ICS11.020

CCSC50

3305

浙江省湖州市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3305/T167.3—2024

慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范

第3部分：2型糖尿病

2024-12-27發(fā)布2024-12-27實施

湖州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3305/T167.3—2024

目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4基本要求...........................................................................1

5智慧管理...........................................................................1

5.1管理對象.......................................................................1

5.2服務(wù)內(nèi)容.......................................................................1

5.3管理要求.......................................................................2

6評價改進(jìn)...........................................................................3

附錄A（資料性）智慧健康(2型糖尿病)信息系統(tǒng)架構(gòu).....................................4

附錄B（資料性）智慧健康(2型糖尿病)管理流程.........................................5

附錄C（資料性）智慧健康(2型糖尿病)管理評價要素.....................................6

參考文獻(xiàn)..............................................................................7

I

DB3305/T167.3—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

DB3305/T167《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》分為如下部分：

——第1部分:總則；

——第2部分：高血壓；

——第3部分：2型糖尿?。?/p>

——第4部分：慢性阻塞性肺疾?。?/p>

——第5部分：血脂異常；

……

本文件是DB3305/T167《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》的第3部分。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。

本文件由湖州市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。

本文件起草單位：湖州市南潯區(qū)衛(wèi)生健康局、湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院、湖州和德企業(yè)管理咨詢

有限公司。

本文件主要起草人：陳海燕、湯立宇、沈海濱、沈慶華、芮齊青。

II

DB3305/T167.3—2024

慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范

第3部分：2型糖尿病

1范圍

本文件規(guī)定了2型糖尿病社區(qū)智慧健康管理的基本要求、智慧管理、評價改進(jìn)。

本文件適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的2型糖尿病社區(qū)智慧健康管理服務(wù)管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

DB3305/T167.1慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第1部分：總則

3術(shù)語和定義

DB3305/T167.1界定的術(shù)語和定義適用于本文件。

4基本要求

4.1社區(qū)至少配備一個健康管理團(tuán)隊。

4.2社區(qū)糖尿病智慧健康管理應(yīng)配備以下的信息系統(tǒng)、設(shè)備。包括：

a)區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺；

b)居民健康檔案管理系統(tǒng)；

c)健康管理信息系統(tǒng)；

d)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）；

e)醫(yī)院檢驗管理系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）；

f)醫(yī)院影像系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)）；

g)健康體檢系統(tǒng)；

h)智能監(jiān)測設(shè)備。

4.3社區(qū)智慧健康管理是針對慢性病患者依托智能監(jiān)測開展的社區(qū)健康管理服務(wù)，包括個體健信息采

集、傳輸、評估分析，形成健康干預(yù)計劃，提供跟蹤服務(wù)。系統(tǒng)架構(gòu)圖參見附錄A。

5智慧管理

5.1管理對象

年度評估為2型糖尿病患者以及糖尿病高危人群。

5.2服務(wù)內(nèi)容

1

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5.2.1健康監(jiān)測

糖尿病患者個人健康信息采集，個人健康信息包括：

a)問卷調(diào)查信息；

b)基本信息；

c)體格檢查信息；

d)實驗室檢查信息；

e)其他輔助檢查信息；

f)監(jiān)測設(shè)備健康信息。

5.2.2健康評估

健康管理系統(tǒng)對收集到的個人信息進(jìn)行分析評估，給出2型糖尿病高危人群判定和糖尿病患者常規(guī)

管理、強(qiáng)化管理評級，符合《浙江省高血壓、2型糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范（2016年版）》的

要求。

5.2.3健康干預(yù)

5.2.3.1在健康評估基礎(chǔ)上，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化健康干預(yù)計劃，并按計劃實施干預(yù)。

5.2.3.2通過監(jiān)測設(shè)備，實時對糖尿病患者血糖、血壓、血脂等數(shù)據(jù)監(jiān)測，如出現(xiàn)突發(fā)異常情況采取

緊急醫(yī)學(xué)措施。

5.2.3.3根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，督促其改變不良生活方式和習(xí)慣，及時調(diào)整干預(yù)計劃。

5.2.3.4健康干預(yù)目標(biāo)，根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南（2022版）》要求，2型糖尿病的綜合

治療包括降血糖、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、控制體重和改善生活方式等。綜合控制目標(biāo)見表1。

表1中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

指標(biāo)目標(biāo)值

毛細(xì)血管血糖（mmol/L）

空腹4.4-7.0

非空腹＜10.0

糖化血紅蛋白Alc（%）＜7.0

血壓（mmHg）＜130/80

總膽固醇（mmol/L）＜4.5

高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）

男性＞1.0

女性＞1.3

甘油三酯（mmol/L）＜1.7

低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）

未合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。?.6

合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。?.8

體重指數(shù)（kg/㎡）＜24.0

注：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高的平方（㎡）；1mmHg=0.133kPa

5.3管理要求

2

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5.3.1健康信息智能采集要求

5.3.1.1用數(shù)字化手段采集2型糖尿?。ǜ呶Ｈ巳海┙】倒芾韺ο蟮慕】刁w檢數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)、電子

病歷、健康檔案數(shù)據(jù)，完善健康信息。

5.3.1.2應(yīng)通過智能監(jiān)測設(shè)備采集2型糖尿病（高危人群）的血糖、血壓、血脂等數(shù)據(jù)，上傳信息管

理系統(tǒng)，完善健康信息。

5.3.2健康信息分析評估

5.3.2.1利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對采集的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出內(nèi)在規(guī)律，獲取健康狀態(tài)評價和健

康風(fēng)險預(yù)測兩個結(jié)果。

5.3.2.2對糖尿病患者（高危人群）數(shù)據(jù)縱向比較和橫向比較，運(yùn)用科學(xué)的分析算法，對并發(fā)癥的發(fā)

生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測和預(yù)警，篩選出危險因素并預(yù)測其危險程度、發(fā)展趨勢等，并自動生成直觀的圖文報告。

5.3.2.3應(yīng)為健康管理對象提供健康評價結(jié)果查詢服務(wù)，實時掌握健康狀況。

5.3.3制定干預(yù)計劃

5.3.3.1健康管理團(tuán)隊根據(jù)健康評估結(jié)果，制定個性化健康干預(yù)計劃。健康干預(yù)計劃包括：

a)健康教育；

b)運(yùn)動管理；

c)體重監(jiān)測；

d)營養(yǎng)治療；

e)心理干預(yù)；

f)藥物治療。

5.3.3.2應(yīng)實現(xiàn)在線干預(yù)，指導(dǎo)健康管理對象按期完成干預(yù)計劃。

5.3.4動態(tài)跟蹤與反饋

5.3.4.1應(yīng)動態(tài)跟蹤干預(yù)計劃執(zhí)行情況，如超期未執(zhí)行，及時提醒管理對象；發(fā)現(xiàn)健康管理對象血糖

值異常變化，應(yīng)立即提醒患者注意病情并指導(dǎo)配合使用藥物控制，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診。

5.3.4.2應(yīng)根據(jù)糖尿病患者跟蹤反饋的信息定期進(jìn)行評價，評價出現(xiàn)的問題和需要加強(qiáng)改進(jìn)的內(nèi)容，

完善健康管理方案，開始下一輪的健康管理循環(huán)。管理流程圖參見附錄B。

6評價改進(jìn)

6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對健康管理中心和健康管理門診應(yīng)每半年開展一次評價，行業(yè)主管部門應(yīng)組織開展年度

評價，評價要素參見附錄C。

6.2評價過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)采取措施，持續(xù)改進(jìn)。

3

DB3305/T167.3—2024

A

A

附錄A

（資料性）

智慧健康(2型糖尿病)信息系統(tǒng)架構(gòu)

智慧健康（2型糖尿?。┬畔⑾到y(tǒng)架構(gòu)見圖A.1。

圖A.1智慧健康（2型糖尿病）信息系統(tǒng)架構(gòu)

4

DB3305/T167.3—2024

B

B

附錄B

（資料性）

智慧健康(2型糖尿病)管理流程

智慧健康(2型糖尿病)管理流程見圖2。

圖B.1智慧健康(2型糖尿病)管理流程

5

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C

C

附錄C

（資料性）

智慧健康(2型糖尿病)管理評價要素

智慧健康(2型糖尿病)管理評價要素見表C.1。

表C.1智慧健康(2型糖尿病)管理評價要素

評價內(nèi)容評價指標(biāo)

健康管理對象BMI值達(dá)標(biāo)率

健康管理對象健康行為形成率

健康管理對象血糖控制率

管理效果

健康管理對象因血糖控制不良住院率

健康管理對象視網(wǎng)膜病變發(fā)生率

健康管理對象糖尿病腎病發(fā)生率

轉(zhuǎn)化率糖尿病患者評估等級轉(zhuǎn)化率

依從性健康管理對象依從率

健康管理對象基層就診率

就診轉(zhuǎn)診服務(wù)健康管理對象預(yù)約就診率