2025年醫(yī)保自查自糾報告及整改措施為全面落實國家及省市關于醫(yī)保基金使用監(jiān)管的決策部署，切實規(guī)范醫(yī)保服務行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，我單位嚴格對照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法規(guī)政策，于2025年3月至5月開展了為期3個月的醫(yī)保基金使用自查自糾專項行動。本次自查覆蓋門診、住院、藥房、收費、信息系統(tǒng)等全業(yè)務環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)數(shù)據篩查、病歷檔案抽查、現(xiàn)場業(yè)務核查、醫(yī)護人員訪談等方式，全面梳理醫(yī)保基金使用中存在的問題，制定針對性整改措施并推進落實?，F(xiàn)將自查情況、問題整改及下一步計劃報告如下：一、自查工作開展情況（一）組織領導與責任落實。成立由院長任組長、分管副院長任副組長、醫(yī)?？?、醫(yī)務科、財務科、信息科、各臨床科室負責人為成員的自查工作領導小組，明確"主要領導統(tǒng)籌抓、分管領導具體抓、職能科室協(xié)同抓、臨床科室落實抓"的責任體系。制定《2025年醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m工作方案》，細化自查內容、時間節(jié)點、責任分工，召開專題動員會議3次，組織醫(yī)保政策培訓2場，覆蓋醫(yī)護及行政人員400余人次，確保全員參與、全員重視。（二）自查范圍與重點內容。自查范圍涵蓋2023年1月至2024年12月期間的所有醫(yī)保結算數(shù)據，重點聚焦六大領域：一是收費行為規(guī)范性（重復收費、超標準收費、分解項目收費等）；二是診療行為合理性（無指征檢查、過度用藥、虛假住院等）；三是藥品耗材管理（串換藥品、虛記數(shù)量、違規(guī)采購等）；四是信息系統(tǒng)準確性（醫(yī)保編碼匹配錯誤、費用上傳失實等）；五是醫(yī)保協(xié)議履行情況（掛床住院、冒名就醫(yī)、偽造病歷等）；六是內部管理制度落實（醫(yī)保審核制度、培訓制度、考核制度執(zhí)行情況）。（三）自查方法與數(shù)據支撐。采用"系統(tǒng)篩查+人工核查"雙軌模式：一方面依托醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保智能審核平臺，提取2023-2024年醫(yī)保結算數(shù)據12.6萬條，通過設定"同一患者同一項目單日多次收費""收費標準超物價文件""藥品耗材數(shù)量與診療記錄不匹配"等23個篩查規(guī)則，鎖定可疑數(shù)據2137條；另一方面組建由醫(yī)保科、醫(yī)務科、質控科專家組成的核查組，隨機抽取住院病歷800份（其中醫(yī)保病歷620份）、門診處方1200張（醫(yī)保處方980張），結合患者費用清單、檢查檢驗報告、護理記錄等進行全鏈條核查，累計調閱監(jiān)控視頻230小時，訪談患者及家屬150人次。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）收費行為不規(guī)范問題突出。通過系統(tǒng)篩查與病歷核查，發(fā)現(xiàn)重復收費、超標準收費、分解項目收費等問題涉及金額12.3萬元，占問題總金額的38.7%。具體表現(xiàn)為：1.重復收費：部分科室在患者進行CT平掃+增強掃描時，同時收取"CT平掃"和"CT增強掃描"費用，但未按規(guī)定扣除平掃費用，涉及病例27例，多收金額1.8萬元；2.超標準收費：康復科部分項目收費高于《XX省醫(yī)療服務價格（2023版）》標準，如"運動療法"規(guī)定收費標準為45元/次，實際收取50元/次，涉及病例112例，多收金額0.67萬元；3.分解項目收費：骨科在"骨折內固定裝置取出術"中，將已包含在手術費中的"局部麻醉"單獨收費，涉及病例19例，多收金額0.42萬元。（二）診療行為合理性不足。核查發(fā)現(xiàn)不合理檢查、過度用藥等問題涉及金額8.2萬元，占問題總金額的25.8%。具體表現(xiàn)為：1.無指征檢查：呼吸內科對普通上呼吸道感染患者常規(guī)開具胸部CT檢查（指征應為發(fā)熱超過3天或伴胸痛），涉及病例43例，多收檢查費3.1萬元；2.過度用藥：兒科對病毒性感冒患者聯(lián)合使用頭孢類抗生素與抗病毒藥物（無細菌感染指征），涉及病例58例，多計藥費2.7萬元；3.重復用藥：心內科對高血壓患者同時開具"氨氯地平"與"左旋氨氯地平"（二者為同一成分不同劑型），涉及病例21例，多計藥費1.4萬元。（三）藥品耗材管理存在漏洞。通過核對藥房出入庫記錄與醫(yī)保結算數(shù)據，發(fā)現(xiàn)串換藥品、虛記數(shù)量問題涉及金額5.6萬元，占問題總金額的17.6%。具體表現(xiàn)為：1.串換藥品：中藥房將醫(yī)保目錄外的"阿膠"替換為目錄內的"黃芪"進行結算，涉及患者12例，涉及金額2.3萬元；2.虛記數(shù)量：骨科在患者使用"可吸收縫合線"時，醫(yī)囑開具2根，實際使用1根，但按2根申報醫(yī)保，涉及病例9例，多計金額1.8萬元；3.違規(guī)采購：部分高值耗材（如心臟支架）未通過省藥械集中采購平臺采購，涉及金額1.5萬元。（四）信息系統(tǒng)準確性有待提升。醫(yī)保智能審核平臺反饋數(shù)據異常問題217條，經核查主要為編碼匹配錯誤與費用上傳失實。具體表現(xiàn)為：1.編碼錯誤：將"普通病房床位費"（編碼120100001，價格30元/日）錯誤匹配為"特需病房床位費"（編碼120100003，價格80元/日），涉及住院患者37例，多計金額1.2萬元；2.費用上傳失實：部分檢查項目實際未開展（如患者因身體原因取消胃鏡檢查），但系統(tǒng)仍上傳收費數(shù)據，涉及病例15例，多計金額0.8萬元；3.藥品規(guī)格錯誤：將"0.5g/支"的注射用頭孢曲松錯誤登記為"1g/支"，導致單支價格翻倍，涉及病例22例，多計金額0.7萬元。（五）內部管理機制執(zhí)行不到位。一是醫(yī)保審核制度流于形式，2023-2024年醫(yī)保科每月抽查病歷不足10份（規(guī)定應不少于50份），且未建立問題臺賬；二是培訓考核機制缺失，2024年僅開展1次醫(yī)保政策培訓（規(guī)定每季度至少1次），新入職醫(yī)護人員未進行崗前醫(yī)保培訓；三是考核問責機制薄弱，2023年以來未對違規(guī)科室及個人進行經濟處罰或績效扣減，導致部分醫(yī)護人員對醫(yī)保政策重視不足。三、整改措施及落實情況（一）立行立改規(guī)范收費行為。針對重復收費問題，修訂《醫(yī)療服務項目收費管理制度》，明確"同一患者同一項目單日最多收費1次，特殊項目（如CT增強掃描）需扣除基礎項目費用"的規(guī)則，在HIS系統(tǒng)中設置收費沖突提醒功能，2025年4月起已攔截重復收費預警56次；針對超標準收費問題，組織財務科、醫(yī)?？茖φ铡禭X省醫(yī)療服務價格（2023版）》重新梳理327項收費項目，調整康復科"運動療法"等5個項目收費標準，向物價部門備案并在醫(yī)院官網公示；針對分解項目收費問題，編制《醫(yī)療服務項目包含內容清單》，明確"骨折內固定裝置取出術"包含局部麻醉等12項子項目，禁止單獨收費，組織外科系統(tǒng)培訓2場，覆蓋醫(yī)護人員80人次。（二）精準施策優(yōu)化診療行為。制定《臨床合理診療規(guī)范（2025版）》，明確呼吸內科"上呼吸道感染"胸部CT檢查指征為"發(fā)熱≥3天或伴胸痛、呼吸困難"，兒科"病毒性感冒"禁止聯(lián)合使用抗生素與抗病毒藥物，心內科"高血壓"禁止重復開具同一成分藥物；建立"臨床路徑+病歷質控"雙審核機制，由醫(yī)務科、質控科每月抽查病歷200份，重點核查檢查檢驗必要性、用藥合理性，2025年5月抽查發(fā)現(xiàn)不合理檢查減少63%，過度用藥減少58%；推行"臨床藥師查房"制度，每日由臨床藥師參與病房查房，對10個重點科室（呼吸、兒科、心內科等）進行用藥指導，2025年4-5月累計干預不合理用藥112例，挽回醫(yī)?；饟p失3.2萬元。（三）閉環(huán)管理強化藥耗監(jiān)管。針對串換藥品問題，建立"藥品入庫-處方開具-醫(yī)保結算"全流程追溯系統(tǒng)，在HIS系統(tǒng)中設置"醫(yī)保目錄藥品庫"，非目錄藥品需單獨標注且無法直接結算，2025年4月起未再發(fā)生串換行為；針對虛記數(shù)量問題，實行"耗材使用登記本+手術視頻復核"雙確認制度，骨科、外科等耗材使用科室需在登記本記錄耗材名稱、數(shù)量、患者姓名，并調取手術視頻核對，2025年5月核查虛記數(shù)量問題零發(fā)生；針對違規(guī)采購問題，與省藥械集中采購平臺對接，建立高值耗材"采購-驗收-使用"電子臺賬，2025年4月起所有高值耗材均通過平臺采購，涉及金額18.7萬元，采購合規(guī)率100%。（四）技術賦能提升系統(tǒng)準確性。升級HIS系統(tǒng)與醫(yī)保接口，增加"編碼智能匹配""費用上傳校驗"功能：一是建立"醫(yī)療服務項目-醫(yī)保編碼"對照庫，設置自動校驗規(guī)則（如床位費編碼與病房類型綁定），2025年4月起編碼錯誤問題減少92%；二是在檢查檢驗科室安裝"檢查完成確認"模塊，患者檢查結束后需由技師確認完成方可上傳費用，2025年5月取消檢查未收費問題零發(fā)生；三是完善藥品規(guī)格管理，在藥品入庫時強制填寫規(guī)格信息（如"0.5g/支"），系統(tǒng)自動計算單支價格，2025年4月起藥品規(guī)格錯誤問題清零。（五）健全機制強化內部管理。一是重構醫(yī)保審核體系，將醫(yī)?？茖徍巳藛T從3人增至5人，明確"每月抽查病歷≥100份、門診處方≥200張"的要求，建立問題臺賬并跟蹤整改，2025年4-5月累計抽查病歷240份、處方420張，發(fā)現(xiàn)問題57個，整改完成率100%；二是完善培訓考核機制，制定《醫(yī)保政策培訓計劃（2025-2027）》，每季度開展全院培訓1次、科室專項培訓2次，新入職人員需通過醫(yī)保政策考試后方可上崗，2025年4月已開展全院培訓1次、科室培訓8場，覆蓋人員320人次；三是建立"違規(guī)積分+績效掛鉤"問責制度，將醫(yī)保違規(guī)行為納入科室及個人績效考核，單次違規(guī)扣科室績效500元、個人200元，累計3次違規(guī)取消年度評優(yōu)資格，2025年4月以來對2個科室、5名個人進行績效扣減，涉及金額3500元，形成有效震懾。四、整改成效與下一步計劃通過3個月的集中整改，我單位醫(yī)保基金使用規(guī)范性顯著提升：2025年5月醫(yī)保結算數(shù)據經智能審核平臺篩查，可疑問題數(shù)據同比下降89%；病歷抽查顯示，合理檢查率從82%提升至95%，合理用藥率從85%提升至98%；藥品耗材管理全流程追溯覆蓋率達100%，違規(guī)采購問題清零；醫(yī)護人員醫(yī)保政策考核通過率從78%提升至98%，醫(yī)保違規(guī)行為同比減少95%。下一步，我們將重點做好