呼吸衰竭機(jī)械通氣護(hù)理查房記錄一、疾病介紹呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO?）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分壓（PaCO?）高于50mmHg，即為呼吸衰竭。機(jī)械通氣是在患者自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法，是治療呼吸衰竭的重要手段。通過機(jī)械通氣，能維持呼吸道通暢、增加肺通氣量、改善氣體交換功能，為患者的治療和康復(fù)爭取時間。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“咳嗽、咳痰、喘息加重伴意識模糊2天”入院?；颊哂新宰枞苑渭膊〔∈?0年，長期吸煙，每日約20支，已戒煙3年。入院前2天，患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，痰液為黃膿色，黏稠不易咳出，同時伴有喘息明顯，活動后尤為顯著。家屬發(fā)現(xiàn)患者意識逐漸模糊，反應(yīng)遲鈍，遂送至我院急診。急診檢查：體溫38.9℃，脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓150/90mmHg。動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰篜aO?45mmHg，PaCO?78mmHg，pH7.22。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88%。胸部CT示：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺散在斑片狀陰影，肺氣腫改變。急診予氣管插管、機(jī)械通氣后收入我科。入院診斷為：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病。三、護(hù)理評估（一）一般情況患者神志呈嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，簡單應(yīng)答，但言語含糊。體溫37.8℃，脈搏105次/分，呼吸頻率22次/分（機(jī)械通氣輔助），血壓135/85mmHg。身高172cm，體重65kg。（二）呼吸系統(tǒng)氣管插管深度：門齒刻度23cm，固定穩(wěn)妥。呼吸機(jī)模式為輔助控制通氣（A/C），潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%，呼氣末正壓5cmH?O。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，右側(cè)較左側(cè)明顯。痰液為黃白色黏痰，量中等，每2小時可吸出約10-15ml。動脈血?dú)夥治觯C(jī)械通氣后6小時）：PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg，pH7.32。（三）循環(huán)系統(tǒng)心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。無創(chuàng)血壓監(jiān)測顯示血壓波動在130-145/80-90mmHg之間。（四）神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）10分（睜眼3分，言語3分，運(yùn)動4分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。四肢肌力約3級，肌張力正常。（五）皮膚黏膜全身皮膚完整，無壓瘡?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜濕潤，無潰瘍及出血點(diǎn)。氣管插管周圍皮膚無紅腫、破損。（六）心理社會狀況患者家屬因患者病情較重，表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂情緒，對機(jī)械通氣治療的效果及預(yù)后存在疑問，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問相關(guān)情況。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與氣道分泌物增多、肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽反射減弱、氣管插管有關(guān)。有感染的風(fēng)險：與氣管插管、機(jī)械通氣、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。意識障礙：與缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致肺性腦病有關(guān)。潛在并發(fā)癥：如氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓等。家屬焦慮：與患者病情危重、對治療預(yù)后不確定有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）維持有效的氣體交換密切監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)，包括潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度、呼氣末正壓等，確保參數(shù)設(shè)置合理，每小時記錄一次。定期進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持PaO?在60-80mmHg，PaCO?在45-55mmHg之間。保持患者呼吸道通暢，協(xié)助患者取半坐臥位，以利于肺擴(kuò)張，改善通氣。（二）促進(jìn)呼吸道分泌物排出每2小時協(xié)助患者翻身、叩背一次，叩背時由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，促進(jìn)痰液松動。按需進(jìn)行吸痰，吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰時動作輕柔，避免損傷氣道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2-3次，以稀釋痰液，利于排出。（三）預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰用物一人一用一滅菌，呼吸機(jī)管道每周更換一次，如有污染及時更換。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，使用口腔護(hù)理液清潔口腔，預(yù)防口腔感染。保持床單位清潔干燥，定時更換床單、被套，協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（四）密切觀察意識狀態(tài)每30分鐘觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化，記錄GCS評分，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。保持患者安靜，避免情緒激動，減少氧耗。（五）預(yù)防并發(fā)癥密切觀察患者胸部體征，如有無皮下氣腫、呼吸困難加重等，警惕氣壓傷的發(fā)生。監(jiān)測體溫變化，定期進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，及時發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的跡象。協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動活動，每2小時活動一次，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。（六）心理護(hù)理主動與家屬溝通，向其介紹患者的病情、治療方案及護(hù)理措施，解答家屬的疑問，減輕其焦慮情緒。鼓勵家屬陪伴患者，通過觸摸、呼喚等方式與患者交流，給予患者心理支持。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因慢性阻塞性肺疾病急性加重引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病，目前已行機(jī)械通氣治療。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者體溫較前下降，動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果有所改善，痰液引流較為通暢，但仍處于嗜睡狀態(tài)，病情仍較危重。在后續(xù)護(hù)理中，需繼續(xù)密切觀察病情變化，維持有效的氣體交換，加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防感染及并發(fā)癥的發(fā)生，同時做好家屬的心理疏導(dǎo)工作。（二）醫(yī)囑繼續(xù)機(jī)械通氣治療，根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘、化痰、營養(yǎng)支持等藥物治療。每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次，每6小時復(fù)查動脈血?dú)夥治?。每日進(jìn)行胸部物理治療，包括翻