老年患者圍手術(shù)期護(hù)理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者所患疾病為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見(jiàn)病。隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率也逐漸升高，老年人由于身體機(jī)能衰退、代謝減緩等原因，患病后病情往往更為復(fù)雜，治療和護(hù)理難度也相對(duì)較大。慢性膽囊炎多由膽囊結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊壁引起，常表現(xiàn)為右上腹隱痛、腹脹、噯氣等消化不良癥狀，在進(jìn)食油膩食物后癥狀可能加重。若結(jié)石阻塞膽囊管，可引發(fā)急性膽囊炎，出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致膽囊穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重威脅。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，72歲，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重1周”入院。3年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈間歇性，進(jìn)食油膩食物后疼痛明顯，偶有腹脹、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，未予重視及系統(tǒng)治療。1周前，上述腹痛癥狀加重，為持續(xù)性脹痛，伴有惡心，無(wú)嘔吐，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。皮膚黏膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。腹平軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%；肝功能檢查示總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L；腹部B超示膽囊大小約8.5cm×3.5cm，膽囊壁增厚，毛糙，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，較大者直徑約1.2cm，后方伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)，提示膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L之間。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估一般狀況：患者體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓135/88mmHg。身高170cm，體重65kg，體質(zhì)指數(shù)22.5kg/m2。近期飲食量較前減少約1/3，睡眠質(zhì)量欠佳，每晚睡眠時(shí)間約5-6小時(shí)，夜間因腹痛偶有驚醒。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，患者當(dāng)前疼痛評(píng)分為4分，主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后疼痛略有加重。營(yíng)養(yǎng)狀況：血清白蛋白38g/L，血紅蛋白130g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況中等?；颊呓?周因腹痛食欲下降，飲食以清淡流質(zhì)及半流質(zhì)為主，每日熱量攝入約1500kcal。呼吸功能：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.38，PaO?95mmHg，PaCO?40mmHg，氧飽和度98%。循環(huán)功能：心率整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖檢查示竇性心律，大致正常心電圖。血糖監(jiān)測(cè)：入院后每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，空腹血糖波動(dòng)在7.5-8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在10.5-12.0mmol/L。皮膚黏膜：皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮疹等情況，彈性稍差。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因反復(fù)腹痛、對(duì)手術(shù)存在擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)手術(shù)相關(guān)事宜?；颊呒覍賹?duì)其病情較為關(guān)心，能夠給予陪伴和照顧，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)手術(shù)及治療費(fèi)用?；颊呶幕潭葹樾W(xué)，對(duì)疾病及手術(shù)知識(shí)了解較少，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教。四、護(hù)理問(wèn)題疼痛：與膽囊結(jié)石刺激膽囊壁及炎癥反應(yīng)有關(guān)。焦慮：與對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、進(jìn)食減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、深靜脈血栓形成、血糖異常波動(dòng)等。知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的治療、手術(shù)前后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛一次，并記錄在護(hù)理記錄單上。指導(dǎo)患者取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免患者進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物，防止誘發(fā)或加重疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片10mg口服，每日3次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、過(guò)程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施，讓患者對(duì)手術(shù)有充分的了解，減輕其擔(dān)憂。邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（三）營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估患者的飲食喜好和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。少量多餐，避免暴飲暴食，每日進(jìn)食5-6次，以保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。監(jiān)測(cè)患者的體重變化，每周測(cè)量一次體重，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。若患者進(jìn)食量仍不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輔助營(yíng)養(yǎng)支持。（四）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理出血預(yù)防：術(shù)前完善凝血功能檢查，術(shù)中密切觀察出血情況，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征及傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)前指導(dǎo)患者做好皮膚清潔，術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)查找原因并處理。膽瘺預(yù)防：觀察患者腹部體征，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹膜刺激征等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查，如腹部B超、腹腔穿刺等，以早期發(fā)現(xiàn)膽瘺。深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝伸腿等，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次。對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可使用氣壓治療促進(jìn)下肢血液循環(huán)。觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。血糖監(jiān)測(cè)及控制：術(shù)前遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血糖變化，每6小時(shí)測(cè)量一次空腹及餐后血糖，根據(jù)血糖值遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在空腹6.1-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.0-10.0mmol/L之間。（五）健康宣教向患者及家屬講解膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的病因、癥狀、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，如有效咳嗽、深呼吸等，以預(yù)防術(shù)后肺部感染。告知患者術(shù)前禁食禁水的時(shí)間及意義，一般術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。術(shù)后指導(dǎo)患者正確的體位擺放、傷口護(hù)理方法，告知術(shù)后早期活動(dòng)的重要性及方法，如術(shù)后6小時(shí)可在床上翻身，24小時(shí)后可下床適當(dāng)活動(dòng)。指導(dǎo)患者合理飲食，術(shù)后初期進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，最后恢復(fù)普通飲食，避免進(jìn)食高脂、高膽固醇食物。告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、定期復(fù)查（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腹部B超、肝功能等），若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀及時(shí)就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，老年男性，患有膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，同時(shí)合并高血壓、2型糖尿病，病情較為復(fù)雜。入院后，通過(guò)完善各項(xiàng)檢查，明確了診斷，并制定了相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。在護(hù)理過(guò)程中，密切關(guān)注患者的疼痛、焦慮、營(yíng)養(yǎng)狀況等，采取了針對(duì)性的護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛和焦慮情緒，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。目前患者生命體征平穩(wěn)，疼痛評(píng)分降至2分，焦慮情緒有所緩解，食欲逐漸恢復(fù)，為手術(shù)治療做好了充分準(zhǔn)備。（二）醫(yī)囑完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、凝血功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線片等，評(píng)估患者手術(shù)耐受性。術(shù)前1天遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔腸道，遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露40ml肛塞。術(shù)晨測(cè)量生命體征，若血壓、血糖等指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，送手術(shù)室行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后返回病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體