小兒髓母細胞瘤護理查房記錄一、疾病介紹小兒髓母細胞瘤是兒童常見的惡性腦瘤之一，多發(fā)生于小腦蚓部，具有生長迅速、易轉(zhuǎn)移的特點。該腫瘤起源于胚胎殘余細胞，屬于原始神經(jīng)外胚層腫瘤，其主要通過腦脊液循環(huán)播散轉(zhuǎn)移，對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能和生命健康構(gòu)成嚴重威脅。臨床常表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀（如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等）、小腦功能障礙（如步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)、眼球震顫等）。治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合術(shù)后放療、化療等綜合治療手段，護理在患兒的治療和康復過程中起著至關(guān)重要的作用。二、病史簡介患者張某，男，5歲，因“間斷頭痛伴嘔吐2月，加重1周”入院。2月前患兒無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈陣發(fā)性，以額部為主，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日1-2次，無發(fā)熱、抽搐等癥狀，家長未予重視。1周前上述癥狀加重，頭痛頻率增加，嘔吐變?yōu)閲娚湫裕咳?-4次，患兒精神狀態(tài)較前萎靡，行走時步態(tài)不穩(wěn)，易摔跤。入院查體：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。頸部稍有抵抗，心肺腹未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，閉目難立征陽性，指鼻試驗欠準確。輔助檢查：頭部CT示小腦蚓部可見一大小約3.5cm×3.0cm×2.8cm的稍高密度影，邊界欠清，周圍腦組織水腫明顯，第四腦室受壓變窄，幕上腦室系統(tǒng)擴張。頭部MRI示病變呈長T1、長T2信號，增強掃描明顯強化，考慮髓母細胞瘤可能性大。腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力220mmH?O，腦脊液常規(guī)示白細胞數(shù)5×10?/L，蛋白定量0.6g/L，糖定量2.5mmol/L，氯化物120mmol/L，腦脊液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。患兒既往體健，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，預(yù)防接種按國家規(guī)定進行。家族中無類似疾病患者。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征：患兒目前仍有頭痛，呈持續(xù)性隱痛，VAS評分4分，偶有噴射性嘔吐，每日1-2次。步態(tài)不穩(wěn)，需攙扶行走，閉目難立征陽性。生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，脈搏88次/分，呼吸21次/分，血壓96/62mmHg。營養(yǎng)狀況：患兒近2月因嘔吐食欲下降，體重較入院前減輕1.5kg，目前體重18kg，身高110cm，皮膚彈性可，無明顯脫水征。睡眠狀況：因頭痛影響，患兒夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易驚醒，每日睡眠時間約6小時。排泄功能：大小便正常，無尿潴留或大小便失禁情況。（二）心理社會評估患兒心理：由于疾病帶來的不適和陌生的住院環(huán)境，患兒表現(xiàn)出恐懼、焦慮，對治療和護理操作有抵觸情緒，不愿配合檢查和用藥。家庭支持：家長對患兒病情十分擔憂，對疾病相關(guān)知識了解較少，存在焦慮和無助感，但能積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作，家庭經(jīng)濟狀況尚可，能承擔治療費用。（三）治療相關(guān)評估患兒入院后完善相關(guān)檢查，擬行手術(shù)治療，目前處于術(shù)前準備階段，已遵醫(yī)囑給予甘露醇降低顱內(nèi)壓、補液等對癥支持治療，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。四、護理問題疼痛：與腫瘤壓迫腦組織、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與嘔吐、食欲下降有關(guān)。有受傷的風險：與小腦功能障礙導致的步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)。焦慮（患兒及家長）：與疾病預(yù)后不確定、治療過程痛苦有關(guān)。知識缺乏：家長對疾病的治療、護理及康復知識了解不足。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦水腫、感染、腦脊液漏等。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察患兒頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每4小時評估一次，記錄VAS評分。保持病室安靜、舒適，光線柔和，減少不良刺激，協(xié)助患兒取舒適體位，如抬高床頭15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕頭痛。遵醫(yī)囑準確使用脫水劑（如甘露醇）和止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，甘露醇應(yīng)快速靜脈滴注，注意保護血管，防止外滲。采用非藥物止痛方法，如分散患兒注意力（講故事、玩玩具等），緩解其疼痛感受。（二）營養(yǎng)支持護理評估患兒的飲食喜好，制定個性化飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、果汁、蔬菜泥等。少量多餐，避免一次進食過多引起嘔吐，進食時營造輕松愉快的氛圍，鼓勵患兒進食。嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助患兒漱口，保持口腔清潔，觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，記錄嘔吐次數(shù)。監(jiān)測患兒體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（三）安全護理加強巡視，專人陪護，病床兩側(cè)安裝床檔，防止患兒墜床。清理病室內(nèi)障礙物，保持地面干燥、平整，避免患兒行走時摔倒。協(xié)助患兒進行日?；顒樱邕M食、洗漱、如廁等，行走時給予攙扶或使用助行器，防止受傷。告知患兒及家長注意安全的重要性，避免患兒獨自活動。（四）心理護理與患兒建立良好的護患關(guān)系，多與患兒溝通交流，用溫和、親切的語言安慰患兒，給予其安全感。鼓勵患兒表達自己的感受，耐心傾聽其訴說，對其恐懼、焦慮情緒表示理解和同情。通過游戲、動畫等方式向患兒講解疾病相關(guān)知識和治療過程，減輕其對治療的恐懼。針對家長的焦慮情緒，給予心理疏導，向其介紹疾病的治療方案、預(yù)后及成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵家長多陪伴、安慰患兒，共同度過難關(guān)。（五）健康教育向家長講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其對疾病有全面的認識。指導家長掌握術(shù)前術(shù)后護理要點，如術(shù)前注意患兒保暖，預(yù)防感冒；術(shù)后觀察患兒神志、瞳孔、生命體征變化，保持傷口敷料清潔干燥等。告知家長合理喂養(yǎng)的重要性，指導其正確調(diào)配飲食，保證患兒營養(yǎng)攝入。講解康復訓練的方法和意義，如術(shù)后進行肢體功能鍛煉、語言訓練等，促進患兒功能恢復。告知家長定期復查的重要性，指導其掌握復查時間和項目。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護理術(shù)前密切觀察患兒意識、瞳孔、生命體征變化，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、瞳孔不等大、血壓升高等情況，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后保持患兒平臥或頭偏向一側(cè)，避免劇烈搬動，防止顱內(nèi)出血。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持引流管通暢，妥善固定，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。嚴格執(zhí)行無菌操作，加強口腔、皮膚護理，保持床鋪清潔干燥，預(yù)防感染。定時翻身叩背，協(xié)助患兒咳嗽排痰，防止肺部感染。觀察患兒有無腦脊液漏，如傷口敷料有淡紅色液體滲出且不易凝固，或出現(xiàn)頭痛、嘔吐加重等情況，應(yīng)考慮腦脊液漏的可能，及時報告醫(yī)生，并采取頭高位，避免用力咳嗽、打噴嚏等，防止腦脊液逆流引起感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對患兒張某的病情進行了全面評估，明確了目前存在的護理問題，包括疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、有受傷的風險、焦慮、知識缺乏及潛在并發(fā)癥等，并制定了相應(yīng)的護理措施。通過實施有效的護理干預(yù)，旨在緩解患兒的疼痛，改善其營養(yǎng)狀況，預(yù)防意外傷害，減輕患兒及家長的焦慮情緒，提高其對疾病的認知和自我護理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，為患兒的手術(shù)治療和康復奠定良好基礎(chǔ)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前甘露醇降低顱內(nèi)壓、補液等對癥支持治療，密切觀察病情變化。完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，做好術(shù)前準備