2025年度醫(yī)保政策試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的通知》，參保人員申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)“急診搶救”直接結(jié)算時(shí)，無需提供的材料是（）A.急診診斷證明B.參保地備案憑證C.患者身份證或醫(yī)保電子憑證D.醫(yī)院蓋章的急診病歷首頁復(fù)印件答案：B（解析：2025年政策明確，急診搶救人員直接結(jié)算實(shí)行“免備案”，無需提前提交參保地備案憑證，憑急診相關(guān)材料即可享受待遇。）2.2025年起，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為（）A.本人上年度月平均基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的2%D.與在職職工劃入比例一致答案：B（解析：2025年政策進(jìn)一步規(guī)范個(gè)人賬戶劃入，退休人員統(tǒng)一按統(tǒng)籌地區(qū)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%劃入，不再與個(gè)人養(yǎng)老金掛鉤。）3.某藥品通過2025年國(guó)家組織藥品集中帶量采購中選，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定原則是（）A.按中選價(jià)格的80%確定B.按中選價(jià)格確定，同通用名未中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價(jià)格C.按全國(guó)最低省級(jí)掛網(wǎng)價(jià)確定D.按原醫(yī)保目錄支付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定答案：B（解析：2025年集采政策明確，中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按中選價(jià)格執(zhí)行；同通用名未中選藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價(jià)格，引導(dǎo)患者使用中選藥品。）4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“清零行動(dòng)”重點(diǎn)打擊的行為不包括（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金B(yǎng).參保人將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用C.定點(diǎn)零售藥店串換藥品銷售非醫(yī)保用品D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理開展高值醫(yī)用耗材使用答案：D（解析：“清零行動(dòng)”重點(diǎn)打擊虛構(gòu)服務(wù)、串換藥品、冒用憑證等違規(guī)行為，合理使用耗材屬于正常醫(yī)療行為，不在打擊范圍。）5.2025年新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)整中，罕見病用藥的評(píng)審優(yōu)先級(jí)為（）A.與普通藥品同等評(píng)審B.優(yōu)先評(píng)審，且不設(shè)置通過率限制C.需滿足“年治療費(fèi)用低于30萬元”條件D.由省級(jí)醫(yī)保部門單獨(dú)評(píng)審答案：B（解析：2025年目錄調(diào)整強(qiáng)化對(duì)罕見病的保障，罕見病用藥實(shí)行優(yōu)先評(píng)審，不設(shè)通過率限制，確保符合條件的藥品應(yīng)入盡入。）6.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)，其資金籌集方式為（）A.完全由財(cái)政承擔(dān)B.職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)30%、個(gè)人繳費(fèi)20%、財(cái)政補(bǔ)貼50%C.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、單位和個(gè)人共同繳費(fèi)、財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)貼D.完全由參保人個(gè)人每年繳納固定金額答案：C（解析：2025年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)資金籌集堅(jiān)持多元共擔(dān)，主要來源包括職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、單位和個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼等，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。）7.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景擴(kuò)展至（）A.僅掛號(hào)、繳費(fèi)B.掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、查詢，新增醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移“跨省通辦”C.僅醫(yī)保參保登記D.僅異地就醫(yī)備案答案：B（解析：2025年醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)全流程應(yīng)用，覆蓋掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、查詢，并新增醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移“跨省通辦”等場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)“一碼通辦”。）8.2025年DRG（按病種分組付費(fèi)）支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合理超支產(chǎn)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為（）A.0%（超支部分由醫(yī)院承擔(dān)）B.50%C.70%-80%D.100%（全額由基金支付）答案：C（解析：2025年DRG支付政策明確，對(duì)于合理超支部分（如危重病例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等），統(tǒng)籌基金按70%-80%比例分擔(dān)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療。）9.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（）A.每人每年380元B.每人每年400元C.每人每年350元D.每人每年420元答案：A（解析：2025年國(guó)家醫(yī)保局明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于每人每年640元。）10.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買“雙通道”管理藥品時(shí)，醫(yī)保支付政策為（）A.不納入醫(yī)保支付范圍B.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)同品種藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和比例報(bào)銷C.僅支付甲類藥品費(fèi)用D.支付比例比醫(yī)療機(jī)構(gòu)低10%答案：B（解析：2025年“雙通道”政策要求，藥店與醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)和比例，確?；颊咴谒幍曩徦幭硎芡柔t(yī)保待遇。）11.2025年醫(yī)保基金預(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在（）A.3-5個(gè)月B.6-9個(gè)月C.9-12個(gè)月D.12個(gè)月以上答案：C（解析：2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理規(guī)定，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存應(yīng)保持在9-12個(gè)月支付水平，低于6個(gè)月需啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。）12.參保人因外傷住院申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，需提供的關(guān)鍵材料是（）A.受傷現(xiàn)場(chǎng)照片B.公安部門出具的無第三方責(zé)任證明C.醫(yī)院開具的《外傷就醫(yī)登記表》D.單位或社區(qū)出具的收入證明答案：C（解析：2025年外傷報(bào)銷政策簡(jiǎn)化流程，參保人需填寫醫(yī)院出具的《外傷就醫(yī)登記表》，說明受傷原因，醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)核查是否存在第三方責(zé)任，無需額外提供證明。）13.2025年起，醫(yī)保藥品目錄中“談判藥品”的支付標(biāo)準(zhǔn)有效期為（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B（解析：2025年目錄調(diào)整明確，談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)有效期為2年，到期后重新談判或競(jìng)價(jià)，確保價(jià)格合理。）14.某退休職工2025年在參保地二級(jí)醫(yī)院住院，起付線為500元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用8萬元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%，其需個(gè)人自付的費(fèi)用為（）A.80000×(1-85%)+500=12500元B.(80000-500)×(1-85%)+500=12425元C.80000×(1-85%)=12000元D.(80000-500)×85%=67025元答案：B（解析：住院費(fèi)用計(jì)算公式為：個(gè)人自付=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×（1-支付比例）+起付線。代入數(shù)據(jù)得：(80000-500)×15%+500=12425元。）15.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)新增的核心功能是（）A.僅人工審核B.藥品用量異常預(yù)警、診療項(xiàng)目合理性分析C.僅費(fèi)用總額控制D.僅參保人身份核驗(yàn)答案：B（解析：2025年智能監(jiān)控系統(tǒng)升級(jí)，新增藥品用量異常預(yù)警（如超劑量使用）、診療項(xiàng)目合理性分析（如重復(fù)檢查）等功能，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管。）16.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金的處理方式為（）A.留存原參保地，不可轉(zhuǎn)移B.一次性提取現(xiàn)金C.隨關(guān)系轉(zhuǎn)移全額劃轉(zhuǎn)至新參保地個(gè)人賬戶D.轉(zhuǎn)移50%，剩余留存原參保地答案：C（解析：2025年醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移政策明確，個(gè)人賬戶資金隨關(guān)系轉(zhuǎn)移全額劃轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)“賬隨人走、錢隨賬走”。）17.2025年基層醫(yī)保服務(wù)能力提升工程中，要求每個(gè)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）至少設(shè)立（）個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保服務(wù)窗口A.1B.2C.3D.4答案：A（解析：2025年基層服務(wù)能力建設(shè)要求，每個(gè)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）至少設(shè)立1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保服務(wù)窗口，覆蓋參保登記、異地備案等15項(xiàng)高頻服務(wù)事項(xiàng)。）18.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因重復(fù)收費(fèi)被醫(yī)保部門查處，除追回違規(guī)基金外，還可能面臨的處罰是（）A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.獎(jiǎng)勵(lì)5萬元（因主動(dòng)上報(bào)）C.降低等級(jí)評(píng)定1個(gè)檔次D.通報(bào)表揚(yáng)答案：A（解析：2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施細(xì)則規(guī)定，重復(fù)收費(fèi)屬于一般違規(guī)行為，可處暫停醫(yī)保結(jié)算3-6個(gè)月、處違規(guī)金額1-2倍罰款等處罰。）19.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿?。ā皟刹　保╅T診用藥保障中，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用支付比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B（解析：2025年“兩病”保障升級(jí)，支付比例從50%提高至不低于60%，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。）20.參保人通過醫(yī)保電子憑證完成異地就醫(yī)備案后，備案有效期為（）A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.長(zhǎng)期有效（1年以上）答案：D（解析：2025年異地就醫(yī)備案政策優(yōu)化，普通備案（非急診、非轉(zhuǎn)診）有效期延長(zhǎng)至長(zhǎng)期有效，一次備案可多次就診，無需重復(fù)申請(qǐng)。）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.2025年醫(yī)保政策中，屬于“不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍”的情形有（）A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.參保人因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.交通事故中由第三方責(zé)任方承擔(dān)的D.在境外就醫(yī)的答案：ACD（解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及2025年政策，自殺屬于可納入范圍（無第三方責(zé)任），其余選項(xiàng)均為基金不支付情形。）2.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制中，個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用包括（）A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人子女的牙科矯正費(fèi)用（非治療性）答案：ABC（解析：個(gè)人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（包括體檢）、參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)，但非治療性牙科矯正（如美容）不可支付。）3.2025年國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購的重點(diǎn)品種包括（）A.人工晶體B.冠脈支架（已集采）C.骨科脊柱類耗材D.胰島素（藥品）答案：AC（解析：2025年高值耗材集采擴(kuò)圍，重點(diǎn)覆蓋人工晶體、骨科脊柱類等未集采品種；冠脈支架已完成集采，胰島素屬于藥品集采范圍。）4.參保人員申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，可通過以下哪些渠道備案（）A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.支付寶“市民中心”醫(yī)保備案模塊D.就診醫(yī)院醫(yī)保窗口答案：ABCD（解析：2025年備案渠道多元化，支持線上（APP、支付寶等）、線下（經(jīng)辦窗口、醫(yī)院窗口）多途徑辦理。）5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開”檢查的內(nèi)容包括（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在掛床住院B.定點(diǎn)零售藥店是否存在串換藥品C.參保人是否存在冒用他人醫(yī)保憑證D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否存在違規(guī)支付答案：ABCD（解析：“雙隨機(jī)、一公開”檢查覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等所有基金使用主體，嚴(yán)查各類違規(guī)行為。）6.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估的依據(jù)包括（）A.日常生活活動(dòng)能力（ADL）B.認(rèn)知能力C.參保人年齡D.醫(yī)療護(hù)理需求答案：ABD（解析：失能評(píng)估主要依據(jù)ADL（如吃飯、穿衣）、認(rèn)知能力（如記憶、溝通）和醫(yī)療護(hù)理需求，年齡不作為直接評(píng)估依據(jù)。）7.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“納入常規(guī)準(zhǔn)入”的藥品需滿足的條件包括（）A.國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的新藥B.符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理C.未被列入負(fù)面清單（如含瀕危野生動(dòng)植物成分）D.年銷售額超過10億元答案：ABC（解析：常規(guī)準(zhǔn)入不設(shè)銷售額門檻，重點(diǎn)考察臨床價(jià)值、安全性、經(jīng)濟(jì)性，排除負(fù)面清單藥品。）8.2025年DRG/DIP支付方式改革的目標(biāo)包括（）A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平C.促進(jìn)分級(jí)診療D.降低參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)答案：ABCD（解析：DRG/DIP改革通過支付方式引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范診療，控制費(fèi)用，提升管理，促進(jìn)分級(jí)診療，最終減輕患者負(fù)擔(dān)。）9.2025年基層醫(yī)保服務(wù)“15分鐘服務(wù)圈”建設(shè)要求包括（）A.每個(gè)社區(qū)（村）至少有1個(gè)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)B.高頻服務(wù)事項(xiàng)“就近辦、一次辦”C.配備專職醫(yī)保服務(wù)人員D.提供24小時(shí)自助服務(wù)終端答案：ABCD（解析：“15分鐘服務(wù)圈”要求覆蓋社區(qū)（村），實(shí)現(xiàn)就近辦理、一次辦結(jié)，配備專職人員和自助終端，方便群眾。）10.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用推廣的意義包括（）A.減少實(shí)體卡攜帶不便B.實(shí)現(xiàn)“一碼通”全流程就醫(yī)C.提升醫(yī)保服務(wù)效率D.杜絕醫(yī)?；鹌墼p騙保答案：ABC（解析：電子憑證便利化服務(wù)，但無法“杜絕”欺詐騙保，需結(jié)合監(jiān)管措施共同作用。）三、判斷題（共10題，每題2分，共20分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.2025年起，職工醫(yī)保參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)時(shí)，醫(yī)保繳費(fèi)年限不可累計(jì)計(jì)算。（）答案：×（解析：繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算，達(dá)到退休地規(guī)定年限后可享受退休醫(yī)保待遇。）2.定點(diǎn)零售藥店為參保人提供“送藥上門”服務(wù)時(shí)，可將醫(yī)保藥品配送至非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。（）答案：×（解析：“送藥上門”需確保藥品配送至參保人本人，不得轉(zhuǎn)售或配送至非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，避免基金流失。）3.2025年醫(yī)保目錄中的“中藥飲片”全部納入醫(yī)保支付范圍。（）答案：×（解析：部分中藥飲片（如穿山甲、玳瑁等瀕危物種）被列入負(fù)面清單，不納入支付范圍。）4.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，可先救治后備案，享受與參保地同等報(bào)銷待遇。（）答案：√（解析：2025年急診搶救實(shí)行“免備案”，直接結(jié)算時(shí)享受參保地同比例待遇。）5.2025年高值醫(yī)用耗材集采中選產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需求自主選擇是否采購。（）答案：×（解析：集采中選產(chǎn)品為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購品種，需按約定采購量完成采購，不得違規(guī)采購非中選產(chǎn)品。）6.參保人個(gè)人賬戶資金可用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。（）答案：√（解析：2025年政策允許個(gè)人賬戶結(jié)余資金用于購買經(jīng)備案的商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高保障水平。）7.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則。（）答案：√（解析：基金預(yù)算管理核心原則即為“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，確?？沙掷m(xù)性。）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將普通門診患者轉(zhuǎn)為住院治療。（）答案：×（解析：“掛床住院”屬于違規(guī)行為，醫(yī)保部門將嚴(yán)查此類套取基金的行為。）9.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費(fèi)期參保的，可隨時(shí)補(bǔ)繳并立即享受待遇。（）答案：×（解析：未在集中繳費(fèi)期參保的，需補(bǔ)繳且有3個(gè)月等待期（特殊群體除外），等待期內(nèi)不享受待遇。）10.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)生開具“超量處方”（如一次開具3個(gè)月降壓藥），系統(tǒng)將自動(dòng)預(yù)警并暫停該醫(yī)生醫(yī)保結(jié)算權(quán)限。（）答案：√（解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)超量處方、重復(fù)開藥等行為自動(dòng)預(yù)警，經(jīng)人工審核確認(rèn)后，可暫停醫(yī)生或機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算權(quán)限。）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：退休職工異地就醫(yī)報(bào)銷問題張阿姨（68歲，戶籍地為A省甲市，職工醫(yī)保參保地為A省甲市）2025年3月隨子女居住在B省乙市，4月因突發(fā)心梗在乙市三級(jí)醫(yī)院急診住院，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12萬元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用10萬元（起付線：甲市三級(jí)醫(yī)院1200元，乙市三級(jí)醫(yī)院1500元；支付比例：甲市退休職工住院支付比例為90%）。問題：1.張阿姨是否需要辦理異地就醫(yī)備案？說明理由。2.計(jì)算張阿姨本次住院的醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額（需列出計(jì)算過程）。答案：1.無需辦理備案。根據(jù)2025年政策，急診搶救人員異地就醫(yī)實(shí)行“免備案”，直接結(jié)算時(shí)享受參保地同等待遇。張阿姨因心梗急診住院，符合“急診搶救”情形，無需提前備案。2.報(bào)銷金額計(jì)算：（1）政策范圍內(nèi)費(fèi)用：10萬元；（2）起付線：按參保地（甲市）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即1200元；（3）支付比例：按參保地退休職工90%執(zhí)行；（4）報(bào)銷金額=（100000-1200）×90%=89800×90%=80820元；（5）個(gè)人自付=100000-80820+（120000-100000）=19180+20000=39180元（注：12萬元總費(fèi)用中2萬元為政策范圍外費(fèi)用，需全部自付）。案例2：定點(diǎn)藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?025年5月，A省醫(yī)保局通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，某定點(diǎn)零售藥店（X