麻醉期間的體溫管理(Hypothermia)

概述（Overview）

體溫的恒定是維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能的基本保證中心溫度37℃±0.2℃較大的偏差將引起代謝功能的紊亂甚至死亡最高致死體溫大約是45.5℃尚未能確定人的最低致死體溫控制適當(dāng)可以產(chǎn)生對機(jī)體有利的結(jié)果低溫：大血管置換、重要臟器移植、CPB高溫：全麻狀態(tài)下腫瘤患者實(shí)施高溫療法

麻醉手術(shù)期影響體溫的因素1、全身麻醉對體溫調(diào)節(jié)中樞的影響全身麻醉（generalanesthesia）

體溫調(diào)節(jié)中機(jī)體的行為調(diào)節(jié)減弱甚至消失肌松藥、意識消失麻醉藥均可顯著損害體溫的自動調(diào)節(jié)機(jī)制2、麻醉藥對反應(yīng)閾值和強(qiáng)度的影響

反應(yīng)閾值間范圍(interthresholdrange)0.2℃→2℃～4℃

反應(yīng)閾值：熱反應(yīng)↑，冷反應(yīng)↓反應(yīng)強(qiáng)度下降咪達(dá)唑侖（影響最輕）

3、年齡對反應(yīng)閾值的影響

血管收縮閾值：60～80歲比30～50歲要降低1℃

第一節(jié)低溫在麻醉中應(yīng)用的適應(yīng)癥1.心血管大手術(shù)心內(nèi)直視手術(shù)、主動脈瘤手術(shù)、冠狀動脈搭橋手術(shù)等2.神經(jīng)外科手術(shù)阻斷頸內(nèi)動脈行顱內(nèi)腫瘤或血管瘤手術(shù)，精細(xì)部位手術(shù)3.創(chuàng)傷大、出血多的手術(shù)器官移植手術(shù)4.肝或腎手術(shù)肝葉切除術(shù)、腎結(jié)石手術(shù)

5.控制高熱

6.腦復(fù)蘇一、圍術(shù)期體溫下降的原因

麻醉的影響室溫的影響病人本身的影響老年人、嬰幼兒、久病體弱手術(shù)操作的影響內(nèi)臟或肢體大面積、長時間的暴露沖洗、輸液輸血二、低溫對機(jī)體的影響機(jī)體耗氧量與體溫的高低直接相關(guān)溫度每降低1℃，代謝率和耗氧量降低8%

Van`tHoff定律體溫越低，機(jī)體對缺血—缺氧的耐受時間越長適度低溫(34℃)有利于組織保護(hù)降低器官氧耗，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少毒性產(chǎn)物的產(chǎn)生引起器官灌注減少，產(chǎn)生無氧代謝產(chǎn)物造成不利1、低溫對心血管系統(tǒng)的影響直接抑制竇房結(jié)功能，減慢傳導(dǎo)

心率、心輸出量隨體溫下降而降低循環(huán)時間延長，心肌耗氧量減少28℃心肌細(xì)胞對缺血缺氧反應(yīng)敏感，易發(fā)生嚴(yán)重心律失常結(jié)性逸搏、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫增加外周血管阻力，使周圍循環(huán)灌注降低。2、低溫對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸節(jié)律隨體溫下降而變慢變深呼吸頻率和分鐘通氣量減少呼吸中樞對低O2和高CO2的通氣反應(yīng)降低氧離解曲線左移支氣管擴(kuò)張，生理無效腔和解剖無效腔均增加3、低溫對血液系統(tǒng)的影響

血管內(nèi)液體外滲

血液粘度增加，血漿濃縮出、凝血功能降低血小板功能受損，凝血因子的酶活性受抑制復(fù)溫后可重新恢復(fù)正常。

4、低溫對神經(jīng)系統(tǒng)的影響降低氧耗，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓

5、低溫對腎臟的影響低溫期腎臟血流量下降最為明顯尿量可能會增加低溫早期由于交感神經(jīng)興奮、血壓增高等復(fù)溫后仍能保持良好的腎功能。6、低溫對內(nèi)分泌的影響抑制胰島素分泌：麻醉中易發(fā)生高血糖甲狀腺素和促甲狀腺素分泌增加兒茶酚胺水平隨低溫而增加

7、低溫對麻醉藥物代謝的影響

藥物代謝變慢，蘇醒延遲

8、低溫其他系統(tǒng)的影響降低機(jī)體免疫功能外周血管收縮血流量減少增加術(shù)后傷口感染的發(fā)生率。三、低溫在麻醉中應(yīng)用的目的降低組織的代謝和氧耗提高器官對缺血缺氧的耐受性減少術(shù)后并發(fā)癥不同體溫時阻斷循環(huán)的安全時限

體溫(℃)阻斷循環(huán)時間(min)

32-308-9

30-2810-15

<1845-60

淺低溫可阻斷循環(huán)6～8分鐘，對機(jī)體影響輕。中低溫

30～28℃，允許阻斷循環(huán)10～15分鐘對機(jī)體影響較大，容易出現(xiàn)心室纖顫28～20℃，允許阻斷循環(huán)15～45分鐘主要用于復(fù)雜的心臟直視手術(shù)。深低溫

＜20℃，允許阻斷循環(huán)45～60分鐘對機(jī)體影響大，主要用于嚴(yán)重心臟畸形矯正手術(shù)。阻斷循環(huán)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)手術(shù)視野清晰，利于操作血細(xì)胞破壞少缺點(diǎn)對機(jī)體生理影響較大手術(shù)時間有限不同溫度下重要臟器耐受循環(huán)阻斷

時限(min)

37℃28-32℃25℃

大腦3814-15

脊髓30-45

腎30-4060

肝2060

第二節(jié)降溫、復(fù)溫、監(jiān)測及注意事項(xiàng)

（一）降溫前麻醉處理要點(diǎn)

避免寒顫反應(yīng)；肌肉完全松弛；末梢血管擴(kuò)張良好。降溫前均需先行全身麻醉

防止寒顫反應(yīng)

全身麻醉及肌松藥保持微循環(huán)灌注

輔以小劑量擴(kuò)血管藥擴(kuò)張小血管（二）降溫方法體表降溫體腔降溫血液降溫體表降溫麻醉深度足夠冷反射、脊髓反射消失，肌肉松弛冰水浸浴或冰屑降溫冰袋、冰帽變溫毯降溫體腔降溫胸腔或腹腔倒入冷卻的無菌生理鹽水注意發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂的可能血液降溫是在體外循環(huán)下采用變溫器進(jìn)行降溫準(zhǔn)確快速，降溫容易控制體外循環(huán)血液降溫法降溫、復(fù)溫速度快可控性好保護(hù)重要器官：血流豐富與體表降溫相結(jié)合隨著體外循環(huán)技術(shù)的成熟，目前很少應(yīng)用降溫的形式全身降溫適用于心臟、大血管手術(shù)、腦保護(hù)、高熱的控制等；局部降溫適用于心臟、肝、腎等器官手術(shù)。

淺、中低溫與體外循環(huán)結(jié)合大部分心臟、大血管手術(shù)常用的降溫方法能保證除心臟外所有組織血供，對機(jī)體生理干擾?。ㄈ?fù)溫停止降溫復(fù)溫根據(jù)不同的降溫方法采用不同的復(fù)溫方法（四）監(jiān)測降溫、復(fù)溫體表溫度食管溫度鼻咽溫度直腸溫度體溫監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測尿量監(jiān)測其他監(jiān)測動脈血?dú)怆娊赓|(zhì)心律CO血壓

CVP和MAP（四）低溫期間的注意事項(xiàng)1、防止發(fā)生寒戰(zhàn)和血管收縮加深麻醉使用丙嗪類藥或肌松藥。2、精確測量直腸或鼻咽腔溫度3、避免凍、燙傷4、注意血壓、脈膊、呼吸和心電圖的變化5、血液降溫幅度應(yīng)適宜體溫降至比預(yù)定溫度高2～6℃時停止降溫措施繼續(xù)下降到預(yù)定溫度（五）低溫并發(fā)癥

1、御寒反應(yīng)低溫過程中病人發(fā)生寒顫、心率減慢、血壓升高，可導(dǎo)致組織耗氧量明顯增加。因此，除高熱、腦復(fù)蘇患者外，低溫只能在全身麻醉下實(shí)施。2、心律失常當(dāng)溫度低于26～28℃時易發(fā)生室顫，其原因可能與PH、電解質(zhì)、酸堿失衡、迷走神經(jīng)系統(tǒng)被抑制等因素有關(guān)。室顫是低溫最嚴(yán)重的并發(fā)癥?？偨Y(jié)

適宜的溫度是機(jī)體維持正常生理功能的必備條件之一。圍術(shù)期體溫的管理恰當(dāng)與否可以直接影響患者的預(yù)后，利用適當(dāng)?shù)臏囟瓤刂萍夹g(shù)（尤其是低溫）可以產(chǎn)生對機(jī)體有益的影響。課堂小結(jié)第十二章低溫在麻醉中的應(yīng)用第一節(jié)低溫的適應(yīng)證第二節(jié)降溫、復(fù)溫、監(jiān)測及注意事項(xiàng)一、麻醉處理二、降溫方法三、復(fù)溫四、監(jiān)測五、低溫期間的注意事項(xiàng)第三節(jié)低溫的并發(fā)癥重點(diǎn)

降溫、復(fù)溫的方法，以及監(jiān)測和管理。難點(diǎn)

低溫在麻醉中應(yīng)用的適應(yīng)癥、實(shí)施方法、注意事項(xiàng)和并發(fā)癥的防治。思考題1、低溫的適應(yīng)證是什么？2、低溫的并發(fā)癥是什么？如何預(yù)防？3、降溫的常用方法是什么？4、低溫期間的注意事項(xiàng)有哪些？5、患者