2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作案例分析試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、某參保人員因急性闌尾炎入院治療，診斷為“急性化膿性闌尾炎，急性盆腔炎”。住院期間，醫(yī)生開具了必要的檢查（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、B超、腹部CT）和手術(shù)費用。該人員第一診斷為“急性化膿性闌尾炎”，屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的住院手術(shù)。在結(jié)算時，系統(tǒng)提示“第二診斷‘急性盆腔炎’影響住院費用結(jié)算”。請結(jié)合醫(yī)保政策及DRG/DIP支付方式的相關(guān)規(guī)定，分析系統(tǒng)提示的可能原因，并說明在當(dāng)前醫(yī)保政策下，該患者的住院費用應(yīng)如何結(jié)算（簡述主要流程和原則）。二、某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在為參保居民進行年度健康體檢時，使用醫(yī)保電子憑證進行了身份識別和費用結(jié)算。結(jié)算完成后，系統(tǒng)顯示個人賬戶支付XX元，統(tǒng)籌基金支付XX元。次日，該中心財務(wù)發(fā)現(xiàn)，同一參保居民的電子憑證賬戶被錯誤扣除了兩次健康體檢費用。中心立即聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)處理。請分析可能的原因，并簡述醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)如何核實處理此問題，確保參保人權(quán)益不受侵害。三、某參保人員在A醫(yī)院完成了心臟支架植入術(shù)，出院時按規(guī)定進行了住院費用結(jié)算。術(shù)后一個月，該人員在B醫(yī)院因心絞痛再次就診，醫(yī)生判斷需要再次進行心臟支架植入。在B醫(yī)院辦理入院和結(jié)算時，系統(tǒng)提示“該患者近X年內(nèi)已有心臟支架植入記錄，根據(jù)本地醫(yī)保政策規(guī)定，本次心臟支架植入術(shù)不符合住院費用結(jié)算條件”。請分析系統(tǒng)提示可能依據(jù)的醫(yī)保政策邏輯，并說明如果醫(yī)保政策允許再次植入，B醫(yī)院應(yīng)如何操作以符合結(jié)算要求。四、醫(yī)保信息化平臺在進行跨省異地就醫(yī)費用結(jié)算時，需要核對參保人員的就醫(yī)備案信息。某參保人員在其參保地辦理了為期三個月的異地就醫(yī)備案手續(xù)，計劃到外省C醫(yī)院治療。在C醫(yī)院住院期間，該人員因病情需要，又自行變更了就醫(yī)地，前往鄰近省份D醫(yī)院繼續(xù)治療。D醫(yī)院在為其結(jié)算時，系統(tǒng)提示“異地就醫(yī)備案地與當(dāng)前就醫(yī)地不符，且未按規(guī)定變更備案”。請分析系統(tǒng)提示的原因，并簡述該參保人員應(yīng)如何操作才能完成合規(guī)的異地就醫(yī)費用結(jié)算。五、某定點零售藥店工作人員在為使用“兩病”（高血壓、糖尿?。┧幤返膮⒈Ｈ藛T結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)該人員持有的電子處方已過期。藥店工作人員試圖使用該過期電子處方為該人員再次購買同種藥品，但醫(yī)保信息化平臺系統(tǒng)拒絕了該操作。請分析系統(tǒng)拒絕操作的原因，并說明在當(dāng)前醫(yī)保政策下，該參保人員應(yīng)如何合法合規(guī)地獲取所需“兩病”藥品并完成結(jié)算。試卷答案一、分析可能原因：急性盆腔炎可能屬于并發(fā)癥或合并癥，根據(jù)DRG/DIP分組規(guī)則，某些并發(fā)癥或合并癥的存在會直接導(dǎo)致DRG權(quán)重變化或影響費用支付政策（如限制某些費用計入）。系統(tǒng)提示可能意味著該并發(fā)癥影響了該病例的DRG/DIP分組，或者屬于醫(yī)保政策規(guī)定的不予支付或限價支付的情況。結(jié)算流程與原則：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需根據(jù)本地DRG/DIP支付細則，確認(rèn)“急性盆腔炎”在該病例中的分類（是否影響分組，如何影響）。根據(jù)確認(rèn)后的DRG/DIP分組，確定該病例的支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)算時，按分組確定的支付標(biāo)準(zhǔn)與患者自付比例進行費用結(jié)算。個人賬戶支付部分直接從個人賬戶劃扣，統(tǒng)籌基金支付部分按比例從統(tǒng)籌基金支付。超出支付標(biāo)準(zhǔn)的費用，由患者個人承擔(dān)。二、可能原因：可能是由于健康體檢系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)接口數(shù)據(jù)傳輸錯誤，導(dǎo)致同一筆交易被重復(fù)傳輸處理；可能是結(jié)算操作員操作失誤，重復(fù)執(zhí)行了結(jié)算流程；可能是參保人員使用了兩個有效的電子憑證（如有綁定副卡或家人共享等特殊情況，雖不常見）進行了結(jié)算，系統(tǒng)未能正確識別為重復(fù)；也可能是技術(shù)故障或系統(tǒng)Bug導(dǎo)致。核實處理流程：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)首先通過系統(tǒng)查詢該參保人員的電子憑證消費記錄，確認(rèn)是否存在兩筆真實的健康體檢結(jié)算交易。核對交易時間、金額、醫(yī)院信息等。若確認(rèn)存在重復(fù)扣款，需進一步追溯原因（接口日志、操作記錄、系統(tǒng)狀態(tài)等）。確認(rèn)原因后，依據(jù)醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定，向該參保人員錯誤的賬戶返還重復(fù)扣除的費用。同時，通知相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)更正操作或加強內(nèi)部管理。三、政策邏輯分析：系統(tǒng)提示可能依據(jù)的是針對心臟支架植入術(shù)的醫(yī)保支付限制政策，例如：規(guī)定了同一自然年或特定時間段內(nèi)，對同一參保人員的心臟支架植入術(shù)只能報銷一次；或者根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和首次手術(shù)情況，判斷第二次手術(shù)不屬于基本醫(yī)保支付范圍。部分地區(qū)的政策可能對特定情況（如再次狹窄、不同位置植入等）有所放寬，但系統(tǒng)默認(rèn)按最嚴(yán)格規(guī)則提示。合規(guī)操作流程：如果醫(yī)保政策允許再次植入，B醫(yī)院不能直接按普通住院費用結(jié)算。首先，需確認(rèn)該參保人員是否符合再次植入的條件，并核實本地醫(yī)保政策是否允許。若允許，可能需要該參保人員重新提交相關(guān)醫(yī)療證明材料（如出院小結(jié)、復(fù)查影像資料等）供B醫(yī)院審核，并可能需要向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)厥鈱徟騻浒福ǜ鶕?jù)本地政策要求）。獲得批準(zhǔn)后，B醫(yī)院方可按規(guī)定的特殊病種或相關(guān)支付政策進行住院費用結(jié)算。四、提示原因分析：系統(tǒng)根據(jù)備案信息與當(dāng)前就醫(yī)地醫(yī)院進行匹配校驗。由于該人員已備案的就醫(yī)地是C醫(yī)院所在省份，而實際就醫(yī)地變?yōu)镈醫(yī)院所在省份，且未按規(guī)定完成備案變更手續(xù)，系統(tǒng)判定為不符合原備案條件，因此拒絕結(jié)算。合規(guī)操作流程：該參保人員需要盡快聯(lián)系其參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，申請變更異地就醫(yī)備案的就醫(yī)地，將備案地變更為D醫(yī)院所在省份。通常需要提供前往D醫(yī)院的醫(yī)療證明或相關(guān)說明。完成備案變更手續(xù)后，憑有效備案證明在D醫(yī)院就醫(yī)，系統(tǒng)方可進行正常的跨省異地就醫(yī)費用結(jié)算。五、系統(tǒng)拒絕原因分析：醫(yī)保信息化平臺對電子處方有有效期管理。電子處方一旦過期，其攜帶的診療信息和藥品信息失效，系統(tǒng)無法驗證其合法性和有效性，因此拒絕使用過期電子處方進行購藥結(jié)算。這是為了保障醫(yī)療安全和規(guī)范藥品流通。合規(guī)獲取與結(jié)算流程：該參保人員需要聯(lián)系最初開處方的定點醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)生重新評估病情，并開具一張在有效期內(nèi)的新電子