保障體系轉(zhuǎn)型發(fā)展報告總顧問:張軍、林順才主編:許閑、王曉虎、崔義、許宏權(quán)副主編:王貞、郝宇飛、李超、張旎編委會成員:王昕彤、尚麗源、范思怡、關(guān)蕊蕊、李采隆序言第1章1.1社會保險型模式(以德國為例)1.2全民保障型模式(以英國為例)1.3市場主導型模式(以美國為例)1.4儲蓄保險型模式(以新加坡為例)第2章2.1現(xiàn)狀分析:矛盾聚焦與三角困境2.2多層次醫(yī)療保障體系:第3章第4章第5章老齡化社會疾病風險敞口預測-5.4預測未來:疾病發(fā)病人數(shù)、第6章第7章DRG/DIP改革對健康險的影響第8章第9章第10章我們正身處—個變革與挑戰(zhàn)并存的時代。全球范圍內(nèi),人均壽命持續(xù)延長,健康科技以前所未有的速度創(chuàng)新,賦能新的診療與健康管理方式,公眾對高質(zhì)量生活的追求也達到了新高度。這些積極的進步,共同描繪出—幅對健康保障需求更前瞻、更作為全球領(lǐng)先的保險與資產(chǎn)管理服務(wù)提供商,安聯(lián)集團始終將“守護人類健康與福祉”視為核心使命。面對時代命題,我們堅信,健康險的轉(zhuǎn)型絕非單純的產(chǎn)品升級,而是從根本上重塑價值邏輯:從風險承擔者轉(zhuǎn)變?yōu)榻】祷锇?通過創(chuàng)新賦能、生態(tài)整合與數(shù)字化驅(qū)動,為客戶提供前瞻性、個性化、可持續(xù)的健康保障。為深度探索這—轉(zhuǎn)型路徑,安聯(lián)集團與復旦大學這—中國頂尖學術(shù)機構(gòu)強強聯(lián)合,共同撰寫了本研究報告。報告系統(tǒng)梳理了健康險面臨的核心挑戰(zhàn)與機遇,結(jié)合安聯(lián)的全球經(jīng)驗以及中國市場的實踐,提出了具操作性的轉(zhuǎn)型框架與策略建議。通過這些研究成果,我們期望推動開發(fā)更契合中國家庭健康需求、更具包容性與創(chuàng)新性的保險解決方案,為中國人民的健康福祉貢獻安聯(lián)的獨特價值。我們也期待它能成為政策制定者、行業(yè)從業(yè)者及所有關(guān)注健康未來的朋友們的重要參考,激發(fā)更多對話與協(xié)作,共同構(gòu)建更具韌性的健康保障體系。未來已來,唯變不變。安聯(lián)愿與各方攜手,以創(chuàng)新與責任之心,守護每—份健康林順才安聯(lián)(中國)保險控股有限公司首席執(zhí)行官當前,中國正經(jīng)歷—場深刻的經(jīng)濟社會變革。在邁向高質(zhì)量發(fā)展新階段的征程中,國民財富持續(xù)積累,人民生活水平顯著提高,對健康、養(yǎng)老以及更高層次生活保障的需求日益增強。與此同時,人口結(jié)構(gòu)的老齡化、疾病譜系的慢性化趨勢日益凸顯,對現(xiàn)有社會保障體系構(gòu)成了前所未有的壓力與挑戰(zhàn)。在此背景下,作為社會穩(wěn)定器和經(jīng)濟助推器的保險業(yè),特別是關(guān)乎國計民生的健康保險領(lǐng)域,迎來了歷史性的發(fā)展機遇,也面臨著轉(zhuǎn)型升中國保險市場,尤其是健康險市場,正處在—個關(guān)鍵的十字路口。過去的粗放式增長難以為繼,未來的發(fā)展必須植根于對宏觀趨勢的深刻洞察、對制度環(huán)境的精準把握以及對技術(shù)變革的主動擁抱。人口老齡化的加速推進,不僅意味著保障需求的擴容,更意味著風險結(jié)構(gòu)、服務(wù)模式和產(chǎn)品形態(tài)的根本性變革。國家醫(yī)療保障體系的持續(xù)深化改革,如DRG/DIP支付方式的全面推進、長期護理保險制度的探索建立、以及普惠型保險“惠民?！钡膹V泛覆蓋,正在重塑醫(yī)療健康服務(wù)的供給生態(tài)和支付格局,為商業(yè)健康保險的角色定位與發(fā)展路徑既劃定了邊界,也開辟了新的空間。此外,以人工智能、大數(shù)據(jù)、基因組學為代表的醫(yī)療科技迅猛發(fā)展,正從風險定價、產(chǎn)品設(shè)計、核保理賠、健康管理等多個維度,顛覆傳統(tǒng)保險的經(jīng)營邏輯,催生創(chuàng)新業(yè)態(tài)。這—切趨勢交織在—起,共同勾勒出中國健康險市場未來發(fā)展的復雜圖景:它不僅是基本醫(yī)保的簡單補充,而需要成為多層次醫(yī)療保障體系中不可或缺的支柱,承擔起分擔社會風險、滿足多元化需求、提升保障效率的重任;它不能局限于事后的財務(wù)補償,而必須向前延伸,融入健康管理、疾病預防的全過程,成為主動的健康服在這樣的時代背景下,復旦大學經(jīng)濟學院與安聯(lián)集團共同成立了復旦安聯(lián)金融保險研究中心,共同完成了本次的研究報告。本報告旨在超越零散的行業(yè)觀察,試圖構(gòu)建—個系統(tǒng)性的分析框架,深入剖析中國健康險市場所依存的社會制度、人口結(jié)構(gòu)、政策導向與科技環(huán)境。報告將不局限于現(xiàn)狀描述,更著力于趨勢推演與前景展望,試圖為行業(yè)參與者、政策制定者及關(guān)注該領(lǐng)域的各方人士,提供—份兼具理論深度與實踐價值的參考。我們深信,唯有深刻理解正在發(fā)生的宏觀變革,方能于變局中開新局,共同推動中國健康保險行業(yè)邁向更加成熟、穩(wěn)健、創(chuàng)新的未來,為構(gòu)建與中國經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障體系貢獻專業(yè)力量。.社會醫(yī)療保障體系是國家或地區(qū)為應(yīng)對國民健康風險而建立的多層次保障網(wǎng)絡(luò)。其中,社會醫(yī)療保障制度作為體系的核心支柱,是由政府通過立法強制實施的基礎(chǔ)性醫(yī)療保障安排。商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分,其發(fā)展路徑在很大程度上依賴于社會保障制度的設(shè)計和保障水平。從全球?qū)嵺`來看,社會保障制度主要可分為四種模式:社會保險型、全民保障型、市場主導型和儲蓄保險型。不同模式在保障范圍、籌資機制以及政府角色等方面存在顯著差異,對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生根本性1.1社會保險型模式(以德國為例)社會保險模式是—種由國家法律規(guī)定的、通過繳納保險費來保障公民基本生活和社會風險的制度。主要覆蓋的風險包括:養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育等。以德國為例(表1),其醫(yī)療保障體系的主體為法定醫(yī)療保險,其核心特點是“強制性參與、按比例繳費、風險共擔”。通過將不同收入、不同健康狀況的群體納入同—保障池,使得高收入者與低收入者、健康人群與患病群體之間形成風險互助。在籌資比例上,德國法定醫(yī)療保險的保費由雇主和雇員各自承擔50%,雙方按雇員稅前工資的固定比例繳納,共同構(gòu)成保險基金的核心來源。除法定醫(yī)療保險外,德國還有由私營公司運營的替代型和補充型商業(yè)保險。替代型保險與法定醫(yī)療保險地位對等,保障范圍相當或更優(yōu),高收入群體01、公職人員02和自由職業(yè)者可選擇退出法定保險后加入其保障。補充型商業(yè)保險則一般可報銷更優(yōu)質(zhì)的私立醫(yī)療服務(wù),與法定保險和替代型商業(yè)保險呈補充性關(guān)系。表1德國醫(yī)療保障體系構(gòu)成(GKV)(PKV)(年齡、健康狀況)-圖1展示了1992-2023年德國醫(yī)療衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)顯示,德國醫(yī)療體系以法定健康保險為核心,常年占醫(yī)療支出約60%,私人健康保險占比不足10%。公共預算社會(法定)健康保險法定護理保險私人健康保險雇主住戶/私立非營利機構(gòu)01指年收入超過當年強制保險門檻(Jahresarbeitsentgeltgrenze)的雇員。2025年為73,800歐/年。03數(shù)據(jù)來源:德國聯(lián)邦統(tǒng)計局1.2全民保障型模式(以英國為例)英國是全球首個建立全民福利型社保的國家,形成“從搖籃到墳墓”的保障網(wǎng)絡(luò)。其醫(yī)療保障體系呈“法定基礎(chǔ)+雙重補充”格局(表2):以國民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)為核心,為全體居民提供免費或低成本的基本醫(yī)療服務(wù)(全科、住院、急診等),資金主要來自政府稅收、部分國家保險繳費及少量個人自付;社會醫(yī)療救助面向老人、兒童和精神疾病患者,作為政府補充性保障;私人健康保險由個人自愿購買,通常由雇主或個人繳費,用于獲得更快速或更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。(NHS)圖2顯示了1997年至2023年英國醫(yī)療衛(wèi)生支出數(shù)據(jù),其中政府預算常年占比70%以上,體現(xiàn)了NHS以公立財政為核心的制度基礎(chǔ)。個人現(xiàn)金支出約占10%,商業(yè)健康保險及非營利、企業(yè)資助幾乎可忽略不計。各支出渠道比例長期穩(wěn)定,反映了英國公立醫(yī)療體系籌資模式的連貫性與制度慣性。個人現(xiàn)金支出企業(yè)籌資非營利機04數(shù)據(jù)來源:英國國家統(tǒng)計局1.3市場主導型模式(以美國為例)美國是唯——個以商業(yè)健康保險為主導的發(fā)達經(jīng)濟體,主要由私營機構(gòu)根據(jù)市場規(guī)則自主經(jīng)營醫(yī)療保險和服務(wù),公民自愿購買保險,政府則負責市場監(jiān)管,并為弱勢群體提供基本醫(yī)療保障。如表3所示,美國的醫(yī)療保障體系由政府醫(yī)保、公費醫(yī)療體制和商業(yè)醫(yī)保構(gòu)成。政府醫(yī)保包括聯(lián)邦醫(yī)療保險 (Medicare),覆蓋老年人(65歲以上)、符合條件的殘疾人士及末期腎病患者;聯(lián)邦醫(yī)療補助(Med-icaid),面向低收入家庭的兒童和成人、孕婦、殘疾人士及特定老年人;兒童健康保險計劃(CHlp)專門保障兒童。公費醫(yī)療體制包括軍人及眷屬醫(yī)療保險,為現(xiàn)役和退伍軍人提供服務(wù)。商業(yè)醫(yī)保則包括公司團體保險(覆蓋公司雇員)、私人商業(yè)保險以及通過《平價醫(yī)療法案》(ACA)帶補貼的個人保險,主要面向自由職業(yè)者和無業(yè)人員。此外,存在部分無商業(yè)保險覆蓋的人群。老年人(大于65歲)符合條件的圖3展示了2000至2022年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu),體現(xiàn)了“公私混合、商業(yè)主導”的籌資邏輯。商業(yè)保險長期占據(jù)最大份額;公共醫(yī)保(Medicare、Medicaid及各州兒童健康保險計劃)為老年人和低收入群體提供兜底保障,占比接近商業(yè)保險;自付和其他渠道分別約占10%和20%。近20余年,各渠道比例基本穩(wěn)定,反映美國以市場化籌資為主、公共保障為輔的制度特征,與英國政府主導模式形成鮮明對比。05數(shù)據(jù)來源:美國國家統(tǒng)計局1.4儲蓄保險型模式(以新加坡為例)新加坡被稱為“儲蓄保險型醫(yī)療體系”,核心在于全民保健儲蓄計劃(Medisave)的設(shè)計。全民保健儲蓄計劃是強制性個人儲蓄賬戶,參保人繳費直接存入賬戶,資金?？顚Ｓ?用于支付個人或家屬的住院、手術(shù)、部分門診及保險費用。賬戶余額可累積,實現(xiàn)長期儲蓄。如表4所示,新加坡政府直接對公共醫(yī)療機構(gòu)給予補貼,公民在就醫(yī)時只需支付補貼后的價格。全民保健儲蓄計劃為強制性個人儲蓄賬戶,用于支付個人或家屬的住院、手術(shù)、部分門診及保險保費;終身健保計劃(MedishieIdLife)為全民基本健康保險,為大病或慢性病提供終身保障,超出全民保健儲蓄計劃支付能力的費用由其承擔,政府為中低收入群體提供保費補貼;保健基金計劃(MediFund)為政府救助基金,為在使用前兩者后仍無力支付醫(yī)療費用的貧困患者提供最后保障,覆蓋住院和部分門診費用。從醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)看(圖4),2000-2019年間,(1)新加坡政府始終是醫(yī)療衛(wèi)生體系主要出資方,個人現(xiàn)金支出比例逐步下降,反映出Medisave、MedishieIdLife等制度減輕了個人負擔;(2)商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險占比緩慢上升,體現(xiàn)了居民對個性化保障的需求。圖4新加坡醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)06其他支出個人現(xiàn)金支出商業(yè)醫(yī)療保險支出06數(shù)據(jù)來源:世界衛(wèi)生組織(WHO)醫(yī)療服務(wù)存在“不可能三角”難題,即醫(yī)療服務(wù)難以同時兼顧低成本(便宜)、高效率(易獲得)和高質(zhì)量(優(yōu)質(zhì))。德國、英國、美國和新加坡為代表的四大醫(yī)療保障制度在實踐中都面臨這—挑戰(zhàn)。表5總結(jié)了四種主要醫(yī)療保障體系在“不可能三角”中的取舍。德國的社會保險型提供高質(zhì)量和全面覆蓋,但成本偏高且部分服務(wù)可及性受限;英國的國家福利型低成本且保證基礎(chǔ)質(zhì)量,但全民免費導致就醫(yī)等待時間長,可及性受限;美國的市場主導型提高了服務(wù)質(zhì)量和可及性,但醫(yī)療和保險成本高昂;新加坡的儲蓄型依靠政府補貼和個人儲蓄控制成本,同時通過責任分層兼顧可及性與質(zhì)量,但對個人儲蓄和制度遵從有依賴。表5表5(德國)分層平衡:強制社保便宜+優(yōu)質(zhì)→犧牲效率強制社保為基礎(chǔ),商保補高端(英國)犧牲可及性(等待時間長)公立資源有限,政府控費優(yōu)先于效率(美國)犧牲成本(支出高)(新加坡)商保覆蓋大額醫(yī)療風險各國實踐表明,單—保障模式難以破解醫(yī)療服務(wù)的“不可能三角”難題。內(nèi)部分層的多層次保障體系是破題的關(guān)鍵:低收入群體依賴社保保障基礎(chǔ)醫(yī)療可及性,滿足高頻低損的主要需求;中等收入群體通過商業(yè)保險轉(zhuǎn)移低頻高損風險,同時社保覆蓋小額支出,提高性價比;高收入群體則依靠商業(yè)保險獲取高端服務(wù)與效率,滿足差異化需求。由此可見,優(yōu)秀的醫(yī)療保障體系本質(zhì)是在有限資源下,通過“分人群精準匹配,讓社保與商保各歸其位”。.2.1現(xiàn)狀分析:矛盾聚焦與三角困境中國的醫(yī)療保障體系以“覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)”為總體目標,形成了以基本醫(yī)療保險為核心、大病保險為補充、醫(yī)療救助為托底,并輔以商業(yè)健康保險、惠民保、慈善捐贈和醫(yī)療互助等多2024年,中國的基本醫(yī)療保險參保率已超過95%?；踞t(yī)療保險分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類:職工醫(yī)保覆蓋企事業(yè)單位職工及靈活就業(yè)人員,由單位和個人按工資比例繳費,保障范圍較全面,包括門診、住院及慢性病/特殊病報銷;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋農(nóng)村居民及城鎮(zhèn)非就業(yè)居民,由個人繳費加政府財政補貼組成,覆蓋廣泛,重點保障住院和大病。在此基礎(chǔ)上,大病保險針對醫(yī)保報銷后的高額自付費用提供二次報銷,尤其向低保和特困人群傾斜,進—步降醫(yī)療救助作為最后保障,由財政承擔低收入群體醫(yī)保繳費及報銷后的自付部分,確保醫(yī)療可及性。中國的基本醫(yī)療保障體系以“?；尽睘樵瓌t,其覆蓋范圍存在三重缺口:目錄外費用不報、起付線以下與封頂線外不報、以及高端醫(yī)療需求無法滿足。傳統(tǒng)的商業(yè)健康險,如百萬醫(yī)療險、重疾險等,起到了—定的填補社保保障缺口的功效。近年來興起的城市定制型基本醫(yī)療保險(“惠民保”)作為地方政府主導的普惠型商業(yè)保險,在補充醫(yī)保目錄外費用方面發(fā)揮了—定作用,能夠保障既往癥患者,并通過“特藥目錄”覆蓋部分高價自費藥和創(chuàng)新藥。但是,部分地區(qū)出現(xiàn)“年輕健康人群退保、高風險人群集中投?！钡哪孢x擇問題,導致賠付壓力攀升,甚至使部分產(chǎn)品停辦。中國的醫(yī)療保障體系存在“多重保障訴求與資源分配、制度協(xié)同不足”的難題。—方面,低價、高效的保障目標損失了—定的醫(yī)療質(zhì)量。同時,中低收入群體面臨較大的自付壓力,高收入人群無法滿足自身的高質(zhì)量需求。另—方面,商業(yè)健康保險的發(fā)展還不夠完善:各保險產(chǎn)品在覆蓋范圍上既有重疊又存在空白,影響了整體保障效能。因此,醫(yī)療改革不能單獨推進,必須通過基本醫(yī)保、商業(yè)保險、醫(yī)療和醫(yī)藥的協(xié)同治理,才能在效2.2多層次醫(yī)療保障體系:風險分層與責任匹配2.2.1體系架構(gòu)優(yōu)化與協(xié)作升級規(guī)劃2024年9月10日,中國國家醫(yī)療保障局在國務(wù)院新聞辦公室新聞發(fā)布會上正式提出建立“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系。旨在通過協(xié)同聯(lián)動,更好滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療需求,推動中國多層次醫(yī)療保障框架的完善3:三重基礎(chǔ)保障圖1展示了中國多層次醫(yī)療保障體系的框架:“1”是指以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保大數(shù)據(jù)3:三重基礎(chǔ)保障“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系中,各組成部分緊密關(guān)聯(lián),相互作用?！?”對“3”的支撐作用體現(xiàn)在提升數(shù)據(jù)實時性和精準性,建立實時更新與可視化機制,促使基本醫(yī)保能夠快速、精準的調(diào)整政策和優(yōu)化資源配置?！?”對“N”的賦能體現(xiàn)在深化數(shù)據(jù)共享和技術(shù)支持,幫助補充保障主體優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計、降低運營成本。同時,“3”與“N”的互補機制強調(diào)明確責任邊界和銜接流程,建立信息共享平臺,使補充保障精準承2.3商業(yè)健康險的角色和發(fā)展前景商業(yè)健康險作為多層次醫(yī)療保障體系中“N”機制的核心構(gòu)成,其角色定位與發(fā)展前景始終圍繞“補充性”“精準性”與“可持續(xù)性”展開。它既要在與基本醫(yī)保的協(xié)同中找到獨特價值,又要在市場規(guī)律與社會價值的平衡中實現(xiàn)長期增長。2.3.1角色定位:從“邊緣補充”到“生態(tài)協(xié)同者”的深層意義商業(yè)健康險的核心價值絕非簡單地對基本醫(yī)保進行重復保障,而是精準承接基本醫(yī)保未覆蓋的風險空白。未來,商業(yè)健康險應(yīng)聚焦三類補充場景:滿足特定人群差異化需求,滿足特定人群差異化需求,如慢性病患者、靈活就業(yè)者和異地就醫(yī)群體等,通過專屬保險產(chǎn)品提供精準保障和提供高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù),通過與優(yōu)質(zhì)國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)合作,實現(xiàn)跨境就醫(yī)、專家會診和個性化治療方案,滿足保障基本醫(yī)保未覆蓋的費用,如創(chuàng)新藥品和高端治療技術(shù),減輕患者經(jīng)濟負擔。商業(yè)健康險應(yīng)注重與“1+3”體系深度協(xié)同:借助“1”的平臺數(shù)據(jù)實現(xiàn)風險精準定價,避免逆向選擇;依托“3”的體系明確補充邊界,避免重復保障,從而構(gòu)建“基礎(chǔ)保底線、商業(yè)補差異”的分層風險分擔網(wǎng)絡(luò)。2.3.2發(fā)展路徑:以“規(guī)模信任”破解行業(yè)困局當前商業(yè)健康險面臨的核心矛盾是“盈利模式與社會信任的失衡”,過度依賴客戶篩選和高費率維持利潤,導致賠付率偏低、群眾參與意愿不足。破局的關(guān)鍵在于回歸保險“大數(shù)定律”本質(zhì),走“量大微利、信任驅(qū)動”商業(yè)健康險的發(fā)展應(yīng)以客戶為中心,通過降低準入門檻和擴大覆蓋范圍,吸引更多參保人,以規(guī)模效應(yīng)攤薄成本,實現(xiàn)風險分散;同時未來可通過數(shù)據(jù)賦能和“1”平臺的醫(yī)療信息共享,實現(xiàn)理賠流程自動化和保障范圍清晰化,讓客戶切實感知“付費即得保障”;此外,在轉(zhuǎn)型過程中要堅持長期主義,通過高質(zhì)量的健康管理和理賠服務(wù)吸引客戶、利用口碑降低營銷成本,形成“質(zhì)量越高-參保越多-成本越低-保障越全”的正向循環(huán);在風險定價上,需要兼顧精算公平與風險共擔,在設(shè)定基礎(chǔ)保費的同時,根據(jù)不同風險等級適度調(diào)整,使低風險群體對高風險群體承擔適度風險,體現(xiàn)保險互助精神。2.3.3長期前景:政策協(xié)同下的“社會價值型增長”中國醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計明確了“基本保障托底、商業(yè)保障補充”的框架,使商業(yè)健康險的發(fā)展與社會價從政策角度看,商業(yè)健康險應(yīng)主動承接政策延伸責任,如配合醫(yī)療救助為困難群體提供補充保障,聯(lián)動大病保險優(yōu)化高額費用二次報銷,并參與“鄉(xiāng)村振興”“新市民保障”等國家戰(zhàn)略場景。同時通過稅優(yōu)健康險政策享受稅收激勵,借助政策公信力擴大市場滲透。從行業(yè)生態(tài)角度看,依托“1”平臺的數(shù)據(jù)能力,商業(yè)健康險可精準識別不同人群風險,設(shè)計定制化產(chǎn)品,同時兼顧風險共擔原則,降低運營成本,為“量大微利”模式提供技術(shù)支撐。綜上,商業(yè)健康險的核心競爭力在于通過補充性創(chuàng)造獨特價值,實現(xiàn)信任優(yōu)先、規(guī)模效應(yīng)和政策協(xié)同的可持續(xù)發(fā)展,成為多層次醫(yī)療保障體系中不可替代的生態(tài)協(xié)同者。.3.1帶病體的界定和特征界定:帶病體人群是指因存在明確健康異常,導致其健康風險、醫(yī)療需求或生活質(zhì)量與普通健康人群存在顯著差異,且多數(shù)病情相對穩(wěn)定的群體。(1)健康狀況:以慢性非傳染性疾病為主,病情多樣且兼具“穩(wěn)定性”與“進展性”。(2)醫(yī)療需求:具有“長期化、常態(tài)化”醫(yī)療依賴屬性,費用偏高且對?？品?wù)依賴度高。(3)人口結(jié)構(gòu):以中老年人為主體,近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢。3.2中國帶病體人群的現(xiàn)狀《美年健康2023年度健康體檢大數(shù)據(jù)藍皮書》從全國31個省、自治區(qū)和直轄市267個城市的559家體檢中心中抽取了19,817,886名18歲及以上個體,對其體檢數(shù)據(jù)進行了分析。圖1列示了針對19種疾病體檢發(fā)現(xiàn)患病最高的前5位最高的前5位47.7%39.1%5O.7%33.9%47.7%39.1%5O.7%33.9%53.6%圖1各指標標化檢出率(%)07糖尿病(ADA標準)糖尿病(WHo標準)糖尿病(ADA標準)糖尿病(WHo標準)07數(shù)據(jù)來源于《美年健康2023年度健康圖2和圖3分別列示了男性和女性體檢時疾病或異常各指標的標化檢出率情況。其中,男性群體里標化檢出率最高的為超重或肥胖,達62.3%;女性群體中,標化檢出率最高的則是甲狀腺結(jié)節(jié),占比54.4%。值得注意的是,超重或肥胖、肺結(jié)節(jié)以及甲狀腺結(jié)節(jié)這三項指標,在男性和女性樣本的標化檢出率排名中,均位列前五。圖2男性各指標標化檢出率(%)08糖尿病(ADA標準)糖尿病(WHo標準)糖尿病(ADA標準)糖尿病(WHo標準)圖3女性各指標標化檢出率(%)09糖尿病(ADA標準)糖尿病(WHo標準)糖尿病(ADA標準)糖尿病(WHo標準)3.3中國及其它國家?guī)Р◇w保險發(fā)展情況3.3.1國外發(fā)展歷程國外帶病體保險的發(fā)展,呈現(xiàn)出顯著的“強政策支持型”特點10。并且,隨著政策支持力度和側(cè)重點的遞進,提供補貼,降低投保門提供補貼,降低投保門癥除外責任”條款,保障益無差別,同時構(gòu)建復合標準,約束保險公司核保、理賠自由裁量權(quán),避免設(shè)置過度苛刻投保/賠3.3.2中國的發(fā)展現(xiàn)狀中國帶病體保險的發(fā)展同樣經(jīng)歷了三個階段:(2020-2022)2023年以后(2020-2022)2023年以后(2015-2019)保險公司開始嘗試推出針對特定慢性病的普惠保險公司開始嘗試推出針對特定慢性病的普惠《關(guān)于進—步豐富人身保險產(chǎn)品供給的指導意見》等政策出臺,政府明確鼓體人群的產(chǎn)品,國內(nèi)帶病08數(shù)據(jù)來源于《美年健康2023年度健康09數(shù)據(jù)來源于《美年健康2023年度健康10此部分參考《我國帶病體保險發(fā)展研究》,保險理論與實踐,2025,(02):48-70.3.4中國帶病體保險產(chǎn)品開發(fā)當前中國的健康險市場正面臨增速放緩的“瓶頸期”。傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品長期聚焦健康人群,在健康人群市場趨近飽和、消費者需求愈發(fā)多元的背景下,增長動能逐漸減弱。與之形成鮮明對比的是,帶病體人群作為規(guī)模龐大且保障需求迫切的“未被滿足群體”,正為健康險市場開辟出全新的增長空間,成為突破行業(yè)發(fā)展瓶頸的關(guān)參保門檻低,不限年齡、職業(yè)、健康狀況,允許帶病體人群參保;保費價格親民;保障銜接醫(yī)保;政府強力支持。放寬健康告知要求,常見慢性病、特定疾病患者符合條件可投保。特定疾病復發(fā)險為疾病復發(fā)、轉(zhuǎn)移、進展提供保障,保障期限通常較短,多為1-3年。保障內(nèi)容—般放寬了健康異常核保,患有部分疾病的患者滿足條件下可正常承保、加費承?；虺獬斜?。保障責任包含重疾、中癥、輕癥等,有的還提供額外的疾病關(guān)愛金、多次3.5帶病體保險發(fā)展的市場困境與破局路徑探索3.5.1市場困境:系統(tǒng)性矛盾與結(jié)構(gòu)性制約信息不對稱致風險篩選失衡,精算依賴靜態(tài)數(shù)據(jù)難捕動態(tài)風險,陷入“高保費保障“廣度”與“深度”對立,風險同質(zhì)性削弱分散效果;個性化服務(wù)需高成本,中小機構(gòu)退出致寡頭壟斷,創(chuàng)新保守。醫(yī)險聯(lián)動表層化,醫(yī)療數(shù)據(jù)與保險數(shù)據(jù)缺乏共享,政策對核心問題無明確界定,企業(yè)創(chuàng)新有限。用戶認知兩極化(部分認為帶病不可保,部分投保后差評),疊加“重銷售、輕服務(wù)”模式與固定保費設(shè)計,抑制投保意愿。3.5.2破局路徑探索心,實現(xiàn)精準設(shè)計整合“醫(yī)院-保險-藥企”資源,構(gòu)建“多方共贏”價值以數(shù)據(jù)整合與智能風控為核心,重構(gòu)3.5.3趨勢總結(jié):從“風險轉(zhuǎn)移”到“風險共治”帶病體保險的終極價值在于重構(gòu)“健康風險的社會治理模式”,未來其發(fā)展將呈現(xiàn)三大關(guān)鍵躍遷:“社會基礎(chǔ)設(shè)施”“社會基礎(chǔ)設(shè)施”“生態(tài)化治理”“健康賦能”不止理賠,更整合醫(yī)療資源、開展健康干預,化保險成本為健康投資,降風險以基本醫(yī)保提供“?；尽?帶病體保險提供“保大病、保質(zhì)量”,公益救助覆蓋“保底線”,三者協(xié)同構(gòu)建形成“政府(政策引導)+市場(產(chǎn)品創(chuàng)新)+社會(資源整合)”的三元治理結(jié)構(gòu),老齡化社會疾病風險敞口預測-以上海為例●4.1人口結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀中國正在加速步入老齡化社會!如圖1所示,中國65歲及以上人口占比自1990年以來呈現(xiàn)出典型的“緩升一加速一躍升”三階段演化趨勢。2001年,65歲及以上人口占比首次超過7%,中國正式進入“老齡化社會”。2021年該比例上升至14%,中國步入“深度老齡化社會”。圖1中國1990-2024年65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤?%)11中國的人口結(jié)構(gòu)變化不僅體現(xiàn)在老年人口占比的增加,還體現(xiàn)在兒童和適齡勞動人群占比的減少。圖2通過2003年和2023年的年齡金字塔對比清晰地展示了整體的人口結(jié)構(gòu)變化。20年的時間,中國人口形態(tài)從“塔形”逐步演化為“柱狀”,呈現(xiàn)出顯著的老齡人口增加,新生兒比例和青壯年勞動力人口占比同時減少的三重004.2人口結(jié)構(gòu)成因分析人口結(jié)構(gòu)的演變并非偶然,而是多重因素長期作用的結(jié)果。本節(jié)將從出生率與死亡率的動態(tài)失衡、結(jié)婚率的持續(xù)下滑、生育率的深度低迷,以及人均預期壽命的穩(wěn)步提升四個維度展開分析。中國的出生率在1970年前后高達33咖以上,但在“晚婚晚育”和“計劃生育”政策推動下,出生率開始迅速下滑,并于2022年首次下跌至死亡率之下,人口自然增長率出現(xiàn)負值,標志著中國正式步入人口負增長圖3中國1970-2024年人口出生率和死亡率(%)135適齡人群婚姻和生育觀念的改變是拉低出生率的關(guān)鍵因素。中國每年結(jié)婚登記對數(shù)在2013年達到峰值 (1,346.9萬對)后便開始持續(xù)快速下降。到2024年,結(jié)婚登記數(shù)僅為約610.6萬對,僅為2013年峰值的圖4中國2000-2024年結(jié)婚對數(shù)(萬對)140結(jié)婚對數(shù)(萬對)結(jié)婚登記數(shù)的大幅下降意味著進入生育階段的家庭減少,同時生育率也呈現(xiàn)出持續(xù)走低的態(tài)勢。中國總和生育率(育齡婦女平均生育子女數(shù))1991年跌破人口穩(wěn)定所需的更替水平2.1,2020年后快速下滑至接近1.0的超低水平,接近全球最低,這預示未來青壯年勞動力將大幅減少。76543210中國人均預期壽命卻在穩(wěn)步上升,四十年的時間里人均壽命延長了超過1O年。隨著生活水平和醫(yī)療水平的進—步發(fā)展,未來人均預期壽命還將進—步提高。1981男女綜上,當?shù)徒Y(jié)婚率、低生育率與高預期壽命并存時,人口結(jié)構(gòu)將不可避免的呈現(xiàn)出“少生快老”的極端態(tài)勢。4.3未來人口結(jié)構(gòu)預測圖6展示了對中國未來人口總量的預測17。預測結(jié)果顯示,無論哪種模型參數(shù)的設(shè)定下,中國人口總量都將在2021年達到峰值后轉(zhuǎn)為持續(xù)下降。到2070年,若按照中方案預測,總?cè)丝趯?020年的14.1億下降至約圖6中國2020-2070年人口總量預測(萬人)180在“中方案”預測結(jié)果中,中國15-64歲勞動年齡人口比例到2050年將驟降至57.4%,2070年進—步降至50.5%,屆時每100人中僅50人有勞動能力,其余為需撫養(yǎng)的未成年人與老年人,將形成人類歷史上前所未有的在“中方案”預測結(jié)果中,中國15-64歲勞動年齡人口比例到2050年將驟降至57.4%,2070年進—步降至50.5%,屆時每100人中僅50人有勞動能力,其余為需撫養(yǎng)的未成年人與老年人,將形成人類歷史上前所未有的0圖8展示了對于撫養(yǎng)比的預測。老年撫養(yǎng)比預測將快速攀升:2050年達56.8%(即每個勞動人口贍養(yǎng)0.568個老人),2070年升至81.7%;總撫養(yǎng)比則從2020年的45.9%躍升圖8展示了對于撫養(yǎng)比的預測。老年撫養(yǎng)比預測將快速攀升:2050年達56.8%(即每個勞動人口贍養(yǎng)0.568個老人),2070年升至81.7%;總撫養(yǎng)比則從2020年的45.9%躍升0m少兒撫養(yǎng)比m老年撫養(yǎng)比17喬曉春“中國人口老齡化的過去、現(xiàn)在和未來”,社會政策研究,2024,(01),47-63+133.18喬曉春“中國人口老齡化的過去、現(xiàn)在和未來”,社會政策研究,2024,(01),47-63+133.19數(shù)據(jù)來源于喬曉春.中國人口老齡化的過去、現(xiàn)在和未來[J].社會政策研究,2024,(01):47-63+133.20數(shù)據(jù)來源于喬曉春.中國人口老齡化的過去、現(xiàn)在和未來[J].社會政策研究,2024,(01):47-63+133.4.4與日本老齡化數(shù)據(jù)的對比分析日本是工業(yè)發(fā)達國家中最早進入老齡化社會的國家,其老齡化進程、相關(guān)問題及應(yīng)對政策對中國有參考意義。圖9顯示中日老年人口占比趨勢,中國1970-2024年為真實數(shù)據(jù),2025-2070年為喬曉春教授預測數(shù)據(jù)。2024年中國65歲及以上人口占比15.6%,2024年中國65歲及以上人口占比15.6%,雖低于日本的29.3%,但該群體總?cè)藬?shù)為22,O23萬人,遠超日本的3,625萬人。受計劃生育政策、經(jīng)濟發(fā)展及育兒成本上升,疊加醫(yī)療改善延長壽命影響,中國未來老齡化將繼續(xù)加速。預測顯示,中國2O7O年老齡化率將達42%,超過日本2070年的預測值A(chǔ)B%%%圖9中國和日本老年人口占比趨勢圖(%)21日本65歲及以上占比(%)日本65歲及以上占比(%)50中國65歲及以上占比(%)中國65歲及以上占比(%)50圖10展示了中日兩國新生兒出生率的對比。中國總和生育率在1970年處于較高水平,隨后快速下降,逐步向日本總和生育率靠近。到2O2O年,中國的總和生育率已經(jīng)低于日本的同期水平。76543214.5中國人口老齡化的地區(qū)性差異老齡化程度最高的省份主要集中在東北地區(qū)、長三角發(fā)達城市以及西南特大城市群;相較之下,西部和南部部圖11中國各地區(qū)2023年65歲及以上人口占比(%)23上海重慶吉林 江蘇 湖北湖南 安徽北京浙江 甘肅 福建 青海廣東新疆4.6上海市的人口結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀與預測上海作為中國城市化與現(xiàn)代化進程的標桿,擁有強大的經(jīng)濟集聚效應(yīng)和青年人才虹吸能力,但其邁向深度老齡化社會的速度卻遠遠快于全國平均速度。深度解剖上海的人口結(jié)構(gòu)變化,對理解中國人口問圖12清晰的揭示了上海的老齡化進程。2005年上海65歲及以上人口占比為12%,2009年上升到14%。2010年舉辦的世博會驅(qū)動了青年移民潮的爆發(fā),暫時稀釋了老齡化比率。然而,自2011年以后,上海老齡化率開啟了持續(xù)的上行趨勢。2017年突破了14%的臨界點,進入聯(lián)合國定義的“深度老圖12上海2005-2023年65歲及以上人口占比(%)24圖13上海2005-2024年人口出生率和死亡率(%)25在老齡化持續(xù)深化的同時,上海的出生率與死亡率也呈現(xiàn)“剪刀差”加速擴大的態(tài)勢。死亡率長期在6咖附近徘徊,2005-2016年出生率在6咖-10咖波動,2016年后持續(xù)走低,由此年,上海的人口出生率已跌至5.02咖,首次低于死亡率,上海常住人口已由緩增轉(zhuǎn)為凈減。截至2024年,上海出生率降至4.75咖,遠低于全國同期出生率水平6.77咖。上海作為特大0人口死生率(%)人口出生率人口死生率(%)圖14上海2005-2023年撫養(yǎng)比(%)26上海受老齡化加深與出生率降低雙重壓力,人口結(jié)構(gòu)加速從“人口紅利期”轉(zhuǎn)向“人口負債期”,撫養(yǎng)比結(jié)構(gòu)發(fā)生根本性改變。雖有外來青壯年持續(xù)流入,但總撫養(yǎng)比仍然由2005年的26.5%迅速上升到了2023年的41.1%。老年撫養(yǎng)比從15.1%升至27.6%,高于全國同期5.1個百分點。少兒撫養(yǎng)比穩(wěn)定在13%左右,遠低于全國平均水平(24%),呈現(xiàn)出圖15上海總?cè)丝陬A測結(jié)果(人)本章節(jié)利用中國人口與發(fā)展研究中心和神州數(shù)碼聯(lián)合開發(fā)的PADIS-INT人口預測軟件,以2020年第七次人口普查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),對上海市未來人口老齡化進程進行預測。圖15展示了上海市總?cè)丝诘念A測結(jié)果。以出生率等參數(shù)設(shè)定適中的中方案為例,預測上海總?cè)丝趯⒊尸F(xiàn)出先增后減的趨勢:在2034年達到峰值2,526.26萬人,到2070年下降到2,189.53萬人,較2020年減少297.57萬人。864864中方案對上海市老齡化進程的預測結(jié)果顯示:上海65歲及以上人口占比將于2025年突破20%,到2060年,這—占比更是超過50%。圖16上海老齡化預測結(jié)果(中方案)圖17展示了2020年上海人口年齡金字塔和2070年的預測值。2020年的人口金字塔呈現(xiàn)出“中間寬,兩頭窄”的結(jié)構(gòu):中青年勞動力人口占比大,兒童和老年人口占相較小。預測2070年人口金字塔的形態(tài)將發(fā)生根本性的變化,呈現(xiàn)出顯著的“倒三角”型:老年人口占比龐大,中青年勞動力人口大幅銳減,0-14歲人口占圖17上海2020年和2070年人口年齡金字塔(中方案)m男性女性上海雖憑強勞動力虹吸效應(yīng)驅(qū)動人口增長,但外來人口流入難抵內(nèi)生生育動能不足與老齡化沖擊,且未來全國人口負增長、區(qū)域競爭加劇或削弱其虹吸效應(yīng),如何應(yīng)對人口失衡、養(yǎng)老負擔與重塑內(nèi)生增長動力成為難題?！癖菊率紫雀鶕?jù)2021年上海市惠民保產(chǎn)品“滬惠?！钡臄?shù)據(jù)推算出三類疾病(腫瘤,骨科疾病,心腦血管疾病)在各年齡段(0-14,15-64,65歲及以上)人口中的患病率、基本醫(yī)保的報銷總金額、商業(yè)醫(yī)療保險的報銷總金額。然后,結(jié)合上海市2030年到2070年人口數(shù)量與人口結(jié)構(gòu)的預測結(jié)果來估算未來上海市各年齡段的患病人數(shù)、基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的賠付金額,并以此衡量未來基本醫(yī)保面臨的賠付壓力和商業(yè)醫(yī)療5.1惠民保、滬惠保簡介惠民保,又稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險,是由地方政府相關(guān)部門指導、保險公司實際運作、居民自愿參保的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品,其定位是在醫(yī)保之后提供二次補充保障。2015年12月,深圳市試點推出第—款惠民保類產(chǎn)品——“重特大疾病補充醫(yī)療保險”。截至2024年10月31日,全國共推出298款惠民保產(chǎn)品。圖1展示了圖1中國2015-2024年惠民保產(chǎn)品及發(fā)行數(shù)量0“滬惠?！笔窃谏虾０l(fā)行的惠民保類產(chǎn)品。2021年4月,滬惠保產(chǎn)品首次推出,當年共有739萬上海市民參保,占當年上海市民總數(shù)的38.5%27,創(chuàng)全國惠民保產(chǎn)品參保人數(shù)之最。2021年滬惠保的保費為115元每人/每年。2021年至2024年,滬惠保穩(wěn)健運行四年,累計參保人數(shù)超2,600萬人次,三個完整的賠付年度中累計賠付金額超20.85億元,為上海市民極大減輕了就醫(yī)負擔。5.2滬惠保數(shù)據(jù)分析本節(jié)基于2021年滬惠保全量參保和理賠數(shù)據(jù)進行分析,推算出三類疾病(腫瘤,骨科疾病,心腦血管疾病)在各年齡段(0-14,15-64,65歲及以上)人口中的患病率、基本醫(yī)保的報銷總金額、商業(yè)醫(yī)療保險的報銷總金額。具體分析結(jié)果請聯(lián)系復旦安聯(lián)金融保27上海市民指具有上海市基本醫(yī)保的人口;2021年共有1,919.5萬上海市民。5.3疾病發(fā)生率推算本部分基于2021年滬惠保的報案數(shù)據(jù),外推上海市總?cè)丝诘募膊“l(fā)生率和重病率。我們將主要疾病分為腫瘤,骨科疾病,心腦血管疾病三大類,將“重病”定義為程度較重以至于獲得了商業(yè)保險賠付的情形。此處的圖2至圖4展示了2021年三類主要疾病分年齡、分性別的發(fā)生率和重病率的推算結(jié)果。三類疾病均呈現(xiàn)出發(fā)病率(重病率)隨年齡上升而明顯上升的特征,其中骨科疾病在中老年人群體中發(fā)病率最高、腫瘤次之、心腦血管疾病略低。從性別視角看,腫瘤和心腦血管疾病在中老年男性中發(fā)病率更高,而骨科疾病的老年女性發(fā)病率則遠高于男性。從重病情況看,骨科疾病一旦發(fā)生,即有較高概率為重病,觸發(fā)商保賠付;腫瘤次之,心腦血圖2腫瘤-發(fā)生率和重病率(1/100000)0圖3骨科疾病-發(fā)生率和重病率(1/100000)0圖4心腦血管疾病-發(fā)生率和重病率(1/100000)000--疾病重病率05.4預測未來:疾病發(fā)病人數(shù)、基本醫(yī)保和商業(yè)保險的賠付金額圖5展示了65歲及以上老年人群在2030年至2070年各類疾病新發(fā)病人數(shù)的預測結(jié)果,顯示各類疾病的新發(fā)病人數(shù)將在2030-2065年間呈現(xiàn)上升趨勢,到2065年新發(fā)病總?cè)藬?shù)達到頂峰,之后緩慢回落。這—回落可被圖5上海市2030-2070年65歲及以上人(萬人)心腦血管疾病新發(fā)病人數(shù)腫瘤新發(fā)病人數(shù)骨科疾病新發(fā)病人數(shù)三類疾病新發(fā)病人數(shù)圖6上海市2030-2070年65歲及以上人群各類疾病新發(fā)重病人數(shù)(萬人)心腦血管疾病新發(fā)重病人數(shù)腫瘤新發(fā)重病人數(shù)骨科疾病新發(fā)重病人數(shù)圖7和圖8展示了在不同醫(yī)療通脹情境下對果。情景A(0%通脹率)給出了相應(yīng)年份保險支出的下限,呈現(xiàn)先升后降的趨勢(在2065年達到頂峰,然后開始回落),下降的主要原因是2065年后上海市總?cè)丝跀?shù)以及老年人口數(shù)量預期出現(xiàn)下降。然而,當考慮到醫(yī)療通脹的影響時(如情景B、C、D),基本醫(yī)療保險報銷金額和商業(yè)保險的賠付總額都呈現(xiàn)出了快速的上漲(億元)6,0005,0004,0003,0002,0001,000情景A:0%通脹率情景B:3%通脹率情景C:5%通脹率情景D:7%通脹率(億元)1,000情景A:0%通脹率情景B:3%通脹率情景C:5%通脹率情景D:7%通脹率●6.1老齡化、少子化下的特定需求與健康險產(chǎn)品開發(fā)案例截至2024年,日本65歲及以上人口占比達到29.3%。與此同時,平均每個育齡婦女(15歲-49歲)生育子女的數(shù)量僅為1.15。日本長期陷入“低生育陷阱”導致獨生子女家庭比例顯著上升。在這—趨勢下,日本社會出現(xiàn)了兩大交織的結(jié)構(gòu)性問題。第—,認知癥照護需求的迅速擴大。老年人口是認知癥缺陷的主要患病人群。由于認知癥的診斷和護理費用高昂且個性化,家庭往往難以在早期診斷和及時應(yīng)對。第二,大量老年人由于收入和退休保障不足,陷入貧困,難以承擔必要的醫(yī)療與護理支出。日本厚生勞動省對全國認知癥患者數(shù)量的推算結(jié)果顯示,2025年,日本認知癥老年人患者將達到471.6萬人;而到2040年,隨著戰(zhàn)后嬰兒潮—代步入老年人群體,這—數(shù)字將進—步上升至584.2萬人,約占65歲及以上老年人口總數(shù)的15%。這意味著,到2040年,每6.7名日本老年人當中就有一位認知癥障礙患者28。認知癥障礙是—種漸進性且高度依賴照護的神經(jīng)衰退性疾病。大量的獨子化家庭也使得照護失能老人的負擔落在了—個子女的身上,使其很難兼顧工作與自己的小家庭。這導致越來越多的年輕人因為照護負擔過重被迫離職。如圖1所示,2019-2021年因照護離職率為0.1%,2022年激增至0.9%,2023年雖回落至0.7%,仍高于疫情前水平,顯示長期照護對勞動力市場的持續(xù)沖擊。圖1日本2019-2023年因照護負擔導致的離職率(%)2910doFireInsuranceCo.,Ltd阿爾茲海默癥的保險業(yè)首創(chuàng)產(chǎn)品:認知癥照護保險(Dementiacaresupportlnsurance)。該保險主要面向60歲及以上的老年人,首次診斷輕度認知障礙(Mcl)給付30萬日元,用于PET等診斷費;首次明確診斷阿爾茨海默病給付100萬日元。該產(chǎn)品同時將衛(wèi)材公司開發(fā)的認知功能數(shù)字檢查工具“腦該保險的創(chuàng)新之處在于由事后賠付轉(zhuǎn)向全程風控,既降低投保人病情惡化概率,又減少保險公司長尾賠付壓力。經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)在其2024年對日本的經(jīng)濟調(diào)查報告中指出,日本老年人的相對貧困率約為20%,顯著高于OECD國家的平均水平12.5%30。其退休前凈*工資收入其退休前凈*工資收入*“凈”收入指的是扣除稅收社保等以后拿到手OECD報告顯示,2024年日本公共養(yǎng)老金的凈替代率僅為38.7%,是OECD組織中凈替代率最低的國家之—,遠低于OECD組織62.4%的平均水平。在老年貧困的背景下,越來越多的日本老年人被迫繼續(xù)工作以維持生活。如圖2所示,根據(jù)日本總務(wù)省統(tǒng)計局勞動調(diào)查數(shù)據(jù),近十年來,日本老年人就業(yè)率持續(xù)上升。2021年起,65-69歲老年人就業(yè)率已超50%,并仍在持續(xù)增長。到2024年,65歲以上勞動者人數(shù)已達930萬人。圖2日本2012-2024年65歲以上老年人就業(yè)率(%)31●——●●●——●老年人就業(yè)類型(%)圖3顯示,截至2024年12月,76.6%的日本再就業(yè)老年人集中在非正規(guī)工作和兼職工作,印證了日本老年人的就業(yè)并非出于職業(yè)選擇,而是出于老年人就業(yè)類型(%)23.4%76.6%正式/76.6%老年人貧困現(xiàn)象嚴重、大量老年人口需要繼續(xù)工作以滿足生活所需。所以,商業(yè)健康險需要提供低成本、高覆軟銀股份有限公司(softBankInvestmentCorp的首次投保年齡為84歲及以下,可保障住院、手術(shù)和先進醫(yī)療費用,且保費較低,以每日住院給付5,000日元的方案測算,70歲男性每月只需繳納4,345日元的保費。全民健康保險制度的建立(1922-1970)日本全民健康保險制度始于1922年《健康保險法》,旨在應(yīng)對工業(yè)化帶來的公共衛(wèi)生危機,為產(chǎn)業(yè)工人提供保障。1938年引入國民健康保險(NHI),覆蓋農(nóng)民和個體經(jīng)營者,但因自愿參與導致覆蓋不足。1958年修訂法律,強制所有居民加入NHI,并于1961年實現(xiàn)全民覆蓋。1968年將患者自付比例降至30%,逐步建成以社會團結(jié)為基礎(chǔ)的全民醫(yī)保體系。醫(yī)療資源優(yōu)化與長期照護體系構(gòu)建(1970-2003)自20世紀70年代起,日本老齡化加劇,慢性病成為主要健康負擔。同時,醫(yī)療資源分布不均,農(nóng)村醫(yī)生短缺問題突出。為此,政府于1970年推行“一縣一醫(yī)學院”政策以增加醫(yī)生數(shù)量,并建立老年病醫(yī)院體系。2000年,日本引入長期護理保險制度,為老年人提供全面護理保障,應(yīng)對老齡化DPC系統(tǒng)改革階段(2003-2007)進入21世紀后,日本社會面臨的老齡化問題日益嚴峻,對醫(yī)療體系構(gòu)成巨大壓力。2003年,日本65歲及以上人口比例已突破19.0%,到2005年更是增至19.9%33。這種加速的老齡化直接導致醫(yī)療費用持續(xù)攀升,如圖4所示,2003年至2011年間,日本公共和私人醫(yī)療及長期照護支出占GDP的比例呈顯著上升趨勢,年均增長率達3.5%。圖4日本2003-2011年私人醫(yī)療及長期照護支出占GDP比重(%)34自1961年現(xiàn)行健康保險制度的基礎(chǔ)確立以來,醫(yī)療服務(wù)費用—直基于按服務(wù)收費(FFS)制度。日本的平均住院日(ALOS)遠高于其他OECD國家。如圖5所示,2002年日本急性護理床位的ALOS為22.2天,位列OECD國家第一,遠高于第二名韓國的11天。這種低效率不僅加劇了醫(yī)療財政負擔,也影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為應(yīng)對醫(yī)療效率低下和費用高 瑞士德國 該政策實施后成效顯著,2009年相對于2001年日本的人均總醫(yī)療費用減低額度為4,725美元,老年醫(yī)療保險體系調(diào)整(2008-2019)2008年前后,日本人口老齡化進入“超高齡”時期。如圖6所示,日本75歲及以上老年人群的數(shù)量急劇增加。面對超高齡化社會挑戰(zhàn),日本于2008年建立“后期高齡者醫(yī)療制度”,將75歲及以上該制度將75歲及以上人群醫(yī)療保險費用的籌集方式進行了重大調(diào)整:50%由政府財政負擔,40%由75歲以下從業(yè)人員保險費負擔,剩余10%由75歲及以上本人或地方財政075歲以上人口(萬人)占總?cè)丝诒嚷省粜鹿谝咔榕c線上診療改革(2020-2024)面對新冠疫情與深度老齡化雙重壓力,日本迅速擴大遠程診療規(guī)模,2020年至2021年具備在線初診資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)從600家增至1.6萬家。政府將在線診療納入醫(yī)保支付,并發(fā)布《全球衛(wèi)生戰(zhàn)略》,強化國內(nèi)普惠醫(yī)療與國際衛(wèi)生合作,旨在構(gòu)建更具韌性、公平可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生體系。35數(shù)據(jù)來源于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)商業(yè)健康險的發(fā)展軌跡并非孤立展開,而是深度嵌入于制度環(huán)境、政策導向與保障缺口的動態(tài)互動之中。本節(jié)沿時間軸回顧商業(yè)健康險在各個制度改革階段的適應(yīng)路徑主的附屬型保障形態(tài),逐步演進至慢病管理、護理補充等差異化產(chǎn)品體系,再到針對DPC改革、老齡化沖擊醫(yī)保補充功能與商業(yè)健康保險的起步(1922-1970)在這段時間內(nèi),日本政府通過強制雇員和居民參保,實現(xiàn)了覆蓋廣泛的基本醫(yī)療保障。商業(yè)險僅作為補充,提供低額、定額的津貼型產(chǎn)品,依賴低賠付與廣覆蓋盈利。在政府財政壓力可控的早期階段,日本政府并未大力推動商業(yè)保險的介入,這也決定了商業(yè)健康險在制度框架下的“緩慢啟動”?！翎t(yī)療資源優(yōu)化與商業(yè)健康險的突飛猛進(1970-2003)面對老齡化、慢性病高發(fā)及醫(yī)療資源不均等挑戰(zhàn),日本商業(yè)健康險轉(zhuǎn)向精細化解決方案。在提供3,000-8,000日元住院日額補貼的基礎(chǔ)上,創(chuàng)新涵蓋交通與住宿補貼。依托公共護理保險(LTCI)體系,為經(jīng)評估的中、重度失能者提供每月5-10萬日元的護理津貼及住院康復補貼,精準填補了公共保障的不足。這些創(chuàng)新產(chǎn)品憑借高續(xù)保率和穩(wěn)定的投資收益,構(gòu)建了可持續(xù)的盈利模式。這不僅使商業(yè)健康險在2003年有效保單量超2,080萬份,實現(xiàn)了可觀增長,而且填補了公共醫(yī)療的制度空白,為應(yīng)對超高DPC系統(tǒng)改革與商業(yè)健康險的再發(fā)展(2003-2007)DPC醫(yī)保支付改革雖成功縮短住院日、提升醫(yī)療效率,卻導致醫(yī)療成本向門診轉(zhuǎn)移,患者負擔加重,部分自費項目比例高達50%-60%,這為商業(yè)健康險創(chuàng)造了市場機遇。面對新需求,保險公司推出兩類創(chuàng)新產(chǎn)品:這些產(chǎn)品運用精細化核保、數(shù)字化風控及模塊化設(shè)計,有效控制賠付、維持利潤,填補了DPC模式下的保障空白,為患者提供了關(guān)鍵的經(jīng)濟緩沖。老齡化社會與商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)(2008-2019)面對公共醫(yī)保體系在認知障礙早期干預、長期護理支持、住院每日津貼以及先進醫(yī)療自付費用等方面的保障非常不足的情況,商業(yè)健康險精準推出認知癥與長期護理補充保險、小額短期醫(yī)療與慢性認知癥護理險提供30-100萬日元的—次性確診津貼和50萬-100萬日元的護理補貼,并配0.2%-0.5%的極低年費率,提供住院津貼及0.1%-0.5%的附加費率,為家庭在職成員提這三類健康險產(chǎn)品緊扣“公共覆蓋不足”的核心矛盾,通過差異化產(chǎn)品設(shè)計精準填補公共體系空白,構(gòu)建了可持續(xù)的承保利潤與利差收益,不僅為保險公司創(chuàng)造盈利,也為日本醫(yī)療新冠疫情和后疫情時代商業(yè)健康險的發(fā)展(2020-2024)新冠疫情與老齡化趨勢使日本醫(yī)療體系面臨重壓。商業(yè)健康保險借此快速轉(zhuǎn)型,通過三類創(chuàng)新發(fā)揮綜上,日本的商業(yè)健康險模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的“收保費-賠付差”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺?wù)平臺+健康干預+保險支付”的一體化體系,成為推動醫(yī)療系統(tǒng)可持續(xù)與個性化發(fā)展的重要力量。●7.1DRG/Dlp改革的背景與簡況隨著人口老齡化進程的加速、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及居民健康需求的增長,傳統(tǒng)“按項目付費”的醫(yī)保支付模式的弊端開始日益顯現(xiàn),醫(yī)療費用持續(xù)過快增長。圖1顯示中國衛(wèi)生總費用從2014年的35,379億元飆升至2023年的90,576億元,年均增長率近10%;直接醫(yī)療費用37也從2014年的22,713億元增至2023年的56,807億元?？焖僭鲩L折射的是醫(yī)?；鹁薮蟮闹Ц秹毫蛯ζ淇沙掷m(xù)性的挑戰(zhàn);核心矛盾在于收支增速不匹配,基金使用效率有待提升。而與此同時,患者的醫(yī)療費用負擔亦日益加重。02014201520162017201820192020202120222023基本醫(yī)保基金支出(億元)衛(wèi)生總費用(億元)個人衛(wèi)生支出(億元)商業(yè)健康險賠付總額(億元)基本醫(yī)?；鹬С?億元)衛(wèi)生總費用(億元)個人衛(wèi)生支出(億元)面對人口老齡化和醫(yī)療費用快速增長,中國自2021年啟動DRG/DIP支付方式改革,目標是由“按項目付費”向“按病種/診斷相關(guān)分組付費”轉(zhuǎn)變,以提升醫(yī)保基金使用效率、規(guī)范診療行為并抑制過度醫(yī)療。DRGDRG一疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisReIatedGroups)是—種將患者住院病例根據(jù)診斷、并發(fā)癥、年齡、性別以及住院期間進行的醫(yī)療程序等因素,按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則進行分類的分組方案。定—個打包支付標準,而非按患者實際接受的每項服務(wù)付費。這種支付方式旨在通過預設(shè)支付金額,鼓勵醫(yī)院提高效率、縮短住院時間、降低治療成本,從而避免不必要的收費和過度醫(yī)療。DlpDlp一按病種分值(Diagnosis-lnterventionpacket)按照“主要診斷+主要操作”規(guī)則將病例聚類成組,形成“一診斷、一操作、一病種”的組合。DIP付截至2025年4月,DRG/DIP基本實現(xiàn)全國覆蓋,191個統(tǒng)籌地區(qū)實施DRG付費、200個實施DIP付費,符合條件的醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率達100%,病種覆蓋率達95%,醫(yī)?；鸶采w率達80%39。37“直接醫(yī)療費用”指基本醫(yī)?；鹬С觥⑸虡I(yè)健康保險賠付支出、個人醫(yī)療自付支出三者之和。38數(shù)據(jù)來源:國家衛(wèi)生健康委《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。7.2其它國家DRG/Dlp改革的經(jīng)驗與啟示DRG/DIP醫(yī)療支付方式并非我國首創(chuàng)。自上世紀80年代誕生以來,其已在全球40多個國家和地區(qū)得到了推廣美國是DRG的發(fā)源地,于1983年首次將之應(yīng)用于Medicare,并迅速在全國推廣。DRG改革使Medicare費用支出的增長率從改革前的每年約16.5%降至改革后的每年約9.2%40。德國于2004年全面引入G-DRG系統(tǒng)。該系統(tǒng)引入后,病人的平均住院時間從2003年的8.9天降低至2017年在其它國家的改革實踐中出現(xiàn)的最重要的—點經(jīng)驗教訓是“異化行為”的普遍性:研究表明,DRG改革在控費、增效的同時,可能引起醫(yī)院為控制成本而減少必要的醫(yī)療服務(wù),導致醫(yī)療護理不足、醫(yī)療質(zhì)量下降;此外,醫(yī)院也可能通過編碼高編(將患者更多分配至更嚴重的疾病分組)獲得更高的收入42。7.3中國DRG/Dlp改革的總體影響分析在DRG/DIP付費模式下,醫(yī)療機構(gòu)的收入不再直接與提供的醫(yī)療項目數(shù)量掛鉤,而是基于病種的預設(shè)支付標準。這種機制促使醫(yī)院從“增收驅(qū)動”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀掘?qū)動”,即在收入封頂?shù)那疤嵯?通過優(yōu)化和降低成本來獲得合理效益。這促使醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部成本患者就醫(yī)體驗與費用負擔的改善DRG/DIP改革普遍減輕了患者的醫(yī)療費用負擔,簡化了診療流程并提升了其規(guī)范性和透明性,提升了就醫(yī)的便利性。例如,浙江省在實施DRG付費后,推動了檢查檢驗結(jié)果全省范圍內(nèi)互認,從而節(jié)約了大量不必要的檢查檢驗費用。DRG/DIP改革推動了中國醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的標準化,以大數(shù)據(jù)技術(shù)為依托的智能化監(jiān)管體系得到建立和逐步完善,提高了對違規(guī)行為定位的精準度和執(zhí)法效率。2020,3(12):e2028470.DRGDRG/DIP改革在帶來積極效應(yīng)的同時,也可能引發(fā)“異化行為”,導致患者的就醫(yī)體驗和醫(yī)療質(zhì)量的下降,以及總體醫(yī)療費用的上升43。這些行為可能導致治療不足或質(zhì)量下降,影響患者康復進度,增加患者再入院率和院內(nèi)感染同時,為保證收益,醫(yī)療機構(gòu)可能“挑選病人”,傾向于收治輕癥或“結(jié)余率”高的病種,導致重癥患者得不到及時有效的救治,影響醫(yī)療公平性。醫(yī)療機構(gòu)為獲得更高的利潤可能進行“過度醫(yī)療”,即為提高病組權(quán)重而進行不必要的檢查治療。也有可能采取“分解住院”的方式,將一次連續(xù)治療拆分為多次住院,增加患者就醫(yī)為獲取額外收益,醫(yī)療機構(gòu)可能出現(xiàn)“費用轉(zhuǎn)嫁”,將住院期間的檢查、藥品等費用轉(zhuǎn)嫁至門診或要求患者自費購買,從而增加患者的實際經(jīng)濟負擔。7.4中國DRG/DIP改革對商業(yè)健康保險的影響7.4.1總體影響分析DRG/DIP改革推動了國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的全面落地和標準化,形成了標準化診療與費用數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)為保險公司提供了前所未有的、精精準地識別和管理風險,助力其開發(fā)針對特定疾病、特定人群(如帶病人群)、特定醫(yī)療服務(wù)(如創(chuàng)新技術(shù))的保險產(chǎn)品。這種數(shù)據(jù)驅(qū)動的精準化將顯著提升商業(yè)健康保險的市場隨著DRG/DIP改革的推進,基本醫(yī)保的支付將進-步標準化,對于超出病組(病種)支付標準的高額醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險將無法覆蓋,高值創(chuàng)新藥,