2025版肥胖癥基層診療指南肥胖癥作為全球范圍內(nèi)日益嚴(yán)峻的慢性代謝性疾病，其防控已成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為疾病防控的“守門人”，在肥胖癥的早期識(shí)別、規(guī)范管理及并發(fā)癥預(yù)防中發(fā)揮關(guān)鍵作用。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合基層醫(yī)療資源特點(diǎn)，圍繞肥胖癥的篩查、評(píng)估、干預(yù)及長(zhǎng)期管理制定具體操作規(guī)范，旨在為基層醫(yī)務(wù)人員提供可操作的臨床路徑。一、肥胖癥的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖癥是由遺傳、環(huán)境、行為等多因素共同作用引起的體內(nèi)脂肪過度堆積或分布異常，導(dǎo)致健康損害的慢性疾病。基層診斷需結(jié)合人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)與合并癥評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：1.體重指數(shù)（BMI）：BMI=體重（kg）/身高（m）2，是基層最常用的篩查指標(biāo)。我國(guó)成人超重標(biāo)準(zhǔn)為BMI24.0-27.9kg/m2，肥胖標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥28.0kg/m2。2.中心性肥胖：腰圍（WC）可反映腹部脂肪堆積程度，是預(yù)測(cè)代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。建議采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：男性WC≥90cm、女性WC≥85cm為中心性肥胖。3.合并癥評(píng)估：需同時(shí)關(guān)注是否存在高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）、高血糖（空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L）、血脂異常（總膽固醇≥5.2mmol/L或甘油三酯≥1.7mmol/L）、睡眠呼吸暫停綜合征（夜間打鼾伴呼吸暫停）等肥胖相關(guān)并發(fā)癥。二、基層篩查與風(fēng)險(xiǎn)分層基層應(yīng)建立肥胖癥常規(guī)篩查機(jī)制，建議將BMI、腰圍測(cè)量納入成年人年度健康體檢及門診首診評(píng)估流程。篩查對(duì)象包括：BMI≥24kg/m2者、有肥胖家族史者、長(zhǎng)期靜坐少動(dòng)者、飲食結(jié)構(gòu)不合理（高糖高脂飲食）者及存在上述合并癥的高危人群。篩查流程分為兩步：第一步：初篩。測(cè)量身高、體重計(jì)算BMI，測(cè)量腰圍，記錄血壓、空腹血糖（有條件時(shí)）等基礎(chǔ)指標(biāo)。第二步：風(fēng)險(xiǎn)分層。根據(jù)BMI、腰圍及合并癥數(shù)量進(jìn)行分層管理：-低危：BMI24.0-27.9kg/m2且無合并癥；-中危：BMI24.0-27.9kg/m2合并1-2項(xiàng)并發(fā)癥，或BMI≥28.0kg/m2無合并癥；-高危：BMI≥28.0kg/m2合并≥2項(xiàng)并發(fā)癥，或BMI≥32.0kg/m2（無論是否合并癥）。三、綜合評(píng)估與病因鑒別基層醫(yī)務(wù)人員需在篩查基礎(chǔ)上完成綜合評(píng)估，明確肥胖類型（原發(fā)性或繼發(fā)性），排除內(nèi)分泌疾病、藥物性肥胖等繼發(fā)性因素。（一）臨床評(píng)估1.病史采集：重點(diǎn)詢問飲食模式（每日能量攝入、零食頻率、在外就餐比例）、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度）、睡眠質(zhì)量（每日睡眠時(shí)長(zhǎng)、是否打鼾）、心理狀態(tài)（是否存在情緒性進(jìn)食、焦慮/抑郁癥狀）；既往疾病史（甲狀腺功能減退、庫(kù)欣綜合征等）、用藥史（糖皮質(zhì)激素、抗精神病藥物等）及家族史（父母或兄弟姐妹是否肥胖）。2.體格檢查：除BMI、腰圍外，需測(cè)量臀圍計(jì)算腰臀比（WHR，男性≥0.9、女性≥0.85提示中心性肥胖），檢查皮膚（是否有黑棘皮征提示胰島素抵抗）、甲狀腺（是否腫大）及下肢水腫情況。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：基層需完成空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇）、肝功能（ALT、AST）檢測(cè)；有條件時(shí)可檢測(cè)空腹胰島素（評(píng)估胰島素抵抗）、尿酸（高尿酸血癥與肥胖密切相關(guān)）；懷疑繼發(fā)性肥胖者，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院完善甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、皮質(zhì)醇節(jié)律等檢查。（二）功能評(píng)估1.運(yùn)動(dòng)功能：通過6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)估心肺功能，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方制定；2.生活質(zhì)量：使用簡(jiǎn)化版肥胖相關(guān)生活質(zhì)量量表（如COHRQoL-5）評(píng)估肥胖對(duì)日常生活、社交及心理的影響；3.行為模式：采用24小時(shí)飲食回顧法（記錄前1日所有食物種類、數(shù)量）和運(yùn)動(dòng)日志（記錄每日活動(dòng)時(shí)間、類型）分析患者行為特點(diǎn)，識(shí)別關(guān)鍵干預(yù)靶點(diǎn)（如夜間加餐、久坐等）。四、分層干預(yù)策略根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)性化干預(yù)方案，目標(biāo)為3-6個(gè)月內(nèi)體重下降5%-10%（低?；颊撸┗蛑辽?%（中高?；颊撸?，并長(zhǎng)期維持。（一）低危患者：生活方式干預(yù)為主1.飲食干預(yù)：-能量控制：在原有飲食基礎(chǔ)上減少300-500kcal/日，目標(biāo)每日攝入1200-1500kcal（女性）或1500-1800kcal（男性），避免極低熱量飲食（＜800kcal/日）；-營(yíng)養(yǎng)素分配：碳水化合物占50%-60%（優(yōu)先全谷物、雜豆），蛋白質(zhì)占15%-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如魚、禽、蛋、乳），脂肪占20%-25%（限制飽和脂肪及反式脂肪，增加不飽和脂肪）；-具體建議：每日蔬菜≥500g（深色蔬菜占1/2）、水果200-350g（避免果汁），主食粗細(xì)搭配（全谷物占1/3），肉類＜75g/日（優(yōu)選魚蝦），烹調(diào)油＜25g/日（推薦橄欖油、茶油），鹽＜5g/日；-行為指導(dǎo)：采用分餐制（三餐定時(shí)定量）、細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼15-20次）、避免邊看屏幕邊進(jìn)食，記錄飲食日記（使用手機(jī)APP或手寫記錄）。2.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：-有氧運(yùn)動(dòng)：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳、騎自行車），每次持續(xù)30分鐘以上，可分次完成（如每次10分鐘，累計(jì)3次）；-抗阻運(yùn)動(dòng)：每周2-3次（隔天進(jìn)行），選擇自重訓(xùn)練（如深蹲、平板支撐）或輕量器械（如彈力帶），每組8-12次，2-3組/動(dòng)作；-行為調(diào)整：減少久坐（每坐1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘），增加日?；顒?dòng)（如步行上下樓、做家務(wù)），目標(biāo)每日步數(shù)≥8000步（可通過計(jì)步器監(jiān)測(cè)）。3.行為干預(yù)：-目標(biāo)設(shè)定：采用SMART原則（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)、有時(shí)限），如“1個(gè)月內(nèi)每日減少1份甜點(diǎn)”“每周運(yùn)動(dòng)3次”；-自我監(jiān)測(cè)：每日記錄體重（固定時(shí)間、空腹、穿輕便衣物）、飲食及運(yùn)動(dòng)情況，每周匯總分析；-心理支持：通過認(rèn)知行為療法糾正“不吃飽=沒營(yíng)養(yǎng)”“運(yùn)動(dòng)太苦”等錯(cuò)誤認(rèn)知，鼓勵(lì)患者分享成功經(jīng)驗(yàn)，建立正向反饋。（二）中高?；颊撸簭?qiáng)化生活方式聯(lián)合藥物干預(yù)1.生活方式干預(yù)：在低?；颊呋A(chǔ)上加強(qiáng)監(jiān)督，建議每2周隨訪1次，通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（全科醫(yī)生+護(hù)士+營(yíng)養(yǎng)師）提供一對(duì)一指導(dǎo)，必要時(shí)開展小組干預(yù)（6-8人/組，每周1次集體教育）。2.藥物治療：-適應(yīng)癥：BMI≥28kg/m2且合并至少1項(xiàng)并發(fā)癥，或BMI≥30kg/m2（無論是否合并癥）；-推薦藥物：-奧利司他（胃腸道脂肪酶抑制劑）：120mg/次，隨餐服用，每日3次。需注意可能出現(xiàn)的胃腸脹氣、脂肪瀉等不良反應(yīng)，建議補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、E、K）；-利拉魯肽（GLP-1受體激動(dòng)劑）：起始劑量0.6mg/日，1周后增至1.2mg/日，最大劑量3.0mg/日。需皮下注射，常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐（多為一過性），禁用于甲狀腺髓樣癌病史者；-用藥原則：從小劑量開始，逐步調(diào)整；治療3個(gè)月后若體重下降＜5%，需評(píng)估依從性并考慮調(diào)整方案；長(zhǎng)期用藥需監(jiān)測(cè)肝腎功能、血糖及胃腸道反應(yīng)。3.合并癥管理：-高血壓：優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），目標(biāo)血壓＜140/90mmHg（合并糖尿病者＜130/80mmHg）；-高血糖：生活方式干預(yù)3個(gè)月后血糖未達(dá)標(biāo)（空腹＜6.1mmol/L，餐后2小時(shí)＜7.8mmol/L），可加用二甲雙胍（0.5g/次，每日2-3次）；-血脂異常：以甘油三酯升高為主者首選貝特類藥物（非諾貝特0.2g/日），以膽固醇升高為主者首選他汀類藥物（阿托伐他汀10mg/日），目標(biāo)LDL-C＜2.6mmol/L（合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病者＜1.8mmol/L）。（三）極重度肥胖患者：轉(zhuǎn)診與手術(shù)評(píng)估基層需識(shí)別需手術(shù)干預(yù)的患者，轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步評(píng)估。手術(shù)適應(yīng)癥為：-BMI≥32.5kg/m2且合并至少1項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥（如2型糖尿病、重度睡眠呼吸暫停）；-BMI≥37.5kg/m2（無論是否合并癥）；-經(jīng)3-6個(gè)月強(qiáng)化生活方式聯(lián)合藥物治療體重下降仍＜5%?；鶎釉谵D(zhuǎn)診前需完善術(shù)前評(píng)估（包括營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、手術(shù)意愿），術(shù)后需參與長(zhǎng)期管理（監(jiān)測(cè)體重反彈、營(yíng)養(yǎng)缺乏等并發(fā)癥）。五、長(zhǎng)期隨訪與效果評(píng)價(jià)建立“基層首診-全程管理-雙向轉(zhuǎn)診”的隨訪體系，確保干預(yù)的持續(xù)性。1.隨訪頻率：低危患者每3個(gè)月隨訪1次，中?；颊呙?-2個(gè)月隨訪1次，高危患者每月隨訪1次，術(shù)后患者前3個(gè)月每2周隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容：-體重、BMI、腰圍變化；-飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等行為改變情況；-合并癥控制指標(biāo)（血壓、血糖、血脂）；-藥物不良反應(yīng)及依從性；-心理狀態(tài)（是否存在焦慮、抑郁傾向）。3.效果評(píng)價(jià)：-短期（3個(gè)月）：體重下降≥5%為有效，未達(dá)標(biāo)需分析原因（如能量攝入未控制、運(yùn)動(dòng)不足）并調(diào)整方案；-長(zhǎng)期（1年）：維持體重下降5%-10%為成功，需加強(qiáng)鞏固干預(yù)（如建立健康生活方式習(xí)慣、定期同伴支持）；-若體重反彈超過初始體重的3%，需重新評(píng)估干預(yù)措施，必要時(shí)聯(lián)合心理科或營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。六、患者教育與支持基層需通過多種形式開展肥胖防治教育，提高患者認(rèn)知與依從性：-健康講座：每季度1次，內(nèi)容涵蓋肥胖危害、飲食技巧、運(yùn)動(dòng)方法等，使用圖片、視頻等直觀工具；-個(gè)體化指導(dǎo)：結(jié)合患者飲食日記和運(yùn)動(dòng)日