2025年醫(yī)保培訓試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》，用人單位應當自用工之日起多少個工作日內(nèi)為職工辦理醫(yī)保參保登記？A.5個工作日B.10個工作日C.15個工作日D.30個工作日2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準中，個人繳費與財政補助的比例原則上不低于：A.1:2B.1:3C.1:4D.1:53.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年職工醫(yī)保門診慢特病起付標準為800元，政策范圍內(nèi)報銷比例為75%。參保人王某年度內(nèi)門診慢特病累計發(fā)生政策范圍內(nèi)費用5000元，其需個人自付金額為：A.800元B.1550元C.1200元D.1850元4.2025年異地就醫(yī)直接結算政策中，參保人未辦理異地就醫(yī)備案但因急診住院的，其報銷比例較備案人員降低多少個百分點？A.5%B.10%C.15%D.20%5.醫(yī)保電子憑證的核心功能不包括：A.醫(yī)保身份識別B.線上醫(yī)保支付C.藥品價格查詢D.參保信息修改6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪類費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？A.符合診療規(guī)范的住院手術費B.交通事故中第三方責任方已賠付的醫(yī)療費C.經(jīng)備案的異地門診慢性病費用D.國家醫(yī)保談判藥品費用7.2025年全面實施的DRG支付方式中，分組的核心變量是：A.患者年齡B.住院天數(shù)C.主要診斷和手術操作D.醫(yī)院等級8.國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整中，新增藥品的評審周期原則上不超過：A.半年B.1年C.2年D.3年9.定點零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理時，需至少配備幾名取得執(zhí)業(yè)藥師資格或藥學專業(yè)技術職稱的藥學技術人員？A.1名B.2名C.3名D.4名10.醫(yī)保行政部門對欺詐騙保行為實施行政處罰的時效為：A.1年B.2年C.3年D.5年11.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革后，單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶的比例統(tǒng)一調(diào)整為不超過：A.本人繳費基數(shù)的1%B.本人繳費基數(shù)的2%C.單位繳費總額的20%D.單位繳費總額的30%12.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的：A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%13.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，對定點醫(yī)療機構的現(xiàn)場檢查覆蓋率每年不低于：A.20%B.30%C.40%D.50%14.國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品的約定采購量原則上不低于醫(yī)療機構上年度同類藥品采購量的：A.50%B.60%C.70%D.80%15.DIP支付方式中，“DIP”的全稱是：A.按病種分值付費B.按疾病診斷相關分組付費C.按人頭付費D.按服務單元付費16.醫(yī)保電子憑證的生成依據(jù)是：A.身份證號B.醫(yī)?？ㄌ朇.社會保障號碼D.手機號碼17.參保人員因重復參保需辦理退費的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分原則上應在多長時間內(nèi)完成退費？A.15個工作日B.30個工作日C.45個工作日D.60個工作日18.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”的報銷規(guī)則是：A.全額納入報銷范圍B.個人先自付10%后納入報銷C.個人先自付20%后納入報銷D.由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定自付比例19.定點醫(yī)療機構存在“掛床住院”行為的，醫(yī)保行政部門可處騙取金額幾倍的罰款？A.1-2倍B.2-5倍C.5-10倍D.10倍以上20.2025年醫(yī)保信息化建設中，“醫(yī)保電子憑證”的應用覆蓋率需達到：A.80%B.85%C.90%D.95%二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、錯選、漏選均不得分）1.參保人員在基本醫(yī)療保險中享有的權利包括：A.查詢個人醫(yī)保繳費記錄B.要求定點醫(yī)療機構優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品C.對醫(yī)保經(jīng)辦機構的處理決定申請行政復議D.重復參保以獲取多重保障2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的資助參保對象包括：A.特困人員B.最低生活保障家庭成員C.重度殘疾人（一級、二級）D.靈活就業(yè)人員3.職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內(nèi)容包括：A.個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的門診費用B.提高門診統(tǒng)籌基金支付比例C.降低門診慢特病起付標準D.個人賬戶余額可繼承4.異地就醫(yī)直接結算“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”流程中，備案的有效方式包括：A.線上通過國家醫(yī)保服務平臺APP備案B.線下到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構備案C.住院后由醫(yī)療機構代為補辦備案D.撥打參保地12393熱線備案5.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的主要方式包括：A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.智能審核6.國家組織藥品集中帶量采購遵循的原則包括：A.招采合一B.量價掛鉤C.公平競爭D.保障供應7.DIP支付方式的特點包括：A.基于大數(shù)據(jù)計算病種分值B.實行總額預算管理C.鼓勵醫(yī)療機構控制成本D.適用于所有住院病例8.醫(yī)保信息化建設的關鍵技術支撐包括：A.區(qū)塊鏈B.大數(shù)據(jù)C.人工智能D.5G通信9.定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后應履行的義務包括：A.嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄B.為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務C.按規(guī)定上傳醫(yī)保結算數(shù)據(jù)D.拒絕為未持醫(yī)保憑證的參保人員提供服務10.以下屬于欺詐騙取醫(yī)保基金的行為有：A.定點藥店將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品結算B.參保人員冒用他人醫(yī)保電子憑證就醫(yī)C.醫(yī)療機構虛記住院天數(shù)套取醫(yī)?；餌.醫(yī)生為參保人員開具超量處方三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.職工基本醫(yī)療保險參保人員斷繳3個月內(nèi)補繳的，斷繳期間的醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷。（）2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與財政補助相結合的籌資方式，財政補助標準每年固定不變。（）3.2025年職工醫(yī)保門診慢特病病種數(shù)量原則上不少于25種。（）4.異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構均可直接結算。（）5.醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保局統(tǒng)一生成，具有唯一性，可跨地區(qū)通用。（）6.參保人員因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。（）7.DRG支付方式下，醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于病種支付標準的部分由基金全額支付，超支部分由醫(yī)療機構承擔。（）8.國家醫(yī)保藥品目錄實行“動態(tài)調(diào)整”，原則上每年調(diào)整一次，調(diào)入藥品需經(jīng)過專家評審、談判等程序。（）9.定點零售藥店可以憑參保人員提供的紙質(zhì)處方或電子處方直接結算醫(yī)保費用，無需審核處方有效性。（）10.對欺詐騙保行為的行政處罰，自行為發(fā)生之日起超過5年未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰。（）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：參保人張某，男，45歲，某市職工醫(yī)保參保人員（連續(xù)繳費滿5年）。2025年3月因工作調(diào)動中斷繳費，4月新單位為其補繳3月費用，5月張某因突發(fā)急性闌尾炎住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用12000元。該市職工醫(yī)保起付標準為1000元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%（起付線以上部分）。問題：張某5月住院費用能否通過醫(yī)保報銷？若能，計算其需個人自付金額；若不能，說明理由。案例2：2025年6月，醫(yī)保行政部門對某定點零售藥店開展檢查，發(fā)現(xiàn)該藥店存在以下行為：①將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品（售價200元）以“維生素C片”（醫(yī)保甲類藥品，售價50元）的名義結算；②為參保人李某開具虛假購藥記錄，涉及醫(yī)?；?500元。問題：該藥店的行為是否構成欺詐騙保？若構成，應如何處理？五、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在籌資機制上的主要差異。2.簡述職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革的核心內(nèi)容及政策目標。3.異地就醫(yī)直接結算“四統(tǒng)一”原則的具體內(nèi)容是什么？4.DRG/DIP支付方式改革的主要目標及對醫(yī)療機構的影響有哪些？5.簡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“雙隨機一公開”制度的含義及實施意義。參考答案一、單項選擇題1-5：CABDD6-10：BCBAB11-15：ABBCA16-20：CBABC二、多項選擇題1.ABC2.ABC3.ABD4.ABD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判斷題1.√（根據(jù)《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》，斷繳3個月內(nèi)補繳的，斷繳期間費用可補報）2.×（財政補助標準每年根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平動態(tài)調(diào)整）3.√（2025年醫(yī)保重點任務要求慢特病病種不少于25種）4.×（需選擇備案地的具體定點醫(yī)療機構）5.√（國家醫(yī)保局統(tǒng)一管理，全國通用）6.√（《社會保險法》規(guī)定自殺、自殘費用不納入支付范圍）7.×（DRG實行“結余留用、超支自負”，但超支部分可按協(xié)議分擔）8.√（《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄管理暫行辦法》規(guī)定每年調(diào)整）9.×（需審核處方的有效性、合理性）10.√（《行政處罰法》規(guī)定一般違法行為追溯期為2年，涉及公民生命健康安全的為5年）四、案例分析題案例1：張某5月住院費用可以報銷。根據(jù)《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》，職工醫(yī)保斷繳3個月內(nèi)（含）補繳的，視為連續(xù)參保，斷繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷。計算個人自付金額：起付線1000元由個人承擔；起付線以上部分：12000-1000=11000元；統(tǒng)籌基金支付：11000×85%=9350元；個人自付：1000+（11000-9350）=2650元。案例2：該藥店的行為構成欺詐騙保。行為①屬于“串換藥品”，將非醫(yī)保藥品偽造成醫(yī)保藥品結算；行為②屬于“虛構購藥記錄”，騙取醫(yī)?；?。處理措施：（1）責令退回騙取的基金，計算金額為200（保健品）-50（實際藥價）+1500=1650元；（2）處騙取金額2-5倍罰款（1650×2=3300元至1650×5=8250元）；（3）由醫(yī)保經(jīng)辦機構暫停其醫(yī)保結算3-12個月；（4）情節(jié)嚴重的，解除醫(yī)保服務協(xié)議；（5）涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。五、簡答題1.主要差異：（1）籌資主體：職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳納，居民醫(yī)保由個人繳費和財政補助構成；（2）繳費標準：職工醫(yī)保按繳費基數(shù)比例繳納（單位6%左右，個人2%左右），居民醫(yī)保實行年度定額繳費（2025年個人繳費約380元，財政補助約640元）；（3）繳費年限：職工醫(yī)保需累計繳滿20-30年（各地不同）可享受退休待遇，居民醫(yī)保需終身繳費；（4）待遇水平：職工醫(yī)保報銷比例（住院約85%）高于居民醫(yī)保（住院約70%）。2.核心內(nèi)容：（1）個人賬戶改革：單位繳費部分不再劃入個人賬戶（或降低劃入比例），全部計入統(tǒng)籌基金；（2）門診共濟保障：建立健全職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，提高門診費用報銷比例（2025年不低于50%）；（3）個人賬戶使用范圍拓展：可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費用及參加居民醫(yī)保的個人繳費。政策目標：增強門診保障能力，實現(xiàn)從“個人積累”向“互助共濟”轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。3.“四統(tǒng)一”原則：（1）統(tǒng)一備案流程：全國范圍內(nèi)實行標準化的異地就醫(yī)備案程序；（2）統(tǒng)一待遇政策：執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（藥品、診療項目、服務設施），執(zhí)行參保地規(guī)定的起付線、支付比例、最高支付限額；（3）統(tǒng)一信息系統(tǒng)：依托國家醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；（4）統(tǒng)一管理服務：建立跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管機制，確保直接結算服務質(zhì)量。4.主要目標：（1）控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩唬?）引導醫(yī)療機構合理診療，規(guī)范醫(yī)療行為；（3）推動分級診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。對醫(yī)療