腦性癱瘓合并癲癇護(hù)理查房記錄一、疾病介紹腦性癱瘓是指嬰兒出生前到出生后一個(gè)月內(nèi)腦發(fā)育早期，由于多種原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，可伴有智力低下、癲癇、感知覺障礙、語言障礙及精神行為異常等，是引起兒童肢體殘疾的主要疾病之一。癲癇是一組由不同病因引起的腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性腦部疾病，具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。腦性癱瘓患者由于腦部存在器質(zhì)性病變，較易合并癲癇，兩者相互影響，會(huì)加重患者的病情，增加護(hù)理難度。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，5歲，因“發(fā)現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙5年，癲癇發(fā)作2年，再發(fā)1天”入院?；純合礕1P1，孕36周早產(chǎn)，出生體重2.2kg，出生時(shí)因“新生兒窒息”在新生兒科住院治療10天。5年前家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒肢體活動(dòng)較同齡兒差，抬頭、坐立、行走均明顯延遲，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦性癱瘓”，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。2年前患兒無明顯誘因出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉、四肢強(qiáng)直抽搐，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解，此后發(fā)作頻繁，每月發(fā)作3-4次，曾口服“丙戊酸鈉口服液”治療，家長(zhǎng)訴患兒服藥不規(guī)律。1天前患兒再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)同前，持續(xù)約3分鐘，為求進(jìn)一步診治來我院。入院時(shí)，患兒生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況患兒神志清楚，精神稍差，營養(yǎng)中等，身高105cm，體重18kg。查體合作度差，不能自主站立、行走，需家人攙扶。（二）神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：患兒四肢肌張力增高，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，踝關(guān)節(jié)跖屈，扶站時(shí)足尖著地，不能自主邁步。肌力檢查：雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)。感覺功能：痛覺、觸覺基本正常，位置覺稍差。反射：雙側(cè)膝跳反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性。癲癇發(fā)作情況：入院前1天發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直抽搐，無口吐白沫、大小便失禁。入院后未再發(fā)作。（三）輔助檢查腦電圖檢查：可見彌漫性慢波，右側(cè)額顳區(qū)可見棘波、尖波發(fā)放。頭顱MRI檢查：顯示腦白質(zhì)發(fā)育不良，右側(cè)額顳葉腦溝增寬、加深。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查均在正常范圍內(nèi)。智力評(píng)估：采用丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)，患兒智力發(fā)育落后于同齡兒，相當(dāng)于3歲兒童水平。四、護(hù)理問題有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、肢體抽搐有關(guān)。肢體活動(dòng)障礙：與腦性癱瘓導(dǎo)致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)：與吞咽功能障礙、進(jìn)食困難有關(guān)（患兒存在輕微吞咽困難）。用藥依從性差：與患兒年齡小、家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知不足有關(guān)。家長(zhǎng)焦慮：與患兒病情復(fù)雜、預(yù)后不佳有關(guān)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與患兒長(zhǎng)期臥床或體位固定有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）防止受傷保持病室環(huán)境安全，移除患兒床旁的障礙物，如熱水瓶、銳利物品等。癲癇發(fā)作時(shí)，立即將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物，防止窒息和誤吸。用壓舌板包裹紗布放在患兒上下臼齒之間，防止舌咬傷。發(fā)作時(shí)不要強(qiáng)行按壓患兒肢體，以免引起骨折或脫臼。密切觀察發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、頻率、表現(xiàn)等，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。（二）促進(jìn)肢體功能恢復(fù)協(xié)助患兒進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每天2-3次，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的抱姿、坐姿和臥姿，保持患兒肢體的功能位。根據(jù)患兒的情況，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，逐漸提高患兒的肢體活動(dòng)能力。（三）營養(yǎng)支持評(píng)估患兒的吞咽功能，給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物，如粥、爛面條、蛋羹等。對(duì)于吞咽困難明顯的患兒，可給予鼻飼喂養(yǎng)。進(jìn)食時(shí)讓患兒取半坐位，緩慢進(jìn)食，避免進(jìn)食過快引起嗆咳和誤吸。定期監(jiān)測(cè)患兒的體重、身高，評(píng)估營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（四）提高用藥依從性向家長(zhǎng)詳細(xì)講解癲癇藥物的作用、用法、劑量和不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性。制作服藥時(shí)間表，提醒家長(zhǎng)按時(shí)給患兒服藥，并記錄服藥情況。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等，觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整用藥。（五）心理護(hù)理與家長(zhǎng)建立良好的溝通關(guān)系，傾聽他們的心聲，了解其焦慮的原因。向家長(zhǎng)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，讓他們感受到自己在患兒治療中的重要性。（六）皮膚護(hù)理定期協(xié)助患兒翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)期壓迫同一部位。保持患兒皮膚清潔干燥，及時(shí)更換尿布和床單，避免尿液和糞便刺激皮膚。觀察皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某為腦性癱瘓合并癲癇患者，存在肢體活動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作、用藥依從性差等問題。通過本次護(hù)理查房，明確了護(hù)理重點(diǎn)，制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，旨在防止患兒受傷、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、提高用藥依從性、改善營養(yǎng)狀況、緩解家長(zhǎng)焦慮情緒及預(yù)防皮膚完整性受損。在護(hù)理過程中，需密切觀察患兒病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（二）醫(yī)囑繼續(xù)口服丙戊酸鈉口服液，劑量為20mg/（kg?d），分2次服用，家長(zhǎng)需嚴(yán)格按照醫(yī)囑給患兒服藥，不得擅自增減劑量或停藥。定期復(fù)查腦電圖、肝腎功能、血常規(guī)等，首次復(fù)查時(shí)間為出院后1個(gè)月，之后根據(jù)病情每3-6個(gè)月復(fù)查一次。堅(jiān)持進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，每天訓(xùn)練時(shí)間不少于1小時(shí)，可在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行。注意飲食營養(yǎng)均衡，給予高蛋白、高維生素、易消化的食