù)支持電話（內(nèi)部短號(hào)：XXX，此處按醫(yī)院實(shí)際情況填寫）*發(fā)送問題描述至信息科指定郵箱*前往信息科服務(wù)臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)咨詢2.報(bào)告問題時(shí)，請(qǐng)盡量清晰描述問題現(xiàn)象、發(fā)生時(shí)間、操作步驟及錯(cuò)誤提示信息，以便技術(shù)人員快速定位和解決。第六章附則1.本手冊(cè)未盡事宜，參照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度及系統(tǒng)