2025急性胰腺炎診治指南要點(diǎn)與超聲應(yīng)用急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)急重癥，其病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多樣，嚴(yán)重威脅患者生命健康。2025年最新版《急性胰腺炎診治指南》（以下簡(jiǎn)稱“新指南”）在總結(jié)近年臨床研究證據(jù)及技術(shù)進(jìn)展的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病的病因識(shí)別、診斷流程、嚴(yán)重度評(píng)估、分層治療及并發(fā)癥管理進(jìn)行了系統(tǒng)更新，并特別強(qiáng)調(diào)了超聲技術(shù)在全病程管理中的關(guān)鍵作用。本文結(jié)合新指南核心要點(diǎn)，圍繞臨床實(shí)踐中需重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)及超聲的具體應(yīng)用展開(kāi)闡述。一、病因識(shí)別與早期干預(yù)：從“經(jīng)驗(yàn)性”到“精準(zhǔn)化”急性胰腺炎病因復(fù)雜，新指南延續(xù)“病因主導(dǎo)治療”原則，強(qiáng)調(diào)早期明確病因?qū)Ω纳祁A(yù)后的重要性。臨床數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)急性胰腺炎病因構(gòu)成中，膽源性因素仍占首位（約60%-70%），其次為高甘油三酯血癥（HTG，約15%-20%）、酒精性（約5%-10%），其余為藥物性、自身免疫性、遺傳性及特發(fā)性（約5%-10%）。對(duì)于膽源性胰腺炎，新指南明確“結(jié)石活動(dòng)”是核心觸發(fā)因素，需通過(guò)影像學(xué)檢查快速確認(rèn)膽道系統(tǒng)狀態(tài)。超聲作為一線篩查手段，可清晰顯示膽囊結(jié)石（強(qiáng)回聲伴聲影）、膽囊壁增厚（>3mm）及肝外膽管擴(kuò)張（直徑>6mm）等特征，對(duì)膽囊結(jié)石的檢出率達(dá)90%以上。若超聲提示膽管擴(kuò)張但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石（“隱匿性膽石癥”），需結(jié)合肝功能（如ALP、GGT升高）及血清CA19-9（排除腫瘤）綜合判斷，必要時(shí)行磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡超聲（EUS）進(jìn)一步確認(rèn)。針對(duì)HTG相關(guān)性胰腺炎（血清TG>11.3mmol/L為明確誘因，5.6-11.3mmol/L為潛在風(fēng)險(xiǎn)），新指南強(qiáng)調(diào)需在入院24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)空腹TG水平，避免因急性應(yīng)激導(dǎo)致的TG短暫升高干擾判斷。超聲雖無(wú)法直接檢測(cè)血脂，但可通過(guò)胰腺實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、胰周滲出范圍間接提示炎癥程度，結(jié)合臨床指標(biāo)（如血淀粉酶>正常值3倍、血糖升高）輔助病因關(guān)聯(lián)。酒精性胰腺炎的診斷需結(jié)合飲酒史（男性>40g/d、女性>20g/d，持續(xù)5年以上）及排除其他病因，超聲可顯示胰腺體積縮小、實(shí)質(zhì)回聲增粗等慢性胰腺炎基礎(chǔ)改變，為病因追溯提供線索。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重度評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與分層管理新指南維持急性胰腺炎“三聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn)”：①典型上腹痛（常向腰背部放射，仰臥位加重）；②血清淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；③影像學(xué)（超聲、CT或MRI）顯示胰腺水腫、滲出或壞死。需注意，約10%的重癥患者因胰腺?gòu)V泛壞死導(dǎo)致酶學(xué)水平正?；騼H輕度升高，此時(shí)需依賴影像學(xué)及臨床指標(biāo)綜合判斷。嚴(yán)重度評(píng)估是決定治療策略的核心環(huán)節(jié)。新指南推薦采用“動(dòng)態(tài)多維度評(píng)估體系”，包括：1.早期預(yù)警指標(biāo)（入院24-48小時(shí)）：-臨床指標(biāo)：Ranson評(píng)分（≥3分提示重癥）、BISAP評(píng)分（≥3分提示死亡風(fēng)險(xiǎn)升高）；-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）>150mg/L（入院72小時(shí)后）、降鈣素原（PCT）>0.5ng/mL（提示感染性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）；-器官功能指標(biāo)：SOFA評(píng)分（≥2分提示器官衰竭，為重癥胰腺炎核心標(biāo)準(zhǔn)）。2.影像學(xué)評(píng)估（入院48-72小時(shí)）：推薦采用改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI），但強(qiáng)調(diào)超聲在早期評(píng)估中的補(bǔ)充作用。超聲可通過(guò)以下特征提示病情嚴(yán)重程度：①胰腺體積顯著增大（前后徑>3cm）；②實(shí)質(zhì)回聲不均（低回聲提示水腫，高回聲提示脂肪浸潤(rùn)或壞死）；③胰周滲出范圍（局限性vs廣泛性）；④腹腔積液深度（>3cm提示嚴(yán)重炎癥反應(yīng)）。研究顯示，超聲評(píng)估的胰周滲出范圍與MCTSI評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.78），可作為床旁快速判斷病情的有效工具。3.并發(fā)癥預(yù)警（病程1-4周）：新指南新增“液體積聚動(dòng)態(tài)分類”，將急性胰周液體積聚（APFC，病程<4周）、胰腺假性囊腫（>4周）、急性壞死物積聚（ANC，含壞死組織）及包裹性壞死（WON）明確區(qū)分。超聲對(duì)液體積聚的檢出率為85%-90%，可實(shí)時(shí)觀察積液的位置（胰周、小網(wǎng)膜囊、腎前間隙）、形態(tài)（無(wú)回聲vs混合回聲）及邊界（清晰vs模糊），為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。三、治療策略：從“強(qiáng)化干預(yù)”到“精準(zhǔn)調(diào)控”新指南倡導(dǎo)“分層治療”理念，根據(jù)嚴(yán)重度（輕癥、中度重癥、重癥）及病因制定個(gè)體化方案，重點(diǎn)優(yōu)化早期復(fù)蘇、病因處理及并發(fā)癥干預(yù)。（一）輕癥急性胰腺炎（MAP）占比約60%-70%，以“支持治療為主”：-液體復(fù)蘇：強(qiáng)調(diào)“早期、足量、精準(zhǔn)”，初始3小時(shí)內(nèi)輸注晶體液（乳酸林格液優(yōu)先）10-20mL/kg，目標(biāo)為維持心率<100次/分、尿量>0.5mL/kg/h、Hct<44%（男性）或<42%（女性）。超聲可通過(guò)監(jiān)測(cè)下腔靜脈直徑（塌陷指數(shù)>50%提示容量不足）及腸系膜上靜脈血流速度（<18cm/s提示低灌注）指導(dǎo)補(bǔ)液速度，避免過(guò)度復(fù)蘇導(dǎo)致的腹腔間隔室綜合征（ACS）。-鎮(zhèn)痛管理：首選非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉）或?qū)σ阴０被?，阿片類藥物（如哌替啶）僅用于疼痛無(wú)法緩解者，需警惕Oddi括約肌痙攣風(fēng)險(xiǎn)。超聲可實(shí)時(shí)評(píng)估疼痛是否與胰周滲出刺激腹膜相關(guān)，輔助調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。-飲食管理：新指南推薦“早期經(jīng)口進(jìn)食”，無(wú)惡心嘔吐、腹痛緩解后即可嘗試清流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐步過(guò)渡至低脂飲食。超聲監(jiān)測(cè)胃竇部充盈情況（胃竇面積>3cm2提示胃排空延遲）可指導(dǎo)飲食啟動(dòng)時(shí)機(jī)，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（二）中度重癥（MSAP）與重癥急性胰腺炎（SAP）占比約30%-40%，需多學(xué)科協(xié)作（MDT），重點(diǎn)關(guān)注器官支持與并發(fā)癥防控：-器官功能支持：-呼吸支持：PaO?/FiO?<300mmHg時(shí)予氧療，<200mmHg時(shí)盡早機(jī)械通氣（目標(biāo)潮氣量6mL/kg）；-循環(huán)支持：乳酸>2mmol/L或平均動(dòng)脈壓（MAP）<65mmHg時(shí)使用血管活性藥物（去甲腎上腺素優(yōu)先）；-腎臟支持：尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)或血肌酐升高≥50%時(shí)，予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。超聲可動(dòng)態(tài)評(píng)估胸腔積液（深度>2cm提示需引流）、下腔靜脈變異度（指導(dǎo)容量管理）及腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI>0.8提示腎損傷），為器官支持提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。-病因針對(duì)性治療：-膽源性SAP：強(qiáng)調(diào)“早期膽道引流”，入院72小時(shí)內(nèi)完成經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石或鼻膽管引流（ENBD），超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTBD）可作為ERCP失敗的補(bǔ)救措施；-HTG相關(guān)性SAP：初始目標(biāo)為快速降低TG至5.6mmol/L以下，首選胰島素（0.1U/kg/h）聯(lián)合肝素（500U/h），無(wú)效時(shí)予血漿置換（置換量1.5-2倍血漿容量）；-酒精性SAP：需在急性炎癥控制后（病程2-4周）啟動(dòng)戒酒干預(yù)（如納曲酮、雙硫侖），超聲監(jiān)測(cè)胰腺體積及實(shí)質(zhì)回聲可評(píng)估慢性炎癥進(jìn)展。-并發(fā)癥處理：-感染性壞死：新指南推薦“延遲干預(yù)”（病程>4周），超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）抽液行革蘭染色及培養(yǎng)（陽(yáng)性率>80%）是確診關(guān)鍵。若出現(xiàn)膿毒癥（SOFA評(píng)分≥2分），可選擇內(nèi)鏡經(jīng)胃/十二指腸壁引流（EUS-GE）或經(jīng)皮穿刺置管引流（PCD），手術(shù)（開(kāi)放或腹腔鏡）僅用于多腔隙感染或引流失??；-腹腔高壓（IAP>12mmHg）：超聲測(cè)量腹橫肌厚度（<2mm提示肌肉萎縮）及膀胱壓（間接反映IAP）可早期預(yù)警ACS（IAP>20mmHg伴器官功能障礙），需限制液體入量并予利尿劑，必要時(shí)行腹腔減壓術(shù)。四、超聲技術(shù)的全病程應(yīng)用：從“篩查”到“治療引導(dǎo)”超聲作為無(wú)創(chuàng)、便攜、可重復(fù)的影像學(xué)手段，在急性胰腺炎診療中貫穿“篩查-評(píng)估-引導(dǎo)”全流程，其價(jià)值已被新指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。（一）初始篩查與病因診斷經(jīng)腹超聲（TUS）是急診懷疑急性胰腺炎時(shí)的首選檢查，可在10分鐘內(nèi)完成。典型超聲表現(xiàn)包括：胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大（前后徑>3cm）、實(shí)質(zhì)回聲減低（水腫期）或增高（脂肪浸潤(rùn)/壞死期）、胰管擴(kuò)張（>3mm）、胰周無(wú)回聲滲出及膽囊結(jié)石（強(qiáng)回聲伴聲影）。研究顯示，TUS對(duì)膽囊結(jié)石的檢出率與CT相當(dāng)（92%vs95%），但對(duì)膽總管結(jié)石的敏感性較低（約60%），此時(shí)需結(jié)合EUS（敏感性>90%）或MRCP進(jìn)一步確認(rèn)。（二）嚴(yán)重度與并發(fā)癥動(dòng)態(tài)評(píng)估超聲可通過(guò)多參數(shù)綜合評(píng)估病情：①胰腺體積（前后徑每增加1cm，重癥風(fēng)險(xiǎn)升高2.3倍）；②胰周滲出范圍（以腎前間隙是否受累為界，廣泛滲出者死亡率增加40%）；③腹腔積液深度（>3cm提示全身炎癥反應(yīng)綜合征，SIRS）；④假性囊腫特征（直徑>6cm、壁厚度>2mm或內(nèi)部有分隔提示破裂風(fēng)險(xiǎn)）。床旁超聲（POCUS）可在病房、ICU實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，其評(píng)估結(jié)果與CT的一致性達(dá)85%以上（Kappa=0.81）。（三）介入治療引導(dǎo)超聲在微創(chuàng)干預(yù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用：-積液/壞死灶穿刺：超聲可精準(zhǔn)定位液性暗區(qū)或混合回聲區(qū)（壞死灶），引導(dǎo)穿刺針避開(kāi)血管、腸管，提高陽(yáng)性率（穿刺成功率>95%）；-膽道引流：超聲引導(dǎo)下PTBD可在床旁完成，適用于ERCP禁忌或失敗的患者，置管成功率>90%；-膿腫引流：超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可調(diào)整引流管位置，確保管端位于膿腔最低位，促進(jìn)膿液排出。（四）治療效果評(píng)價(jià)超聲可動(dòng)態(tài)觀察治療后胰腺形態(tài)演變：水腫期（病程1-2周）表現(xiàn)為回聲逐漸均勻、體積縮??；壞死期（2-4周）可見(jiàn)高回聲區(qū)（壞死組織）或混合回聲區(qū)（感染性壞死）；恢復(fù)期（>4周）胰腺大小、回聲基本正常，假性囊腫可逐漸縮小或穩(wěn)定。結(jié)合臨床指標(biāo)（如CRP、PCT下降），超聲可為調(diào)整治療方案（如停用