——現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院護(hù)理評估制度一、總則第一條為規(guī)范住院患者護(hù)理評估“全流程管理”，確保評估精準(zhǔn)、計(jì)劃科學(xué)、措施有效，為患者提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，符合三級甲等醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2025版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理規(guī)范》，結(jié)合本院科室特點(diǎn)（ICU重?；颊叨?、兒科低齡患者多、老年科失能患者多），制定本制度。第二條本制度所稱“護(hù)理評估”，指由具備資質(zhì)的護(hù)士通過詢問、查體、查閱資料等方式，對患者生理、心理、社會適應(yīng)能力及潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評估，為制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施提供依據(jù)，包括入院評估、動(dòng)態(tài)復(fù)評、出院評估三個(gè)階段，核心覆蓋患者從入院到出院的全周期護(hù)理需求。第三條護(hù)理評估遵循“全員參與、分級負(fù)責(zé)、精準(zhǔn)評估、動(dòng)態(tài)調(diào)整”原則，確保每位患者入院即評估、風(fēng)險(xiǎn)即預(yù)警、需求即響應(yīng)，評估結(jié)果納入患者護(hù)理檔案，作為護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的核心依據(jù)。二、護(hù)理評估責(zé)任與資質(zhì)要求（一）評估者資質(zhì)分級1.基礎(chǔ)評估資質(zhì)：所有參與評估的護(hù)士需持有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，經(jīng)院級“護(hù)理評估專項(xiàng)培訓(xùn)”考核合格（理論≥85分、實(shí)操≥90分），掌握評估工具使用方法（如Morse跌倒量表、Braden壓瘡量表）；新入職護(hù)士（工作不滿1年）需在高年資護(hù)士（工作≥5年）指導(dǎo)下完成評估，評估結(jié)果需經(jīng)指導(dǎo)護(hù)士審核簽字，方可納入護(hù)理計(jì)劃。2.專項(xiàng)評估資質(zhì)：危重患者評估：需由具備ICU工作經(jīng)驗(yàn)或?qū)？谱o(hù)士資質(zhì)（如重癥專科護(hù)士、老年專科護(hù)士）的護(hù)士完成，確保能精準(zhǔn)識別多器官功能風(fēng)險(xiǎn)、管路護(hù)理需求；心理狀態(tài)評估：需由接受過“心理護(hù)理培訓(xùn)”的護(hù)士完成，對存在焦慮、抑郁傾向的患者，需聯(lián)合心理科醫(yī)生開展進(jìn)一步評估；?？萍膊≡u估（如產(chǎn)科產(chǎn)后評估、骨科術(shù)后康復(fù)評估）：需由對應(yīng)?？谱o(hù)士完成，確保評估內(nèi)容貼合?？萍膊∽o(hù)理需求（如產(chǎn)科需評估泌乳情況、骨科需評估肢體活動(dòng)度）。（二）責(zé)任分工1.責(zé)任護(hù)士：作為患者護(hù)理評估的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)入院評估的基礎(chǔ)信息采集（如一般項(xiàng)目、生活自理能力）、動(dòng)態(tài)復(fù)評的執(zhí)行、評估結(jié)果的記錄與更新；2.護(hù)士長/護(hù)理組長：負(fù)責(zé)審核評估結(jié)果（尤其是高風(fēng)險(xiǎn)患者，如壓瘡高危、跌倒高危），監(jiān)督評估措施落實(shí)情況，對評估不規(guī)范的案例（如記錄不完整、風(fēng)險(xiǎn)識別遺漏）進(jìn)行指導(dǎo)整改；3.護(hù)理部：統(tǒng)籌全院護(hù)理評估質(zhì)量管理，制定評估標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展評估質(zhì)量抽查，推動(dòng)評估流程持續(xù)改進(jìn)。三、護(hù)理評估內(nèi)容與實(shí)施流程（一）評估內(nèi)容細(xì)化（對應(yīng)原3條，補(bǔ)充?？萍?xì)節(jié)）1.基礎(chǔ)評估項(xiàng)目（所有患者必評）一般項(xiàng)目評估：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史（高血壓、糖尿病等慢性?。?、過敏史（藥物/食物過敏）、生活自理能力（采用Barthel指數(shù)評估，分為完全自理、部分自理、完全依賴）；心理狀態(tài)評估：通過“焦慮自評量表（SAS）”“抑郁自評量表（SDS）”或訪談方式，評估患者情緒狀態(tài)（如是否存在入院焦慮、對疾病的恐懼），對兒童患者可通過觀察行為（如哭鬧、抵觸治療）輔助評估，對老年癡呆患者需結(jié)合家屬反饋評估認(rèn)知狀態(tài)；社會支持評估：了解患者家屬陪伴情況、家庭照護(hù)能力、經(jīng)濟(jì)承受能力，為制定出院康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)（如無人照護(hù)的患者需推薦社區(qū)護(hù)理服務(wù)）。2.專科評估項(xiàng)目（按科室差異化評估）內(nèi)科系統(tǒng)：呼吸內(nèi)科需評估患者呼吸頻率、血氧飽和度、咳痰情況；心內(nèi)科需評估心率、血壓、有無胸悶胸痛；消化內(nèi)科需評估腹痛部位、排便情況；外科系統(tǒng)：骨科需評估手術(shù)部位腫脹程度、肢體活動(dòng)度、傷口愈合情況；普外科需評估術(shù)后排氣情況、引流管通暢度；神經(jīng)外科需評估意識狀態(tài)（GCS評分）、肢體肌力；特殊科室：ICU需評估生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫）、器官功能（肝腎功能、凝血功能）、管路情況（氣管插管深度、中心靜脈導(dǎo)管位置）；兒科需評估患兒喂養(yǎng)情況、體重變化、疫苗接種史；產(chǎn)科需評估產(chǎn)婦子宮收縮情況、惡露量、新生兒Apgar評分。3.風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目（重點(diǎn)防控）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：采用“Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表”，從感覺、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力6個(gè)維度評分，≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)、13-14分為中風(fēng)險(xiǎn)、15-17分為低風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者需額外評估壓瘡好發(fā)部位（如骶尾部、足跟）皮膚狀態(tài)；跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估：采用“Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表”，從跌倒史、超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷、使用助行器、靜脈輸液/肝素鎖、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)6個(gè)維度評分，≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)、25-44分為中風(fēng)險(xiǎn)、＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者需評估環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)（如病房地面是否防滑、呼叫鈴是否可及）；其他風(fēng)險(xiǎn)評估：根據(jù)患者情況補(bǔ)充評估，如吞咽困難患者需評估誤吸風(fēng)險(xiǎn)（采用洼田飲水試驗(yàn)）、糖尿病患者需評估血糖控制情況與足部皮膚狀態(tài)（預(yù)防糖尿病足）。（二）評估實(shí)施流程（對應(yīng)原1、5條，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)）1.入院評估（核心環(huán)節(jié)）時(shí)間要求：患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成基礎(chǔ)評估與風(fēng)險(xiǎn)評估，危重患者（如急診入院、術(shù)后轉(zhuǎn)入）需在2小時(shí)內(nèi)完成緊急評估（如生命體征、意識狀態(tài)），確保第一時(shí)間識別危及生命的風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)施步驟：a.信息采集：責(zé)任護(hù)士通過查閱入院病歷、詢問患者/家屬、bedside查體（如測量生命體征、檢查皮膚）獲取評估信息；b.風(fēng)險(xiǎn)判定：對壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量表評分，確定風(fēng)險(xiǎn)等級，對達(dá)到預(yù)警值（壓瘡≤12分、跌倒≥45分）的患者，立即在床頭張貼警示標(biāo)識（紅色“防壓瘡”“防跌倒”標(biāo)識）；c.確認(rèn)簽字：評估完成后，向患者/家屬告知評估結(jié)果（如“您的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分為50分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)，需家屬24小時(shí)陪護(hù)”），由患者/家屬在《護(hù)理評估單》上簽字確認(rèn)，評估護(hù)士手簽全名（禁止代簽），確保評估結(jié)果知情同意。2.動(dòng)態(tài)復(fù)評（對應(yīng)原4條，補(bǔ)充復(fù)評頻次）復(fù)評頻次：普通患者：每周復(fù)評1次，重點(diǎn)復(fù)評生活自理能力、心理狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)等級變化；高風(fēng)險(xiǎn)患者（壓瘡/跌倒高風(fēng)險(xiǎn)）：每3天復(fù)評1次，若患者病情變化（如術(shù)后下床活動(dòng)、意識狀態(tài)改變）需立即復(fù)評；危重患者：每日復(fù)評2次（晨間、晚間），生命體征不穩(wěn)定或接受侵入性操作（如氣管插管、血液凈化）后額外復(fù)評；措施調(diào)整：復(fù)評發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)等級升高（如跌倒評分從40分升至55分），需立即升級防范措施（如增加巡視頻次、使用床欄）；風(fēng)險(xiǎn)等級降低（如壓瘡評分從12分升至16分），可適當(dāng)調(diào)整措施（如減少翻身頻次，但仍需每4小時(shí)翻身1次），調(diào)整情況需記錄于《護(hù)理評估單》，并由護(hù)士與患者/家屬確認(rèn)。3.出院評估評估內(nèi)容：出院前24小時(shí)內(nèi)，評估患者出院時(shí)的生理狀態(tài)（如傷口愈合情況、肢體活動(dòng)度）、自理能力、康復(fù)需求（如是否需要輪椅、居家護(hù)理指導(dǎo)）、心理狀態(tài)（如對出院后康復(fù)的信心）；評估用途：根據(jù)出院評估結(jié)果，為患者制定《出院康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃》（如飲食建議、功能鍛煉方法），并對接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，確保出院后護(hù)理延續(xù)性。四、風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)警與防范措施（對應(yīng)原4條，細(xì)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）（一）壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)（Braden評分≤12分）防范措施1.體位管理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次（采用“30°側(cè)臥”或“仰臥位抬高床頭≤30°”，避免剪切力），翻身時(shí)間、體位記錄于《壓瘡護(hù)理記錄單》；2.皮膚護(hù)理：每日檢查壓瘡好發(fā)部位皮膚（骶尾部、足跟、肩胛部），保持皮膚清潔干燥，避免潮濕（如及時(shí)更換尿濕的床單），對皮膚干燥患者涂抹潤膚露；3.支撐工具：使用防壓瘡氣墊床（交替充氣模式），足跟部墊軟枕（懸空，避免受壓），坐位患者使用減壓坐墊；4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，對營養(yǎng)不良者（如白蛋白＜30g/L），聯(lián)系營養(yǎng)師制定營養(yǎng)計(jì)劃（如增加蛋白質(zhì)攝入），改善皮膚修復(fù)能力。（二）跌倒高風(fēng)險(xiǎn)（Morse評分≥45分）防范措施1.環(huán)境干預(yù)：病房地面鋪設(shè)防滑墊，清除障礙物（如電線、雜物），夜間開啟地腳燈（亮度≤30lux），呼叫鈴置于患者隨手可及處；2.人員管理：告知患者及家屬“起床需三步法（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）”，避免突然起身導(dǎo)致體位性低血壓；家屬需24小時(shí)陪護(hù)，無家屬時(shí)聯(lián)系護(hù)理員協(xié)助；3.輔助工具：為行動(dòng)不便患者提供高度適配的助行器（調(diào)節(jié)至患者站立時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲30°），穿防滑鞋（鞋底紋路深度≥2mm），禁止穿拖鞋或赤腳；4.巡視頻次：每1小時(shí)巡視1次，觀察患者是否有自行下床意圖，對躁動(dòng)患者使用床欄（需家屬簽署《床欄使用同意書》），必要時(shí)使用約束帶（短期臨時(shí)約束，需每2小時(shí)松開1次）。（三）其他風(fēng)險(xiǎn)防范誤吸高風(fēng)險(xiǎn)（洼田飲水試驗(yàn)≥3級）：給予半流質(zhì)飲食（如米糊、藕粉），進(jìn)食時(shí)抬高床頭45°，小口慢喂，必要時(shí)使用鼻飼管；管路脫管高風(fēng)險(xiǎn)（如躁動(dòng)患者帶胃管/氣管插管）：使用管路固定貼（如“Y型固定貼”固定胃管），每30分鐘檢查管路固定情況，對躁動(dòng)患者使用約束帶，約束部位墊軟布避免皮膚損傷。五、評估質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（對應(yīng)原6條，補(bǔ)充質(zhì)控機(jī)制）（一）評估記錄規(guī)范1.記錄要求：《護(hù)理評估單》需手寫或電子填寫（電子填寫需留痕，禁止隨意修改），內(nèi)容完整（無漏項(xiàng)）、字跡清晰（手寫禁止潦草）、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確（如評分無涂改），評估時(shí)間精確到分鐘（如“2025-10-2009:30”）；2.歸檔管理：紙質(zhì)《護(hù)理評估單》隨患者病歷歸檔，保存時(shí)間與病歷一致（≥30年）；電子評估記錄存儲于醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)，設(shè)置訪問權(quán)限（僅醫(yī)護(hù)人員可查看），確?；颊唠[私安全。（二）質(zhì)量控制流程1.科室自查：護(hù)士長每周抽查本科室《護(hù)理評估單》（抽查比例≥30%），重點(diǎn)檢查“評估完整性、風(fēng)險(xiǎn)識別準(zhǔn)確性、措施落實(shí)一致性”，對發(fā)現(xiàn)的問題（如漏評心理狀態(tài)、高風(fēng)險(xiǎn)未貼標(biāo)識），下達(dá)《護(hù)理評估整改通知書》，明確整改責(zé)任人與完成時(shí)限（≤24小時(shí)）；2.院級質(zhì)控：護(hù)理部每月組織“護(hù)理評估專項(xiàng)質(zhì)控”，隨機(jī)抽取各科室評估單，采用“百分制評分”（完整性30分、準(zhǔn)確性30分、規(guī)范性20分、措施落實(shí)20分），質(zhì)控結(jié)果納入科室月度護(hù)理質(zhì)量考核；3.專項(xiàng)督查：針對高風(fēng)險(xiǎn)患者（壓瘡/跌倒高風(fēng)險(xiǎn)），護(hù)理部每季度開展專項(xiàng)督查，現(xiàn)場檢查評估措施落實(shí)情況（如是否按時(shí)翻身、床欄是否使用），對措施落實(shí)不到位的科室，約談護(hù)士長并限期整改。（三）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.問題分析：每季度召開“護(hù)理評估質(zhì)量分析會”，匯總科室自查與院級質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題（如“15%的評估單漏填心理狀態(tài)”“8%的高風(fēng)險(xiǎn)患者未及時(shí)貼標(biāo)識”），采用根本原因分析（RCA）法，找出問題根源（如護(hù)士培訓(xùn)不足、評估流程繁瑣）；2.改進(jìn)措施：針對根源制定改進(jìn)方案，如“增加心理評估培訓(xùn)頻次”“優(yōu)化電子評估系統(tǒng)，設(shè)置漏項(xiàng)提醒功能”，改進(jìn)方案由護(hù)理部牽頭試點(diǎn)（如選擇2個(gè)科室先行測試），試點(diǎn)成功后全院推廣；3.效果評價(jià)：改進(jìn)措施實(shí)施后，通過復(fù)查評估質(zhì)量（如漏項(xiàng)率是否下降）、患者不良事件發(fā)生率（如壓瘡/跌倒發(fā)生率是否降低），評價(jià)改進(jìn)效果，形成“發(fā)現(xiàn)問題-分析-改進(jìn)-評價(jià)”的閉環(huán)管理。六、附則第一條