2025版CSCO尿路上皮癌診療指南尿路上皮癌是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，主要發(fā)生于膀胱（約90%），也可累及腎盂、輸尿管及尿道，是我國(guó)泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。近年來，隨著分子生物學(xué)研究的深入及新型治療藥物的涌現(xiàn)，尿路上皮癌的診療模式正從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性治療向精準(zhǔn)化、個(gè)體化方向轉(zhuǎn)變。結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)及我國(guó)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)2025版尿路上皮癌診療規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素我國(guó)尿路上皮癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)2023年國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，膀胱癌年新發(fā)病例約12.1萬，死亡病例約5.2萬，男女發(fā)病比例約為3:1。吸煙是最主要的環(huán)境危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較非吸煙者高2-4倍，且與吸煙量、年限呈正相關(guān)。職業(yè)暴露于芳香胺類化合物（如染料、橡膠、皮革制造業(yè)）、長(zhǎng)期使用含馬兜鈴酸的中藥、慢性尿路感染（如血吸蟲感染）及盆腔放療史等也與發(fā)病密切相關(guān)。遺傳因素中，RB1、TP53、FGFR3等基因變異可能增加易感性，家族性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者需關(guān)注FGFR3突變譜系。二、病理與分子分型尿路上皮癌主要分為非肌層浸潤(rùn)性（NMIBC）和肌層浸潤(rùn)性（MIBC）兩大類，其中NMIBC約占初診病例的70%-80%，包括Ta（乳頭狀非浸潤(rùn)）、T1（浸潤(rùn)固有層）及原位癌（CIS）。組織學(xué)類型以尿路上皮癌為主（90%），少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌（3%-7%）、腺癌（2%）及神經(jīng)內(nèi)分泌癌等，混合亞型需明確各成分比例。分級(jí)采用2022年WHO尿路上皮腫瘤分類，分為低級(jí)別（核異型性輕、結(jié)構(gòu)規(guī)則）和高級(jí)別（核異型性顯著、核分裂象活躍）。分子分型是指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵?；赥CGA（癌癥基因組圖譜）研究，尿路上皮癌可分為腔上皮型（Luminal）、基底/鱗狀型（Basal/Squamous）、神經(jīng)內(nèi)分泌樣型（Neuroendocrine-like）等亞型。腔上皮型常伴FGFR3、PIK3CA突變，對(duì)FGFR抑制劑敏感；基底/鱗狀型多有TP53、RB1失活及免疫微環(huán)境活躍，可能從免疫治療中獲益；神經(jīng)內(nèi)分泌樣型預(yù)后差，需參考小細(xì)胞癌治療方案。此外，PD-L1表達(dá)（CPS評(píng)分）、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）等生物標(biāo)志物可預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）療效，而FGFR3/2融合或激活突變是使用erdafitinib等FGFR抑制劑的明確靶點(diǎn)。三、診斷與分期（一）臨床表現(xiàn)與篩查膀胱尿路上皮癌最常見癥狀為無痛性肉眼血尿（占80%-90%），可伴尿頻、尿急、尿痛（約20%）；上尿路（腎盂、輸尿管）尿路上皮癌多表現(xiàn)為血尿（60%-70%）、腰痛（30%-40%），部分患者因腎積水或腹部包塊就診。無癥狀高危人群（如長(zhǎng)期吸煙者、職業(yè)暴露者）建議每年進(jìn)行尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查或新型分子標(biāo)志物檢測(cè)（如UroVysionFISH、NMP22），但不推薦常規(guī)人群篩查。（二）影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查超聲是初篩首選，可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)≥5mm占位及上尿路擴(kuò)張；CT尿路成像（CTU）或MRI尿路成像（MRU）是評(píng)估腫瘤范圍、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦用于所有疑似MIBC或上尿路尿路上皮癌患者。PET-CT（18F-FDG）對(duì)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肺、肝、骨）的敏感度高于傳統(tǒng)CT，但對(duì)原位癌及小病灶（<1cm）價(jià)值有限。膀胱鏡檢查是確診關(guān)鍵，需行白光膀胱鏡聯(lián)合熒光膀胱鏡（如5-ALA或Hexvix）以提高CIS及微小病灶檢出率，活檢應(yīng)包括腫瘤基底部及周圍黏膜。（三）分期標(biāo)準(zhǔn)采用2023年AJCC第9版TNM分期：-T分期：T0（無原發(fā)腫瘤）、Ta（非浸潤(rùn)乳頭狀癌）、Tis（原位癌）、T1（浸潤(rùn)固有層）、T2（浸潤(rùn)肌層）、T3（浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪）、T4（浸潤(rùn)?quán)徑鞴伲?N分期：N1（單個(gè)≤5cm淋巴結(jié)）、N2（單個(gè)>5cm或多個(gè)）、N3（腹主動(dòng)脈分叉以上淋巴結(jié)）。-M分期：M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、M1（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。臨床分期（cTNM）基于影像學(xué)及內(nèi)鏡評(píng)估，病理分期（pTNM）需結(jié)合手術(shù)標(biāo)本（如根治性膀胱切除術(shù)后）。四、治療策略（一）非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）治療目標(biāo)是降低復(fù)發(fā)率、預(yù)防進(jìn)展為MIBC。1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）：是NMIBC的基礎(chǔ)治療，需完整切除腫瘤至深肌層，懷疑T1期或高級(jí)別腫瘤時(shí)應(yīng)行二次電切（術(shù)后2-6周）以明確是否殘留。2.術(shù)后輔助治療：-低危（Ta低級(jí)別、單發(fā)、≤3cm）：術(shù)后單次即刻膀胱灌注化療（如表柔比星80mg），無需維持治療，5年復(fù)發(fā)率約15%-20%。-中危（Ta低級(jí)別多發(fā)/≥3cm、Ta高級(jí)別/小灶T1低級(jí)別）：推薦即刻灌注+維持灌注（表柔比星/吡柔比星，每月1次×12個(gè)月），或BCG（卡介苗）灌注（誘導(dǎo)期6次，3、6、12個(gè)月維持）。-高危（T1高級(jí)別、CIS、多發(fā)/復(fù)發(fā)高級(jí)別Ta-T1）：BCG灌注為首選（誘導(dǎo)+3年維持），5年無進(jìn)展生存率（PFS）可達(dá)50%-70%。BCG無反應(yīng)（定義為治療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)、進(jìn)展或持續(xù)存在CIS）患者，推薦膀胱內(nèi)注射nadofaragenefiradenovec（腺病毒載體攜帶IFN-α2b）或全身免疫治療（如帕博利珠單抗），無法耐受者可考慮早期膀胱切除。（二）肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC）治療需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）決策，目標(biāo)是提高無病生存（DFS）及總生存（OS）。1.新輔助化療（NAC）：順鉑為基礎(chǔ)的GC方案（吉西他濱+順鉑）是標(biāo)準(zhǔn)選擇，推薦用于臨床分期cT2-T4aN0M0且腎功能正常（肌酐清除率≥60ml/min）患者。NAC可使20%-30%患者達(dá)到病理完全緩解（pCR），顯著延長(zhǎng)OS（中位OS從46個(gè)月延長(zhǎng)至57個(gè)月）。無法耐受順鉑者，可選擇卡鉑聯(lián)合吉西他濱（GCa）或多西他賽+卡鉑（DCa）。2.根治性膀胱切除術(shù)（RC）：包括膀胱全切除+盆腔淋巴結(jié)清掃（至少10-14枚淋巴結(jié)），尿流改道方式根據(jù)患者意愿及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇（回腸膀胱術(shù)、原位新膀胱術(shù)等）。病理分期pT0患者5年OS可達(dá)70%-80%，pT3-T4或淋巴結(jié)陽性者需輔助化療。3.保留膀胱綜合治療（BCS）：適用于無法耐受RC、腫瘤局限（≤5cm、單發(fā)、無CIS）且患者強(qiáng)烈要求保留膀胱者，方案為TURBT+同步放化療（50-66Gy，聯(lián)合5-FU/順鉑增敏）。治療后需每3個(gè)月行膀胱鏡監(jiān)測(cè)，2年無復(fù)發(fā)生存率約50%-60%。4.輔助化療：pT3-T4或淋巴結(jié)陽性（pN+）患者推薦術(shù)后2-4個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)GC方案化療（4周期），可降低30%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（三）轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌（mUC）1.一線治療：根據(jù)患者體力狀態(tài)（PS）、腎功能及生物標(biāo)志物分層：-順鉑適用（PS0-1，肌酐清除率≥60ml/min，無聽力/神經(jīng)毒性）：GC方案（吉西他濱1000mg/m2d1,d8；順鉑70mg/m2d2，每3周×6周期）為首選，中位OS約14-15個(gè)月。-順鉑不適用（肌酐清除率30-59ml/min或PS2）：可選擇阿維魯單抗（PD-L1抑制劑）聯(lián)合GCa方案（卡鉑AUC5d2），KEYNOTE-361研究顯示該方案中位OS達(dá)15.4個(gè)月，優(yōu)于單純化療（12.1個(gè)月）。PD-L1CPS≥10患者可考慮帕博利珠單抗單藥（KEYNOTE-052研究OS11.1個(gè)月）。2.二線治療：一線化療失敗后，PD-L1陽性（CPS≥10）或MSI-H/dMMR患者首選ICIs（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗），CheckMate275研究顯示中位OS8.7個(gè)月；FGFR3/2突變患者推薦erdafitinib（BLC2001試驗(yàn)ORR40%）；無明確靶點(diǎn)者可選擇多西他賽、紫杉醇或新型抗體偶聯(lián)藥物（如enfortumabvedotin，EV-201研究二線治療ORR44%）。3.后線治療：針對(duì)HER2陽性（IHC3+或FISH+）患者，DS-8201（德曲妥珠單抗）顯示初步療效（ORR50%）；NTRK融合患者可使用拉羅替尼。五、支持治療與隨訪支持治療貫穿全程，重點(diǎn)關(guān)注化療相關(guān)毒性（如順鉑的腎毒性、吉西他濱的骨髓抑制）及免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。腎毒性預(yù)防需充分水化（≥2L/d），骨髓抑制可予G-CSF升白；irAEs如肺炎（≥2級(jí)）、結(jié)腸炎需激素治療（潑尼松1-2mg/kg/d），嚴(yán)重者加用英夫利昔單抗。隨訪方案根據(jù)分期制定：NMIBC患者術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月膀胱鏡檢查，2-5年每6個(gè)月，5年后每年1次；MIBC術(shù)后（RC或BCS）每3-6