——現(xiàn)代化三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者/危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與安全護(hù)理制度一、總則第一條為保障住院患者（含普通患者、危重患者）診療安全，降低跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤、醫(yī)院感染等不良事件發(fā)生率，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理規(guī)范（2025版）》《醫(yī)院感染管理辦法》，結(jié)合本院科室特點(diǎn)（ICU重?；颊呒?、兒科低齡患者多、老年科失能患者多），制定本制度。第二條本制度所指“危重患者”，需滿足以下任一條件：①入住ICU或依賴呼吸機(jī)、ECMO等生命支持設(shè)備；②意識(shí)障礙（昏迷/譫妄）或GCS評(píng)分≤8分；③多器官功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷（大面積燒傷/多發(fā)骨折）；④心臟/顱腦術(shù)后或需持續(xù)監(jiān)護(hù)的危急病癥（嚴(yán)重心律失常/休克），此類患者實(shí)行專項(xiàng)護(hù)理管理。第三條患者安全管理遵循“預(yù)防為主、分級(jí)管控、全員參與”原則，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全措施、監(jiān)督檢查全覆蓋，對(duì)危重患者及兒童、老年人等特殊人群“一人一策”，最大程度降低安全風(fēng)險(xiǎn)。二、核心安全制度執(zhí)行（一）護(hù)理十大安全目標(biāo)落地將醫(yī)院護(hù)理十大安全目標(biāo)分解為科室可執(zhí)行措施：1.身份識(shí)別：嚴(yán)格“雙人核對(duì)+雙信息（姓名+住院號(hào)）”，危重/意識(shí)障礙患者戴雙腕帶，手術(shù)患者術(shù)前由醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，患者/家屬確認(rèn)簽字；2.用藥安全：建立高風(fēng)險(xiǎn)藥物（細(xì)胞毒性、血管活性、化療藥）清單，實(shí)行“配置-核對(duì)-輸注-觀察”雙人管控，用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)反應(yīng)；3.手術(shù)安全：落實(shí)“手術(shù)三方核查”（手術(shù)醫(yī)生+麻醉師+巡回護(hù)士），術(shù)前查患者與方案、術(shù)中查器械敷料、術(shù)后查狀態(tài)與并發(fā)癥，核查結(jié)果三方簽字；4.其余目標(biāo)（感染控制、危急值報(bào)告等）結(jié)合專項(xiàng)條款細(xì)化，明確責(zé)任與流程。（二）基礎(chǔ)制度強(qiáng)化1.查對(duì)制度普通患者：日常輸液/給藥1人核對(duì)，輸血、中心靜脈置管等特殊操作需2人核對(duì)，結(jié)果記于護(hù)理文書；危重患者：所有操作（吸痰、用藥、管路護(hù)理）均“雙人在場(chǎng)、雙人核對(duì)”，高風(fēng)險(xiǎn)操作（動(dòng)脈穿刺、呼吸機(jī)調(diào)參）需醫(yī)生在場(chǎng)，核對(duì)后雙簽字；電子輔助：通過HIS系統(tǒng)關(guān)聯(lián)腕帶二維碼輔助核對(duì)，但需同步人工核驗(yàn)，避免系統(tǒng)故障失誤。2.交接班制度晨間交班：每日8:00由護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士用“SBAR模式”匯報(bào)病情，危重患者床旁交班（查生命體征、管路、皮膚）；危重患者交班：使用《危重患者交接班本》，記錄生命體征、管路參數(shù)（插管深度/引流刻度）、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，交班/接班者床旁核對(duì)簽字；特殊交班（重大手術(shù)/新入院危重患者）：護(hù)士長(zhǎng)/責(zé)任組長(zhǎng)牽頭，邀請(qǐng)醫(yī)生參與，明確治療重點(diǎn)與應(yīng)急措施，必要時(shí)錄視頻留存24小時(shí)。3.有效溝通制度緊急溝通：傳遞危急信息（血壓驟降等）用“SBAR模式”，關(guān)鍵信息需對(duì)方重復(fù)確認(rèn)（如“確認(rèn)推注腎上腺素1mg？”）；醫(yī)囑溝通：模糊/異常醫(yī)囑（如“速滴”未標(biāo)滴速）需立即與醫(yī)生確認(rèn)，禁止盲目執(zhí)行，溝通記錄（錄音/截圖）存3個(gè)月；轉(zhuǎn)科溝通：患者轉(zhuǎn)科（普通病房→ICU）用《轉(zhuǎn)科交接單》注明風(fēng)險(xiǎn)與需求，接收科室30分鐘內(nèi)復(fù)核簽字。三、專項(xiàng)安全管理（一）用藥安全管控1.儲(chǔ)存：高風(fēng)險(xiǎn)藥物單獨(dú)存于帶鎖冰箱（2-8℃），雙人雙鎖，血管活性藥放搶救車專用區(qū)，貼劑量換算公式；2.配置：高風(fēng)險(xiǎn)藥物在生物安全柜配置，標(biāo)患者信息、劑量、時(shí)間，配置者與核對(duì)者雙簽字，過程錄像存48小時(shí)；3.輸注：血管活性藥單獨(dú)通路，微量泵控速，每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)速需醫(yī)生醫(yī)囑+雙人核對(duì)；4.不良反應(yīng)：細(xì)胞毒性藥外滲時(shí)，立即停輸、冷敷30分鐘+用解毒劑，24小時(shí)跟蹤皮膚狀態(tài)。（二）手術(shù)安全防范1.術(shù)前：手術(shù)前1日，護(hù)士評(píng)估患者耐受度與風(fēng)險(xiǎn)（血栓/過敏/壓瘡），高危者穿抗血栓襪、標(biāo)過敏藥；醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位后，護(hù)士二次核對(duì)，患者清醒時(shí)確認(rèn)簽字；2.術(shù)中：手術(shù)前三方核查患者信息、部位、術(shù)式，簽字存檔；臨時(shí)變更方案時(shí)，醫(yī)生先與家屬簽《術(shù)中變更同意書》，再開醫(yī)囑；3.術(shù)后：麻醉師+護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)患者，危重者帶監(jiān)護(hù)儀與急救藥，避開水源密集區(qū)；術(shù)后6小時(shí)每小時(shí)查意識(shí)、出血、引流，異常立即報(bào)醫(yī)生。（三）醫(yī)院感染控制1.手衛(wèi)生：接觸患者/無菌操作/血液體液前后需“七步洗手法”或用速干手消毒劑，揉搓≥15秒；科室設(shè)督導(dǎo)員，每日查執(zhí)行率，納入護(hù)士績(jī)效（權(quán)重≥10%）；2.重點(diǎn)部位感染：導(dǎo)尿管：無菌插管，每日評(píng)拔管指征，尿道口用0.05%聚維酮碘消毒2次/日，尿渾濁及時(shí)送檢；中心靜脈導(dǎo)管：穿刺用最大無菌屏障，透明敷料7天換、紗布2天換，疑感染立即拔管送培養(yǎng)；呼吸機(jī)：床頭抬30°-45°，每日評(píng)脫機(jī)指征，口腔護(hù)理6小時(shí)1次（0.12%氯己定），管路每周換（污染即換）。四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與安全防護(hù)（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.時(shí)機(jī)：患者入院2小時(shí)內(nèi)，護(hù)士完成跌倒、壓瘡、過敏、脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填《住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，護(hù)士長(zhǎng)審核；普通患者每周復(fù)評(píng)，危重者每日2次（晨間/晚間），病情變化立即評(píng)；2.工具：跌倒：用Morse量表，≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)，貼警示標(biāo)識(shí)+專人陪護(hù)+拉床欄；壓瘡：用Braden量表，≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)，用氣墊床+每2小時(shí)翻身，記錄時(shí)間與體位；脫管：帶管患者評(píng)管路類型、固定情況、配合度，高風(fēng)險(xiǎn)者（躁動(dòng)）用約束帶（家屬簽《約束同意書》），每30分鐘巡1次。（二）特殊人群防護(hù)1.兒童：病房拆尖銳物品（床頭柜包防撞條），床欄調(diào)最高，家屬全程陪護(hù)，無家屬時(shí)護(hù)士看管；發(fā)《兒童安全手冊(cè)》，講誤吸/墜床風(fēng)險(xiǎn)，每日強(qiáng)調(diào)；2.老年/意識(shí)障礙者：高風(fēng)險(xiǎn)者穿防滑鞋，衛(wèi)生間裝扶手+呼叫鈴，夜間開地腳燈（≤30lux）；進(jìn)食抬床頭30°，意識(shí)障礙者用鼻飼管，喂前回抽胃液確認(rèn)位置，速度≤50ml/h，喂后30分鐘不翻身；約束帶松緊能伸1指，每2小時(shí)松10-15分鐘，查血液循環(huán)；3.行動(dòng)不便/殘疾者：提供適配助行器（肘屈30°）、輪椅（每月查剎車），病房留≥1.2米通道；患者下床/如廁需協(xié)助，無協(xié)助禁自行活動(dòng)，護(hù)士每小時(shí)巡1次。（三）安全告知與患者參與1.告知：入院講安全規(guī)則與風(fēng)險(xiǎn)，簽《安全告知書》；侵入性操作前講目的、配合要點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)雜操作（ECMO）錄視頻，家屬看后簽字；出院講護(hù)理、用藥、復(fù)診，留聯(lián)系電話，簽《出院指導(dǎo)單》；2.患者參與：鼓勵(lì)患者提疑問，設(shè)“安全建議箱”，每周匯總反饋；讓患者/家屬參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如“您走路穩(wěn)嗎”），按反饋調(diào)措施。五、危急值與不良事件管理（一）危急值報(bào)告1.界定：檢驗(yàn)科、影像科定《危急值清單》（血糖＜2.8mmol/L、血鉀＞6.5mmol/L等），每年更，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，全員培訓(xùn)；2.流程：醫(yī)技科發(fā)現(xiàn)危急值，立即電話通知科室+傳《危急值單》；護(hù)士5分鐘內(nèi)告醫(yī)生，醫(yī)生30分鐘內(nèi)處置，護(hù)士記措施與反應(yīng)；危重者危急值同步告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，必要時(shí)啟動(dòng)MDT，2小時(shí)內(nèi)反饋醫(yī)技科；3.考核：質(zhì)控科每月查記錄，未按流程處理的科室扣績(jī)效5分/次，個(gè)人扣200元/次。（二）不良事件管理1.報(bào)告：已發(fā)生事件（跌倒/用藥錯(cuò)）、近失事件（差點(diǎn)跌倒/用錯(cuò)藥）均需報(bào)；事件發(fā)生后，護(hù)士立即告護(hù)士長(zhǎng)，危重者同步報(bào)護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)填《不良事件表》；2.改進(jìn)：護(hù)理部每月開分析會(huì)，用RCA法找根源，定改進(jìn)措施（如優(yōu)化用藥流程）；3.激勵(lì)：實(shí)行“非懲罰性報(bào)告”，主動(dòng)報(bào)告不追責(zé)（故意違規(guī)除外）；改進(jìn)有效的科室獎(jiǎng)績(jī)效10分/次。六、患者外出與應(yīng)急管理（一）請(qǐng)假外出1.范圍：僅病情穩(wěn)定的普通患者可請(qǐng)假（如取物），危重、手術(shù)、傳染病患者禁外出；2.流程：患者/家屬交書面申請(qǐng)（事由、時(shí)間、陪伴人電話）；護(hù)士評(píng)風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)者需家屬簽《外出風(fēng)險(xiǎn)告知書》；護(hù)士長(zhǎng)審核同意后，患者方可外出，告“按時(shí)回、帶手機(jī)、不適就醫(yī)”；護(hù)士記外出/返回時(shí)間，超1小時(shí)未回聯(lián)系家屬，超2小時(shí)報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)。（二）應(yīng)急處置1.跌倒/墜床：立即評(píng)意識(shí)、生命體征、外傷，疑骨折禁搬動(dòng)，呼醫(yī)生；出血時(shí)壓迫止血，記經(jīng)過；24小時(shí)跟蹤病情，填《不良事件表》，組織科室討論改進(jìn)；2.管路脫落：氣管插管脫管立即呼醫(yī)生、吸氧+備重新插管；胃管/引流管脫管評(píng)患者狀態(tài)，無不適暫不重置，告醫(yī)生；記脫落時(shí)間、措施、反應(yīng)，納入分析。七、監(jiān)督考核與附則（一）監(jiān)督考核1.科室自查：護(hù)士長(zhǎng)每日查安全措施（防跌倒、手衛(wèi)生