急性心力衰竭急救護(hù)理查房記錄一、疾病介紹急性心力衰竭是指心力衰竭急性發(fā)作或加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性左心衰竭、急性右心衰竭或混合型急性心力衰竭，其中以急性左心衰竭最為常見。其發(fā)病迅速，主要癥狀包括突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓等，同時(shí)可伴有頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。若不及時(shí)搶救，會(huì)嚴(yán)重危及患者生命。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，68歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時(shí)”于2025年7月20日10:00入院?；颊?小時(shí)前在家中無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)呼吸困難，呈端坐呼吸，不能平臥，伴有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，煩躁不安，大汗淋漓。家屬立即撥打120，急診送入我院。既往史：患者有高血壓病史15年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有冠心病病史8年，曾于5年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（具體不詳）。否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病等病史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏130次/分，呼吸35次/分，血壓160/95mmHg。神志清楚，精神差，端坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺聽診滿布濕啰音及哮鳴音，心率130次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。床旁胸片示雙肺門陰影增大、模糊，肺野可見大片云霧狀陰影，符合急性肺水腫表現(xiàn)。血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，SaO?88%。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌紅蛋白150ng/ml，肌鈣蛋白I0.5ng/ml。BNP（B型腦鈉肽）2500pg/ml。三、護(hù)理評(píng)估（一）癥狀與體征評(píng)估患者入院時(shí)仍存在嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率35次/分，端坐呼吸，不能平臥?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈怒張明顯。雙肺濕啰音及哮鳴音較入院時(shí)無(wú)明顯減少。心率125次/分，律齊，心音仍低鈍。（二）生理功能評(píng)估呼吸功能：患者自主呼吸費(fèi)力，氧合情況欠佳，SaO?在鼻導(dǎo)管吸氧5L/min情況下為90%。循環(huán)功能：血壓155/90mmHg，脈搏125次/分，末梢循環(huán)尚可，皮膚溫暖。排泄功能：入院后未解小便，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液約100ml，尿色深黃。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者近期飲食尚可，體型中等，無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。（三）心理狀態(tài)評(píng)估患者因突發(fā)疾病，擔(dān)心病情預(yù)后，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，對(duì)治療和護(hù)理有一定的抵觸情緒，需家屬陪伴在旁。（四）治療依從性評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病有一定了解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理，但對(duì)部分操作（如導(dǎo)尿）存在顧慮。四、護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損：與急性肺水腫導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物增多、咳嗽無(wú)力有關(guān)。焦慮：與突發(fā)疾病、呼吸困難、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心功能不全、呼吸困難有關(guān)。潛在并發(fā)癥：如心源性休克、心律失常、電解質(zhì)紊亂等。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換立即給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，流量6-8L/min，同時(shí)遵醫(yī)囑給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（CPAP模式，呼氣末正壓8cmH?O），密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持SaO?在95%以上。協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。每30分鐘聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸困難及發(fā)紺改善情況。（二）保持呼吸道通暢鼓勵(lì)患者有效咳嗽，協(xié)助拍背，促進(jìn)痰液排出。如痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液0.5mg），每日2次。密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，如出現(xiàn)痰液增多、顏色改變等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）緩解焦慮情緒醫(yī)護(hù)人員保持沉著冷靜，操作熟練、準(zhǔn)確，以減輕患者的緊張感。耐心向患者及家屬解釋病情、治療方案和護(hù)理措施，介紹成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。盡量滿足患者的合理需求，讓家屬陪伴在旁，給予情感支持。（四）合理安排活動(dòng)與休息急性期絕對(duì)臥床休息，避免一切體力活動(dòng)，減少心臟耗氧量。病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者的心功能情況，逐漸指導(dǎo)其進(jìn)行輕微的床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致并發(fā)癥。（五）預(yù)防并發(fā)癥密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量變化，每小時(shí)記錄一次尿量，如尿量少于30ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂及肝腎功能損害。做好皮膚護(hù)理，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（六）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜、減輕呼吸困難；呋塞米20mg靜脈推注以利尿、減輕心臟負(fù)荷；硝酸甘油5mg靜脈泵入以擴(kuò)張血管；西地蘭0.2mg靜脈推注以增強(qiáng)心肌收縮力等治療。用藥過(guò)程中密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如嗎啡可能引起呼吸抑制，呋塞米可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，硝酸甘油可能引起血壓下降等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因突發(fā)急性心力衰竭入院，入院時(shí)病情危急，存在嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥等情況。經(jīng)過(guò)積極的搶救和護(hù)理，目前患者呼吸困難較前有所緩解，血氧飽和度維持在90%-92%，雙肺濕啰音及哮鳴音較前減少，心率110次/分，血壓145/85mmHg，病情趨于穩(wěn)定，但仍需密切觀察病情變化。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度及呼吸機(jī)參數(shù)。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等藥物治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)。低鹽、低脂飲食，少量多餐，避免過(guò)飽。密切監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、血氧飽和度等指