醫(yī)院感染管理與防控流程指導醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務的安全性和有效性。本指導旨在構(gòu)建科學、系統(tǒng)、可操作的醫(yī)院感染防控體系，規(guī)范各項操作流程，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風險，保護患者、醫(yī)護人員及其他相關(guān)人員的健康。一、總則（一）指導思想以患者為中心，堅持“預防為主、科學防控”的原則，將醫(yī)院感染防控理念融入醫(yī)療活動的全過程、各環(huán)節(jié)。通過健全組織架構(gòu)、完善制度規(guī)范、強化監(jiān)測預警、落實防控措施、加強培訓考核等手段，持續(xù)提升醫(yī)院感染管理水平。（二）適用范圍本指導適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門以及所有在院人員，包括但不限于醫(yī)務人員、患者、陪護人員、實習進修人員及其他外來人員。二、組織體系與職責分工（一）組織架構(gòu)醫(yī)院應成立由院長或分管副院長牽頭的醫(yī)院感染管理委員會，下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）作為日常辦事機構(gòu)。各臨床科室、醫(yī)技科室應設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及感控兼職醫(yī)師、護士組成。（二）職責分工1.醫(yī)院感染管理委員會：負責審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)劃，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院感染防控工作，定期召開會議，研究解決重大問題。2.醫(yī)院感染管理科（專職人員）：負責擬定和實施醫(yī)院感染管理計劃，開展感染監(jiān)測、風險評估、技術(shù)指導、教育培訓、質(zhì)量控制與監(jiān)督檢查，參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置。3.科室感染管理小組：負責本科室醫(yī)院感染管理制度的落實，開展日常監(jiān)測與自查，及時上報感染病例和暴發(fā)事件，組織科內(nèi)培訓與學習。4.全體醫(yī)務人員：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項規(guī)章制度和操作流程，落實個人防護措施，主動參與感染監(jiān)測與報告，是醫(yī)院感染防控的直接執(zhí)行者和第一責任人。三、醫(yī)院感染監(jiān)測與預警（一）監(jiān)測內(nèi)容與方法1.全面綜合性監(jiān)測：定期對住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成、高危因素等進行監(jiān)測分析。2.目標性監(jiān)測：針對重點部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、血液透析中心等）、重點人群（如免疫功能低下患者）、重點操作（如手術(shù)、中心靜脈置管、呼吸機使用、導尿管留置等）開展目標性監(jiān)測，收集感染率、病原菌分布及耐藥性等數(shù)據(jù)。3.暴發(fā)監(jiān)測：關(guān)注短時間內(nèi)同一科室或不同科室出現(xiàn)的同類感染病例，或某一特定病原體引起的感染病例增多情況。4.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：定期對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒滅菌物品等進行微生物學監(jiān)測。（二）數(shù)據(jù)收集與分析指定專人負責醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、上報工作。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS）等技術(shù)手段，提高監(jiān)測效率與準確性。定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析，形成報告，為制定防控措施提供依據(jù)。（三）預警與反饋建立醫(yī)院感染風險預警機制，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的高風險因素、異常趨勢或潛在暴發(fā)信號，及時向相關(guān)科室和醫(yī)院感染管理委員會報告，并反饋監(jiān)測結(jié)果與改進建議。四、醫(yī)院感染防控基本流程與措施（一）標準預防標準預防是針對所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施，是醫(yī)院感染防控的基石。1.手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生指征（如接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液體液后等），掌握“七步洗手法”，根據(jù)情況選擇流動水洗手或使用速干手消毒劑。2.個人防護用品（PPE）的正確使用：根據(jù)操作可能產(chǎn)生的風險，正確選擇和佩戴口罩、帽子、手套、護目鏡/防護面屏、隔離衣、防護服等。3.呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀：醫(yī)務人員和患者咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮蓋口鼻，接觸呼吸道分泌物后立即執(zhí)行手衛(wèi)生。4.安全注射：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管一用一消毒”，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。5.環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境清潔，對高頻接觸表面進行定期清潔與消毒。6.醫(yī)療廢物管理：按照類別將醫(yī)療廢物分類收集、包裝、標識、轉(zhuǎn)運和處置。（二）額外預防（基于傳播途徑的預防）在標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原體的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應的額外預防措施。1.接觸傳播疾病的預防：對確診或疑似通過接觸傳播的感染患者，應實施接觸隔離，如戴手套、穿隔離衣，限制患者活動范圍，專用儀器設(shè)備等。2.飛沫傳播疾病的預防：對確診或疑似通過飛沫傳播的感染患者，應實施飛沫隔離，如患者佩戴外科口罩，醫(yī)務人員在近距離接觸時佩戴醫(yī)用外科口罩及護目鏡/防護面屏，保持社交距離。3.空氣傳播疾病的預防：對確診或疑似通過空氣傳播的感染患者，應實施空氣隔離，如將患者安置在負壓病房，醫(yī)務人員佩戴醫(yī)用防護口罩，必要時穿防護服、戴護目鏡/防護面屏等。（三）重點環(huán)節(jié)防控1.清潔、消毒與滅菌：*嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌流程，確保達到相應的衛(wèi)生學標準。*選擇合適的消毒滅菌方法和產(chǎn)品，遵循產(chǎn)品使用說明及相關(guān)規(guī)范。*加強對消毒滅菌效果的監(jiān)測與質(zhì)量控制。2.手術(shù)部位感染防控：*術(shù)前：完善皮膚準備，合理使用抗菌藥物預防性應用，控制血糖，縮短術(shù)前住院時間。*術(shù)中：嚴格無菌操作，維持患者正常體溫，加強手術(shù)人員手衛(wèi)生，確保手術(shù)器械滅菌合格。*術(shù)后：規(guī)范傷口護理，監(jiān)測感染征象。3.導管相關(guān)感染防控：包括中心靜脈導管、導尿管、氣管插管/切開等，核心是嚴格掌握置管指征，嚴格無菌操作置管，加強日常維護與監(jiān)測，盡早拔管。4.多重耐藥菌感染防控：加強監(jiān)測與報告，實施接觸隔離，合理使用抗菌藥物，加強手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，防止交叉?zhèn)鞑ァ＃ㄋ模┲攸c部門感染防控手術(shù)室、ICU、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科、消毒供應中心等重點部門，應根據(jù)其功能特點和感染風險，制定并落實更為嚴格的專項感染防控措施。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）暴發(fā)的識別與報告科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應立即向醫(yī)院感染管理科和科室負責人報告。醫(yī)院感染管理科核實后，按規(guī)定程序向醫(yī)院領(lǐng)導及上級衛(wèi)生行政部門報告。（二）暴發(fā)的調(diào)查與控制1.成立調(diào)查組：明確調(diào)查目的、方法和分工。2.病例定義與核實：確定疑似病例、可能病例和確診病例的定義，核實病例診斷。3.流行病學調(diào)查：調(diào)查病例的發(fā)病時間、地點、人群分布，查找共同暴露因素和傳播途徑。4.實驗室檢測：對病例標本、環(huán)境樣本等進行病原學檢測，明確病原體。5.控制措施：立即采取隔離患者、加強手衛(wèi)生、強化清潔消毒、暫停相關(guān)診療操作等控制措施，防止疫情擴散。6.總結(jié)報告：疫情控制后，對暴發(fā)事件進行總結(jié)分析，評估控制效果，提出改進措施。六、培訓、考核與持續(xù)改進（一）培訓與教育定期對全體醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染防控知識和技能的培訓，內(nèi)容包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、標準預防、手衛(wèi)生、消毒滅菌、職業(yè)暴露防護、抗菌藥物合理使用等。新上崗人員、進修實習人員必須接受崗前培訓。（二）考核與評估將醫(yī)院感染防控知識和技能納入醫(yī)務人員的日?？己撕屠^續(xù)教育體系，定期進行理論和操作考核，評估培訓效果。（三）質(zhì)量控制與持續(xù)改進建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標體系，定期開展監(jiān)督檢查和自我評價。對發(fā)現(xiàn)的問題進行原因分析，制定整改措施，跟蹤整改效果，形成“監(jiān)測-反饋-改進-再監(jiān)測”的持續(xù)