胃腸道血管炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹胃腸道血管炎是一種以胃腸道血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的疾病，可累及胃腸道的各級血管，導(dǎo)致血管狹窄、閉塞或破裂，引起胃腸道缺血、出血、穿孔等一系列并發(fā)癥。該病病因復(fù)雜，可能與感染、自身免疫、藥物等因素相關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣，常見癥狀包括腹痛、腹瀉、便血、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死等危及生命的情況。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病理活檢等。治療上多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，同時輔以對癥支持治療，護(hù)理在患者的康復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“反復(fù)腹痛、便血1月余，加重3天”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性隱痛，位于臍周，伴有腹瀉，每日3-4次，為稀糊狀便，偶有便血，量不多，色暗紅。當(dāng)時未予重視，自行服用止瀉藥后癥狀稍有緩解。3天前，腹痛加重，呈持續(xù)性絞痛，腹瀉次數(shù)增至每日5-6次，便血增多，色鮮紅，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，遂來我院就診。入院查體：體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，貧血貌。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。腹平軟，臍周壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍，每分鐘6-8次。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，血紅蛋白85g/L，血小板350×10?/L；糞便常規(guī)示紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+），潛血試驗(yàn)（++++）；凝血功能正常；血沉55mm/h，C反應(yīng)蛋白45mg/L；自身抗體檢測示抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性；腹部CT示胃腸道管壁增厚，腸管周圍脂肪間隙模糊，可見多發(fā)小血管影。三、護(hù)理評估生理評估疼痛：患者主訴臍周持續(xù)性絞痛，疼痛評分7分（數(shù)字評分法），影響睡眠和進(jìn)食。消化系統(tǒng)：每日腹瀉5-6次，為稀便伴鮮血，量約100-150ml/日；惡心、嘔吐，每日2-3次，進(jìn)食后加重。營養(yǎng)狀況：患者近1月來進(jìn)食減少，體重下降5kg，血紅蛋白85g/L，存在中度貧血，營養(yǎng)狀況較差。生命體征：體溫37.8℃，仍有低熱；脈搏、呼吸、血壓基本穩(wěn)定。皮膚黏膜：口唇黏膜干燥，彈性差，無皮疹、出血點(diǎn)。心理評估患者因病情反復(fù)、便血等癥狀，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，對治療缺乏信心，時常詢問病情進(jìn)展及治療效果。社會評估患者為公司職員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，家屬對其關(guān)心照顧，能積極配合治療和護(hù)理，但對疾病相關(guān)知識了解較少。四、護(hù)理問題急性疼痛：與胃腸道血管炎癥、痙攣有關(guān)。腹瀉：與胃腸道黏膜炎癥、缺血有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腹瀉、嘔吐、進(jìn)食減少有關(guān)。焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：與對胃腸道血管炎的病因、治療、護(hù)理知識不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸壞死、消化道大出血、感染等。五、護(hù)理措施疼痛護(hù)理密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每2小時評估一次疼痛評分。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，避免劇烈活動。采用放松療法，如聽音樂、深呼吸等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛。腹瀉護(hù)理記錄患者排便的次數(shù)、量、顏色、性狀，及時送檢糞便標(biāo)本。指導(dǎo)患者飲食清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物，暫時禁食粗纖維食物。保持肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，涂抹護(hù)膚膏，預(yù)防肛周皮膚破損感染。遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，如蒙脫石散，同時補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。營養(yǎng)支持護(hù)理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。初期給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等，糾正貧血，改善營養(yǎng)狀況。監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。心理護(hù)理主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其心理狀態(tài)，給予心理安慰和支持。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，增強(qiáng)其治療信心，減輕焦慮情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造良好的家庭氛圍。健康教育向患者及家屬講解胃腸道血管炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者合理飲食，規(guī)律作息，避免勞累和精神緊張。告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥物或停藥，講解藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。指導(dǎo)患者觀察病情變化，如出現(xiàn)腹痛加重、便血增多、發(fā)熱等癥狀，及時告知醫(yī)護(hù)人員。并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征、腹痛、嘔吐、排便等情況，警惕腸梗阻、腸壞死、消化道大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。保持病房環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒，限制探視人員。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因反復(fù)腹痛、便血入院，經(jīng)檢查診斷為胃腸道血管炎。目前患者仍有腹痛、腹瀉、便血等癥狀，存在中度貧血和營養(yǎng)失調(diào)，伴有焦慮情緒。通過實(shí)施疼痛護(hù)理、腹瀉護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理措施，患者的疼痛有所減輕，腹瀉次數(shù)減少，營養(yǎng)狀況逐漸改善，焦慮情緒得到緩解，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。醫(yī)囑飲食：繼續(xù)給予清淡、易消化的軟食，少量多餐，避免食用生冷、油膩、辛辣刺激性食物?；顒樱鹤⒁庑菹?，避免劇烈運(yùn)動，適當(dāng)進(jìn)行輕度活動，如散步等，以不感到疲勞為宜。用藥：遵醫(yī)囑按時服用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）、免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）等藥物，不可自行停藥或增減劑量，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)胃腸道不適、血糖升