2025年護士執(zhí)業(yè)資格考試題庫（內(nèi)科護理學專項）內(nèi)科護理學護理文件書寫試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.護理文件作為重要的法律文書，其主要作用不包括？A.記錄患者病情變化和治療護理過程B.為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)C.是評價護理質量的重要標準D.直接指導患者康復鍛煉2.體溫單上，每日體溫欄內(nèi)相鄰兩次體溫點之間的時間間隔應為？A.不少于4小時B.不少于6小時C.不少于8小時D.任意時間間隔均可3.護理記錄中描述患者“意識模糊，對答不切題”，這種記錄方式主要體現(xiàn)了護理文件書寫的哪項原則？A.客觀性B.主觀性C.完整性D.簡潔性4.關于特別護理記錄單的描述，下列說法錯誤的是？A.應根據(jù)患者病情變化隨時記錄B.主要記錄患者生命體征、出入量、病情動態(tài)及特殊處理措施C.由醫(yī)師和護士共同書寫D.是危重患者搶救時重要的交班工具5.醫(yī)囑執(zhí)行單上，對于需要長期執(zhí)行的醫(yī)囑（如藥物），執(zhí)行護士在執(zhí)行后應？A.僅在醫(yī)囑上簽名B.在執(zhí)行單上簽名，并在相應欄位打勾C.不必簽名D.需請醫(yī)師再次確認后簽名6.護理文件書寫要求字跡工整、清晰，不得使用不易辨認的書寫工具，主要是為了？A.方便患者閱讀B.體現(xiàn)專業(yè)性C.確保信息傳遞準確無誤D.避免法律糾紛7.以下哪項內(nèi)容不屬于出院小結中通常需要包含的信息？A.患者出院診斷B.住院期間主要治療和護理措施C.出院后康復指導建議D.患者親屬的感謝信8.當患者病情突然發(fā)生變化時，護理記錄應遵循的首要原則是？A.完整性B.規(guī)范性C.及時性D.保密性9.關于護理記錄中縮寫的使用，下列說法正確的是？A.可以使用醫(yī)院內(nèi)部自定的、未經(jīng)統(tǒng)一規(guī)范的縮寫B(tài).應使用國家統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)學和護理術語縮寫C.只要患者和醫(yī)護人員都理解即可隨意使用D.英文縮寫必須附帶中文全稱首次出現(xiàn)時10.需要長期臥床的心力衰竭患者，護理記錄中出入量的測量和記錄應特別強調(diào)？A.每日測量次數(shù)B.液體種類C.準確記錄24小時總量，尤其是隱性失水D.記錄時間11.護理記錄中描述患者“血壓持續(xù)升高，表情焦慮”，這句話主要體現(xiàn)了護理文件書寫的？A.客觀性原則B.綜合性原則（結合主觀與客觀）C.評價性原則D.時效性原則12.書寫護理記錄時，發(fā)現(xiàn)前一條記錄有筆誤需要修改，正確的做法是？A.使用涂改液直接涂改B.劃掉錯誤部分，在旁邊重新書寫正確內(nèi)容，并在修改處簽名和日期C.刪除整行記錄D.由他人代為修改13.護理文件保管期間，對于涉及患者隱私的內(nèi)容，應遵循的原則是？A.公開透明B.任意人員可閱C.嚴格保密D.只需告知患者本人14.在體溫單的“特殊記錄”欄內(nèi)，通常記錄的是？A.每日最高、最低體溫B.生命體征的動態(tài)變化或其他需要重點提示的情況C.醫(yī)囑信息D.護理措施執(zhí)行情況15.針對糖尿病患者的護理記錄，以下哪項內(nèi)容是特別重要的？A.每日食譜記錄B.血糖監(jiān)測結果及時間C.體重變化情況D.患者對疾病知識的掌握程度二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.護理文件是護士專業(yè)能力的唯一體現(xiàn)。（）2.醫(yī)囑執(zhí)行單只需記錄口頭醫(yī)囑的執(zhí)行情況。（）3.特別護理記錄單適用于所有住院患者。（）4.護理記錄中的簽名僅代表個人，不體現(xiàn)團隊協(xié)作。（）5.護理文件書寫無需考慮法律問題。（）6.體溫單上的“三基體溫”欄記錄的是基礎體溫。（）7.護理記錄中出現(xiàn)“患者精神狀態(tài)好”這類描述是允許的。（）8.電子護理文件的書寫規(guī)范與紙質文件基本一致。（）9.出院小結的書寫主要由負責醫(yī)師完成。（）10.護理記錄的連續(xù)性是指同一患者的護理記錄應在不同時間段保持一致性和關聯(lián)性。（）三、簡答題1.簡述書寫護理文件應遵循的基本原則。2.列舉三種內(nèi)科常見疾病護理記錄中需要重點記錄的內(nèi)容。3.說明體溫單上“大便”、“出入量”欄目的記錄要求。四、案例分析題患者，男，68歲，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院。護士在小結本班次護理記錄時發(fā)現(xiàn)以下內(nèi)容：“患者呼吸困難較前好轉，遵醫(yī)囑給予吸入藥物治療后緩解”。請分析該記錄片段存在的問題，并提出修改建議。試卷答案一、選擇題1.D解析思路：護理文件的作用是記錄、溝通、法律依據(jù)、質量評價等，直接指導患者康復鍛煉屬于康復指導范疇，而非護理文件本身的作用。2.B解析思路：體溫單設計要求相鄰兩次體溫記錄點的時間間隔一般不少于6小時，以反映體溫的規(guī)律性變化。3.B解析思路：描述患者意識狀態(tài)“意識模糊，對答不切題”是護士通過觀察得出的判斷和描述，屬于主觀信息，但記錄方式本身并未違反客觀性原則，而是在記錄內(nèi)容上包含了主觀判斷。4.C解析思路：特別護理記錄單由護士根據(jù)患者病情變化隨時書寫，主要反映危重患者的動態(tài)情況；醫(yī)師負責診斷和開具醫(yī)囑，但不直接書寫此記錄單。5.B解析思路：醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑后記錄確認的憑證，要求在執(zhí)行欄簽名并在相應位置打勾，以示完成。6.C解析思路：要求字跡工整清晰是為了確保所有醫(yī)護人員能夠準確無誤地讀取記錄內(nèi)容，避免信息傳遞錯誤導致醫(yī)療差錯。7.D解析思路：出院小結通常包含出院診斷、治療護理過程、康復指導等客觀信息，患者的感謝信屬于個人情感表達，不屬于護理文件記錄范疇。8.C解析思路：病情突然變化時，最首要的是及時記錄變化情況，為后續(xù)搶救和治療提供依據(jù)，體現(xiàn)及時性原則。9.B解析思路：護理記錄書寫應規(guī)范，優(yōu)先使用國家統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)學和護理術語縮寫，以確保信息的標準化和準確性。10.C解析思路：心力衰竭患者需嚴格控制液體入量，因此準確記錄24小時出入量，特別是尿量、隱性失水（如呼吸道失水）等，至關重要。11.B解析思路：記錄中既描述了患者生命體征的變化（客觀），也描述了患者的主觀感受（焦慮，主觀），體現(xiàn)了對病情的綜合性反映。12.B解析思路：護理文件書寫要求規(guī)范，修改時應用紅筆劃去錯誤部分，并在旁邊寫明正確內(nèi)容，簽名并注明修改日期，保證記錄的準確性和可追溯性。13.C解析思路：護理文件包含大量患者隱私信息，如病情、家族史、檢查結果等，必須嚴格保密，保護患者隱私權。14.B解析思路：體溫單“特殊記錄”欄用于標記體溫曲線的異常波動點、特殊情況（如發(fā)冷、發(fā)熱、抽搐、出入量異常等）或其他需要特別關注的信息。15.B解析思路：血糖監(jiān)測是糖尿病管理核心環(huán)節(jié)，其結果及監(jiān)測時間對于評估病情、調(diào)整治療方案至關重要，是護理記錄中的重點內(nèi)容。二、判斷題1.×解析思路：護理文件是護士專業(yè)能力的重要體現(xiàn)，但不是唯一體現(xiàn)，還包括臨床操作技能、溝通能力、人文關懷等多個方面。2.×解析思路：醫(yī)囑執(zhí)行單主要用于記錄已開具的書面醫(yī)囑的執(zhí)行情況，口頭醫(yī)囑需先由醫(yī)師開具書面醫(yī)囑后方可執(zhí)行并記錄。3.×解析思路：特別護理記錄單專為病情危重、復雜或特殊患者設立，并非所有住院患者都需要。4.×解析思路：護理記錄是團隊合作的產(chǎn)物，記錄內(nèi)容反映了醫(yī)護人員的協(xié)作情況，簽名代表對所記錄內(nèi)容的負責，體現(xiàn)了團隊協(xié)作精神。5.×解析思路：護理文件具有法律效力，規(guī)范書寫是履行法律職責的要求，與法律問題密切相關。6.×解析思路：體溫單“三基體溫”欄記錄的是每日凌晨0點的體溫，而非基礎體溫（睡眠8小時以上、靜臥、未受外界環(huán)境溫度影響時的體溫）。7.√解析思路：在護理記錄中描述患者的主觀感受和狀態(tài)，如“患者精神狀態(tài)好”，只要描述客觀、真實，是允許的，有助于全面反映病情。8.√解析思路：電子護理文件和紙質文件在記錄的目的、基本要素、書寫原則、法律法規(guī)要求等方面具有一致性，主要區(qū)別在于載體和形式。9.×解析思路：出院小結通常由負責患者治療和護理的護士在患者出院前書寫完成，并需醫(yī)師審閱確認。10.√解析思路：護理記錄的連續(xù)性要求不同時間段的記錄相互關聯(lián)，反映病情的動態(tài)變化和治療的連續(xù)過程，保證信息完整和連貫。三、簡答題1.簡述書寫護理文件應遵循的基本原則。解析思路：回答應包含客觀性（記錄事實）、及時性（隨時記錄）、準確性（數(shù)據(jù)、事實準確）、完整性（要素齊全）、規(guī)范性（格式、術語、簽名符合要求）、保密性（保護患者隱私）等核心原則。2.列舉三種內(nèi)科常見疾病護理記錄中需要重點記錄的內(nèi)容。解析思路：結合內(nèi)科常見病特點，回答應包含：①呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ鏑OPD）需重點記錄呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無呼吸困難、發(fā)紺情況、氧療措施及效果、痰液顏色、量、性質等；②心血管疾病（如心衰）需重點記錄生命體征（血壓、心率、心律、呼吸）、水腫情況（部位、程度）、尿量、出入量、心臟雜音、治療藥物反應等；③糖尿病需重點記錄血糖監(jiān)測結果及時間、飲食情況、胰島素/藥物使用情況、低血糖癥狀與處理、足部皮膚情況等。3.說明體溫單上“大便”、“出入量”欄目的記錄要求。解析思路：體溫單上“大便”欄記錄每日大便次數(shù)，應具體記錄次數(shù)（如“3次”），異常情況（如“稀便”、“帶血”）需在欄內(nèi)注明或用紅筆記錄；“出入量”欄記錄24小時總量，需分別記錄尿量（ml）、輸液量（ml）、輸血量（ml）、嘔吐量（ml）、腹瀉量（ml）等，確保總量準確，特殊情況下需注明時間。四、案例分析題患者，男，68歲，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院。護士在小結本班次護理記錄時發(fā)現(xiàn)以下內(nèi)容：“患者呼吸困難較前好轉，遵醫(yī)囑給予吸入藥物治療后緩解”。請分析該記錄片段存在的問題，并提出修改建議。解析思路：該記錄片段主要問題在于缺乏客觀指標支撐