《猴痘診療指南(2025版)》解讀猴痘是由猴痘病毒引起的人畜共患病，2022年全球多地暴發(fā)非地方性流行疫情后，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PHEIC）。為應(yīng)對(duì)病毒變異、傳播模式演變及臨床認(rèn)知深化，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織專家于2025年修訂發(fā)布《猴痘診療指南（2025版）》（以下簡(jiǎn)稱“新版指南”）。相較于2022年版，新版指南在病原學(xué)認(rèn)知、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化、治療策略細(xì)化及預(yù)防措施精準(zhǔn)化等方面進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，為臨床實(shí)踐和公共衛(wèi)生防控提供了更科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)。一、病原學(xué)認(rèn)知的深化：從基礎(chǔ)特性到變異監(jiān)測(cè)猴痘病毒（MPXV）屬于痘病毒科正痘病毒屬，與天花病毒、牛痘病毒等同屬。新版指南首先強(qiáng)化了對(duì)病毒生物學(xué)特性的最新研究總結(jié)。病毒顆粒呈磚形或橢圓形，直徑約200-400納米，外層為脂蛋白包膜，核心含雙股線性DNA基因組（約197kb）。2022年疫情主要由西非分支（CladeⅡ）引起，其致病力較剛果盆地分支（CladeⅠ）弱，但新版指南特別指出，2023年在非洲中部發(fā)現(xiàn)的新型變異株（MPXV-B.1.1）已出現(xiàn)刺突蛋白（A29L基因）的單點(diǎn)突變（T478I），該突變可能增強(qiáng)病毒與宿主細(xì)胞受體（如PVRL1）的結(jié)合能力，導(dǎo)致傳播效率提升約15%-20%。此外，病毒對(duì)環(huán)境的抵抗力數(shù)據(jù)更新：在干燥痂皮中可存活12周（2022版為8周），對(duì)75%乙醇、含氯消毒劑（有效氯500mg/L）、過(guò)氧乙酸（0.5%）敏感，但對(duì)季銨鹽類消毒劑的耐受性增強(qiáng)，需提高濃度至0.2%以上。病毒分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化，基于全基因組測(cè)序（WGS）將西非分支分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三個(gè)亞支，其中Ⅱc亞支（2024年首次報(bào)告）在歐美地區(qū)流行率已達(dá)63%，其B6R基因編碼的細(xì)胞因子結(jié)合蛋白（CBP）功能域發(fā)生缺失突變，可能導(dǎo)致宿主炎癥反應(yīng)更弱、潛伏期更隱匿（平均潛伏期從7-14天縮短至5-12天）。新版指南強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)驗(yàn)室需通過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量PCR（qPCR）檢測(cè)至少2個(gè)保守基因（如F3L、B6R），并結(jié)合Sanger測(cè)序?qū)ψ儺悈^(qū)域（如A29L、M1R）進(jìn)行驗(yàn)證，以避免因變異導(dǎo)致的假陰性。二、流行病學(xué)特征的更新：傳播模式與高危人群的擴(kuò)展全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，2022-2024年累計(jì)報(bào)告病例超120萬(wàn)例，其中非非洲地區(qū)占比89%，男性占比82%（2022年為76%），中位年齡28歲（2022年為32歲），提示傳播人群呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。新版指南對(duì)傳播途徑的描述更精準(zhǔn)：直接接觸（皮膚黏膜破損處接觸患者皮疹、體液、痂皮）仍是主要傳播方式，而間接接觸（污染的衣物、床品）的傳播風(fēng)險(xiǎn)被重新評(píng)估——病毒在織物表面的感染性可維持72小時(shí)（2022版為48小時(shí)），需加強(qiáng)環(huán)境消毒；性傳播的機(jī)制明確，研究證實(shí)生殖道黏膜（如尿道、直腸）存在高病毒載量（平均10^6拷貝/毫升），且肛交行為的傳播風(fēng)險(xiǎn)是陰道性交的3.2倍；氣溶膠傳播的證據(jù)級(jí)別提升，在封閉空間（如浴室、酒吧）中，患者咳嗽或呼吸產(chǎn)生的飛沫核（<5μm）可攜帶病毒，導(dǎo)致短距離（<2米）傳播，需佩戴醫(yī)用外科口罩（非普通紗布口罩）進(jìn)行防護(hù)。高危人群定義擴(kuò)展：除男男性行為者（MSM）外，新增HIV感染者（CD4+T細(xì)胞<350個(gè)/μL時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)增加4.7倍）、孕婦（孕晚期感染導(dǎo)致流產(chǎn)率達(dá)23%）、12歲以下兒童（重癥率15%，為成人的3倍）及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者（如器官移植受者）。接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：與患者同處一室超過(guò)2小時(shí)且未采取防護(hù)措施者，或接觸患者污染物后未及時(shí)清潔者，均列為高風(fēng)險(xiǎn)接觸者（2022版僅定義為直接皮膚接觸者）。三、臨床表現(xiàn)的細(xì)化：從典型病程到不典型病例的識(shí)別新版指南將臨床病程分為前驅(qū)期、出疹期、結(jié)痂期及恢復(fù)期，各階段時(shí)間節(jié)點(diǎn)與癥狀特征更明確。前驅(qū)期（病程0-3天）：發(fā)熱（≥38.5℃占78%）、頭痛（65%）、肌痛（52%）、淋巴結(jié)腫大（91%，2022版為79%），其中頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)同時(shí)腫大（“三聯(lián)征”）對(duì)猴痘的診斷特異度達(dá)89%；出疹期（病程3-10天）：皮疹首先出現(xiàn)于面部（82%），隨后向軀干（67%）、四肢（53%）擴(kuò)散，口腔黏膜（41%）、生殖器（34%）、肛周（29%）等黏膜部位受累比例顯著高于2022年（分別為28%、19%、15%），提示黏膜損害是當(dāng)前流行株的重要特征。皮疹演變過(guò)程：斑疹（24小時(shí)內(nèi)）→丘疹（48小時(shí)）→皰疹（72小時(shí)）→膿皰（96小時(shí)）→結(jié)痂（5-7天），每個(gè)階段的形態(tài)學(xué)特征被詳細(xì)描述（如皰疹呈“臍凹”樣，直徑2-5mm，周圍有紅暈）。不典型病例的識(shí)別是新版指南的重點(diǎn)：①無(wú)疹型（約占5%）：僅表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大及病毒血癥（PCR陽(yáng)性），無(wú)皮疹，易誤診為登革熱或流感；②輕癥型（約18%）：皮疹數(shù)量<20個(gè)，局限于單一部位（如生殖器），無(wú)發(fā)熱或低熱（<38℃），常見(jiàn)于接種過(guò)天花疫苗者或部分免疫人群；③重癥型（約3%）：需滿足以下至少1項(xiàng)——皮疹融合（>50個(gè)）、繼發(fā)細(xì)菌感染（如蜂窩織炎、膿毒癥）、累及重要器官（肺炎、腦炎、角膜炎）、免疫抑制狀態(tài)（如HIV晚期）。其中，肺炎發(fā)生率從2022年的1.2%升至3.7%，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、低氧血癥，胸部CT可見(jiàn)磨玻璃影或?qū)嵶?；腦炎發(fā)生率0.8%，癥狀包括意識(shí)障礙、抽搐，腦脊液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞升高（以淋巴細(xì)胞為主），糖和氯化物正常。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化：從實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到鑒別診斷新版指南建立了“臨床疑似→實(shí)驗(yàn)室初篩→確診”的三級(jí)診斷流程。臨床疑似病例需滿足：①發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大；②出現(xiàn)典型皮疹（符合演變過(guò)程且多部位分布）；③有明確暴露史（接觸患者或流行地區(qū)旅居史）。實(shí)驗(yàn)室初篩采用快速抗原檢測(cè)（膠體金法），檢測(cè)靶標(biāo)為病毒核心蛋白（L1R），靈敏度85%（2022版為72%），可在20分鐘內(nèi)出結(jié)果，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；確診需通過(guò)qPCR檢測(cè)病毒DNA（靶標(biāo)F3L和B6R），病毒載量≥10^3拷貝/毫升為陽(yáng)性，同時(shí)推薦對(duì)陽(yáng)性樣本進(jìn)行基因測(cè)序以明確變異亞支。血清學(xué)檢測(cè)（IgM/IgG）僅用于回顧性診斷，IgM在出疹后5-7天陽(yáng)性，IgG在14天后陽(yáng)性，雙份血清抗體滴度4倍升高有診斷意義。鑒別診斷部分新增對(duì)當(dāng)前流行株的針對(duì)性指導(dǎo)：①與水痘鑒別：水痘皮疹呈向心性分布（軀干多、四肢少），分批出現(xiàn)（斑疹、丘疹、皰疹同時(shí)存在），無(wú)淋巴結(jié)腫大；②與單純皰疹鑒別：皰疹局限于皮膚黏膜交界處（如口唇、生殖器），呈簇集狀，無(wú)全身癥狀；③與梅毒硬下疳鑒別：硬下疳為無(wú)痛性潰瘍，邊界清晰，淋巴結(jié)腫大為無(wú)痛性，暗視野顯微鏡可查見(jiàn)梅毒螺旋體；④與恙蟲(chóng)病鑒別：恙蟲(chóng)病有焦痂（單一潰瘍），外斐試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)多部位皮疹。特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于HIV感染者，猴痘皮疹可能表現(xiàn)為壞死性（占22%），需與卡波西肉瘤鑒別，后者皮疹為紫紅色斑塊，病理檢查可見(jiàn)梭形細(xì)胞增生。五、治療策略的細(xì)化：從抗病毒藥物到支持治療新版指南提出“分層治療”原則，根據(jù)病情嚴(yán)重程度（輕癥、中癥、重癥）制定個(gè)體化方案?？共《局委煼矫妫乜柬f瑞（Tecovirimat）的使用指征擴(kuò)展：①重癥病例（如肺炎、腦炎、皮疹融合）；②高風(fēng)險(xiǎn)人群（HIV感染者CD4<200/μL、孕婦、12歲以下兒童）；③暴露后預(yù)防（PEP）中出現(xiàn)前驅(qū)癥狀者。推薦劑量為成人600mgbid（2022版為600mgqd），療程14天（或至所有痂皮脫落），兒童按10mg/kgbid（最大600mg）。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，早期使用（出疹后48小時(shí)內(nèi)）可縮短病程3-5天，降低重癥發(fā)生率50%。西多福韋（Cidofovir）僅用于對(duì)特考韋瑞耐藥或不耐受者，劑量為5mg/kgqw，需同時(shí)使用丙磺舒（2g負(fù)荷劑量，隨后1gq4h×3次）及水化（治療前2小時(shí)輸注1000ml生理鹽水），避免腎毒性。支持治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作：①皮膚護(hù)理：皮疹未破時(shí)外用爐甘石洗劑，破潰后用0.5%聚維酮碘溶液消毒，繼發(fā)細(xì)菌感染（如金黃色葡萄球菌）時(shí)使用莫匹羅星軟膏（耐藥株換用夫西地酸）；②疼痛管理：中重度疼痛首選加巴噴?。?00mgtid）或普瑞巴林（75mgbid），避免非甾體抗炎藥（可能加重黏膜潰瘍）；③液體管理：發(fā)熱期每日補(bǔ)液量30-40ml/kg（維持尿量>0.5ml/kg/h），嘔吐或腹瀉者需靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉）；④并發(fā)癥處理：肺炎患者給予氧療（維持SpO2≥95%），合并細(xì)菌感染時(shí)根據(jù)藥敏選擇β-內(nèi)酰胺類或呼吸喹諾酮類；腦炎患者使用甘露醇（0.5g/kgq6h）降顱壓，抽搐時(shí)靜脈注射地西泮（0.1-0.2mg/kg）。六、預(yù)防措施的精準(zhǔn)化：從疫苗接種到社區(qū)防控疫苗接種策略更新：天花疫苗（ACAM2000、MVA-BN）對(duì)猴痘的保護(hù)效力被重新評(píng)估，2022-2024年研究顯示，接種過(guò)天花疫苗（≥40年前）的人群感染風(fēng)險(xiǎn)降低75%，而近10年內(nèi)接種MVA-BN者保護(hù)效力達(dá)85%。新版指南推薦：①暴露前預(yù)防（PrEP）：MSM人群、HIV感染者、醫(yī)務(wù)人員等高風(fēng)險(xiǎn)人群可接種MVA-BN（2劑，間隔28天）；②暴露后預(yù)防（PEP）：接觸后4天內(nèi)接種疫苗可完全阻斷感染，4-14天接種可減輕癥狀，超過(guò)14天無(wú)需接種（因潛伏期多<14天）。需注意，免疫缺陷者（如HIV晚期）禁用復(fù)制型疫苗（ACAM2000），推薦使用非復(fù)制型疫苗（MVA-BN）。社區(qū)防控措施細(xì)化：病例隔離要求從“至所有痂皮脫落”調(diào)整為“至痂皮脫落且新皮膚形成（通常病程21天）”，密切接觸者需醫(yī)學(xué)觀察21天（每日監(jiān)測(cè)體溫及皮疹），觀察期內(nèi)避免與免疫缺陷者、孕婦、兒童接觸。環(huán)境消毒標(biāo)準(zhǔn)更新：物體表面用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，作用30分鐘；空氣消毒使用紫外線燈（輻照強(qiáng)度≥1.5W/m3，照射60分鐘）或過(guò)氧乙酸氣溶膠噴霧（2g/m3）。健康教育重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)科普”，針對(duì)MSM人群強(qiáng)調(diào)安全性行為（使用安全套可降低性傳播風(fēng)險(xiǎn)60%），針對(duì)家長(zhǎng)普及兒童癥狀（如口腔皰疹導(dǎo)致拒食）的識(shí)別，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化個(gè)人防護(hù)（穿隔